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闭塞性细支气管炎(BO)异基因造血干细胞移植(HSCT)是公认的慢性移植物的肺部表现与-host病(GVHD)[1,2]。肺活检在这些患者很少进行,BO综合征的诊断(BOS)通常依赖于肺功能测试(PFT)和计算机断层摄影(CT)肺扫描[1,2]。关于BOS,目前由提高全身免疫抑制剂治疗的患者的基线剂量的治疗很少存在回顾性资料;然而,这种治疗策略已被证明具有疗效差[2,3]。的新的药物,用于治疗慢性GVHD,包括抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗,必须为BOS具体评价疗效。在这里,我们报告三种情况,即患者异体造血干细胞移植后接受利妥昔单抗用于BO。
患者1是谁清髓性预处理方案,其中包括12戈瑞分馏全身照射(FTBI)和环磷酰胺后接受了骨髓从同级人白细胞抗原(HLA)项匹配的供体为急性骨髓性白血病有15年生的男性。移植后5个月,他被确诊为慢性肝脏GVHD导致强的松开始在1毫克的剂量·公斤-1·天-1以及他克莫司。移植后8个月,他的肝脏GVHD得到控制未来,他提出与呼吸困难,干咳和胸部疼痛。这时,他以20毫克·天的剂量接受他克莫司和强的松-1。PFT显示(基于在1秒用力呼气量上的严重的阻塞性图案FEV1)为1.13 L(33%预测),强迫肺活量(FVC)为2.79 L (65% pred)和FEV1/FVC比率为41%。CT显示肺部有气肿。排除了肺部感染,并作出了异基因HSCT后BOS的诊断。患者目前无其他慢性移植物抗宿主病症状。强的松用量增加到2mg·kg-1·天-1,继续他克莫司治疗,并在治疗方案中加入霉酚酸酯、吸入类固醇、支气管扩张剂和小剂量大环内酯。尽管采用了这种治疗,尽管纵隔气肿消失了,但在接下来的几个月里,PFT显示持续恶化。移植4年后,患者仍接受20mg·day治疗-1强的松,吸入类固醇,支气管扩张剂和低剂量大环内酯类,并制定了左侧自发性气胸是必要胸膜切除术。被同时执行的外科肺活检。组织学检查证实BO的诊断:几个细支气管收窄或完全被纤维化冲掉,而另一些有含有淋巴细胞,主要是B细胞壁(图。1)。响应于这些发现,患者接受利妥昔单抗的两次输注(1000毫克的每个)第1天和第15此时,PFT揭示的FEV1的0.72 L(20%预计)和2.48升的FVC(53%预解码值)。利妥昔单抗的管理4个月后,患者的呼吸困难并没有改善,他的PFT结果不变(图。2)。6个月后,高碳酸血症已经开发并发现双侧气胸。病人目前正在等待肺移植。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/38/2/470/F1.medium.gif)
密集纤维化(苏木精和伊红染色(HES))使细支气管的管腔完全消失。b)支气管壁可见结节性淋巴浸润。浸润淋巴细胞以b细胞为主(免疫组化抗cd20抗体)。标尺= 200磅米。
![图2-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/38/2/470/F2.medium.gif)
患者的肺功能测试的演变。FEV1:用力呼气容积1秒;%预计:%预测;HSCT:造血干细胞移植;BO:闭塞性细支气管炎;R:利妥昔单抗。
患者2是一名28岁的女性,在接受了包括FTBI和环磷酰胺在内的骨髓清除条件治疗方案后,接受了来自与hla匹配的不相关供体的外周血干细胞(PBSCs)移植治疗急性淋巴样白血病。移植后的早期病程是复杂的激素难治性皮肤GVHD,这是由抗白介素-2受体单克隆抗体,高剂量甲基泼尼松龙和他克莫司控制。移植5个月后和类固醇治疗结束1个月后,患者仍在接受他克莫司治疗,并经历了发热性肺炎,经经验性广谱抗生素治疗后治愈。1个月后,患者出现干咳、呼吸困难和喘息。PFT表现为重度梗阻模式:FVC 1.34 L (37% pred), FEV10.84 L(27%预解码值),FEV1/ FVC 63%和残留体积(RV)2.84 L(203%预解码值)。肺CT扫描证实空气滞留的存在和肺部感染被排除。BOS的诊断为,如观察到GVHD没有其他迹象。然后患者接受甲泼尼龙的三个脉冲(500毫克每),接着加入1毫克·千克-1·天-1强的松,霉酚酸,他克莫司,吸入性类固醇,支气管扩张剂和低剂量大环内酯类。尽管这样的治疗,她的两个临床状况和她的PFT保持不变3个月后:FEV10.66 L(22%预解码值)和FVC 1.63 L(46%预解码值)。这时,她被赋予利妥昔单抗的两次输注(1000毫克每)第1天和第15她的肺部疾病并没有在改善接下来的几个月。该呼吸困难变得越来越无效,而她的PFT结果逐步恶化(图。2)。高碳酸血症最终发展。患者最后死于呼吸功能不全10个月接受利妥昔单抗后。
患者3是一位32岁的男性,在接受了包括全身照射和氟达拉滨在内的降低强度的条件治疗方案后,接受了来自与hla匹配的非相关的霍奇金淋巴瘤供体的PBSCs。急性皮肤和眼部移植物抗宿主病(GVHD)移植后不久病程复杂,经大剂量类固醇治疗后病情好转。移植后3个月,他出现发热性肺炎,经经验性广谱抗生素治疗后痊愈。3个月后,皮肤GVHD控制在25 mg·day-1泼尼松和50毫克·天-1环孢素,他抱怨呼吸困难和咳嗽的。PFT揭示了与肺过度充气一个新的阻塞性图案:FVC 4.98 L(89%预解码值),FEV12.02 L(43%预解码值),FEV1/FVC 40%, RV 3.32 L (175% pred)。肺CT扫描显示肺衰减呈马赛克状。排除肺部感染,维持BOS诊断。强的松增加到1 mg·kg-1·天-1;此外,吸入类固醇,支气管扩张剂和低剂量大环内酯类被添加到病人的环孢素治疗方案。不幸的是,患者的临床病程逐渐加重。4个月后,当他接受25毫克·天-1强的松和环孢菌素,他在休息了呼吸困难,他的PFT透露的2.34升的FVC(42%预解码)和FEV1的1.04 L(22%预解码值)。这时,患者皮肤和眼GVHD的复发。患者被给予甲泼尼龙的三个脉冲(500毫克每)并通过观察PFT 2个月后没有效力(图。2). 然后,在第1天和第15天,他接受了两次美罗华注射液(各1000毫克)。2个月后死于呼吸窘迫。
由于b淋巴细胞参与了移植物抗宿主病的病理生理学研究,很少有研究评估利妥昔单抗治疗类固醇难治移植物抗宿主病的疗效[4-6]。最近对这些研究的综述指出,对利妥昔单抗的反应可能取决于受影响的器官,肺似乎是对治疗反应较弱的器官之一[五]。然而,这些研究并没有集中在肺的评价,并没有对这些患者或其他人包括在最近的前瞻性研究指定肺部受累的类型[五,6]。事实上,在一些研究中,人们可以假设,肺部受累可能已经与皮肤GVHD sclerodermoid限制性缺陷[4],机化性肺炎或BO,因为每一个归因于GVHD的图案的表现出不同的特性和预后[1,2,7]。同样,上述研究中用于评估肺对治疗反应的标准也没有明确定义[五,6]。
然而,在慢性GVHD使用的时间表(即。375毫克·米-2)可能不是最佳的肺累及。因为有报道称利妥昔单抗在第1天和第15天给予1000毫克可改善结缔组织疾病患者的肺部表现[8-10],我们决定采用类似的时间表,我们的病人。
在此,我们提出一个情况,即BO被组织学证实和谁表现出良好定义的BOS 2例患者。我们关于利妥昔单抗治疗后的随访结果PFT也存在精确的数据。对于第一次,我们已经证明,BO的细支气管周的炎性浸润可以由几个B-淋巴细胞。尽管这个功能,没有一个患者对利妥昔单抗治疗。然而,我们的研究的一个限制是,所有这三个病人接受利妥昔单抗治疗响应严重的阻塞性通气障碍,因此,我们的研究结果不排除利妥昔单抗相比较不严重BO的潜在功效。还需要进一步研究,以确定是否利妥昔单抗在慢性肺部GVHD一个有价值的治疗选择。
脚注
权益声明书
没有声明。
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