文摘
一个新的腺癌分类是由一个联合工作组最近推出了国际研究协会的肺癌(IASLC),美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(人)。188bet官网地址侵袭前病变之间的区别是,微创和浸润性癌。混淆的术语“支气管肺泡癌”不使用任何新的子类包括腺癌原位和微创腺癌。
由于兴趣重燃筛查出结节和早期肺癌的< 2厘米,这个分类对胸的外科医生也有深远影响。
在这篇文章中,外科主题讨论:微创方法的作用,尤其是电视胸外科,有限的早期肺癌切除,淋巴结解剖的程度,术中冰冻切片分析的准确性,管理多个肺结节和手术患者的预后因素。特定的关键问题提出了基于当前证据和外科领域的不确定性定义为进一步的研究提供基础。
胸的外科医生将在应用程序中扮演了重要的角色,全球引进这种新的腺癌分类。剩下的争论关于早期病变的准确诊断和管理必须通过多学科与国际合作来解决。
最近,一个新的腺癌分类介绍了联合工作组的国际研究协会的肺癌(IASLC),美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(人)(188bet官网地址表1)。多学科的文章中提供了详细的病理和分子方面,和地址更一般的特征与临床诊断、放射学、成像和胸外科(1]。在本文中,我们特别关注手术影响的分类。
胸外科医生特别感兴趣的是新类别腺癌原位(AIS)和微创腺癌(MIA)表示小(≤3厘米),单独腺癌由纯粹lepidic增长没有入侵和入侵≤0.5厘米,分别。介绍了AIS和米娅,因为他们应该有时间埋葬或接近100% - 100%无病生存,分别,如果完全切除。支气管肺泡癌(BAC)这个词不再使用,因为它适用于五个不同的类别在新的分类,这也解释了为什么这个词如此混乱(1]。
随着螺旋计算机断层扫描(CT)和高危人群筛查试验,有一个新的兴趣小结节,特别是那些毛玻璃样阴影(GGO)。是否可以被这些病变切除有限,所谓sublobar切除包括解剖侧肺楔形切除,是一个普遍的问题和深入调查的目标。在有限的切除肿瘤有效,精确的预处理和术中诊断成为当务之急。对于术前诊断,在胸部CT的特定条件,比如GGO百分比,肿瘤阴影消失率和直方图分析,已被证明具有较高的预测价值(2]。正电子发射断层扫描和特定的肿瘤标记物的角色一直在评估之前(3]。术中冰冻切片分析的角色也将得到解决。此外,系统节点剥离的必要性是质疑这些早期肺癌。管理协议多原发性肺癌尚未建立。预后组织学和分子胸外科医生感兴趣的因素也进行了描述。
手术关键问题,基于当前可获得的证据和所有合作者的共识,表2。主要分类文档,我们没有手术建议分级的基础上建议评估、开发和评价()方法,因为有足够的外科文献中的数据。写这篇文章的原因之一是鼓励研究和出版物,在不久的将来可能允许以证据为基础的建议。我们还定义某些领域的不确定性,应进一步调查和建议的主题(表2)。
外科手术方法
执行肺切除术的经典方法和广泛的淋巴结解剖的开胸后外侧的或muscle-sparing。I期肺癌,微创的方法,比如电视胸外科(大桶)和机器人手术。目前,具体的方法仍然是一个争议的问题。一些系列表明之间的整体存活率没有区别叶切除术大桶与这些由胸廓切开术临床阶段我nonsmall细胞性肺癌(NSCLC) (4,5]。发病率似乎较低的大桶的方法。最近的系统回顾和荟萃分析的随机和nonrandomised试验得出的结论是,大桶叶切除术是早期非小细胞肺癌患者选择一个适当的程序(6]。大桶外围楔形切除术是一个标准的方法。大桶侧是更广泛的执行,需要进一步评估7]。
SUBLOBAR(有限)切除肺癌
虽然没有大型前瞻性随机试验进行比较手术和放射治疗早期非小细胞肺癌的外科治疗一直被认为是治疗的选择(8]。历史上,第一个成功的肺癌肺切除术在一个阶段进行了1933年由Graham和S荷兰国际集团(ing)(9在美国)。最初,肺切除术是唯一接受支气管癌的手术治疗。在以后的岁月中,结果表明,叶切除术提供存活率相似肺切除术可以完全切除病变肺叶切除。sublobar切除术中的作用仍有争议,只是接受心肺功能不全患者(10]。
北美肺癌研究小组进行了一个随机III期研究比较与叶切除术手术结果sublobar切除术,楔形切除或侧,为临床cT1N0 NSCLC (11]。本研究表明,局部区域复发高出三倍sublobar切除,recurrence-free叶切除术后更好的生存。然而,总体存活率只有显著p < 0.10级(12]。
目前,小肺癌的检出率越来越多,因此叶切除术的适当性I期肺癌,尤其是对于那些肿瘤≤2厘米(cT1a疾病),再次受到质疑(13,14]。最近,已有大量的出版物表明sublobar切除早期肺癌可能足够的外科治疗。这些研究没有随机试验和许多人回顾(15- - - - - -17]。大多数报告显示没有区别在生存或局部区域复发sublobar与叶切除术切除肿瘤≤2厘米。据报道,肿瘤与GGO出现在CT有100%存活在切除术后5年18- - - - - -21]。然而,可能推迟切缘有限切除术后复发被描述GGO病变(22]。
最近两次的评论sublobar切除得出结论,精选sublobar切除的使用,特别是对纯粹的AIS≤2厘米,产量可比生存和复发率叶切除术(23,24]。这样,sublobar GGO病变切除通常被认为是可以接受的或腺癌以最小的入侵。叶切除术仍被认为是标准的外科治疗肿瘤≤2厘米,固体出现在胸部CT,因为这类肿瘤浸润性癌。任何改变在这个标准治疗等待两个随机试验的结果(日本临床肿瘤组标识符JCOG 0802 /西日本在日本和癌症和白血病肿瘤组标识符WJOG3406L CALGB 140503 (B组标识符www.clinicaltrials.gov标识符NCT00499330在北美)随机治疗这类病人叶切除术或sublobar切除。
是否纯粹解剖侧提供类似或更好的结果(宽)楔形切除显然尚未确定。一般来说,当执行sublobar切除术,几个重要的因素影响的适当干预。这些包括位置(外围与中央),外观(GGO与固体)和大小(T1a与T1b与T2)的肿瘤。CT图像,特别是高分辨率CT扫描获得的薄片,在评估这些因素是不可或缺的,最近的研究显示,而好的image-pathological相关性(25]。当相关CT结果与组织病理学GGO,这些病变,尽管不是全部,对应于侵袭前,非侵入性或肿瘤的早期形式的增长,尤其是腺癌家族(18- - - - - -21,26,27]。在最近的一项前瞻性研究从日本(0201年JCOG),放射侵入周围肺腺癌可以被定义为≤0.25≤2厘米的腺癌合并(28]。
最近的指导方针和一个大型的、随机筛选试验状态的小结节≤10毫米或≤500毫米3显然是100%纯GGO病变在胸部CT和疑似病态AIS或米娅被认为是密切随访而不是直接切除(25,29日]。特定的CT特征被认为是大小、衰减、形状和增长率(见表2关键问题1 - 2)。
系统为早期腺癌淋巴结解剖
系统的必要性和纵隔肺门淋巴结解剖是基于事实,近20%的肺腺癌≤20毫米,5%的病例据报道,≤10毫米大小的淋巴结转移(11,14,30.]。Lobe-specific节点解剖解剖限制到主节点区域排水涉及叶。虽然没有普遍共识这个特定的技术,这已被证明是一种潜在的替代来完成系统的节点解剖(17,31日,32]。外科医生应该记住,跳过转移包括纵隔,没有门的,淋巴结可能发生在每个子群侵袭性癌症的33]。最近报道的多中心前瞻性临床试验随机试验患者术发动了T1-2N0 nonhilar N1非小细胞肺癌淋巴结取样与系统节点解剖表明,系统节点解剖发现神秘疾病患者的3.8%,但不是总生存期(与利益相关的34]。这些结果不应该普遍高分期肿瘤。最近的研究也显示,在某些特定子集的非常早期的腺癌,特别是纯GGO病变,系统性淋巴结解剖并不总是需要(35]。
在最近的一次前瞻性研究,一个特定的处理算法(36]。任何类型的病变的≤10毫米或纯GGO结节患者最初观察和讨论。当大小和密度增加,他们随后切除。GGO病变11至15毫米治疗侧肺和淋巴结取样。固体病变11和15毫米之间GGO病变16和20毫米之间被侧结合淋巴结解剖。固体之间的病变16和20毫米被叶切除术切除淋巴结解剖。应用该算法取得了一个很好的时间埋葬切除(有限的无病生存率为98%36)(见表2关键问题3 - 4)。
术中冰冻切片分析
诊断准确性
在有限的足够的肿瘤切除,一个精确的预处理和术中诊断是至关重要的。几篇文章处理术中冰冻切片检查的具体过程及其精度。这是总结的表3(36- - - - - -48]。大多数报纸专门处理冰冻切片分析肺部病变≤2厘米源自日本。在回顾Gupta等。(41),包括结节检查时间埋葬一段,错误率为1.6%,延期率4.4%。论文总结表3预测值从93%到100%不等,但不是所有的研究清楚地提到冰冻切片分析的准确性。大多数文章关注非侵入性肿瘤的预测价值。然而,在某些情况下,肿瘤被认为是侵入性的,在最后被证明是不正确的病理检查(37,40]。所以,冰冻切片检查也应该专注于可能的侵袭性结节。米娅的准确性还有待确定,特别是在日本以外的国家。
评价冰冻切片的利润率可能会有问题,尤其是当双方订书机墨盒已使用。刮或清洗的主要线路与随后的细胞学分析提供了一种可能的解决方案(49,50]。当执行sublobar切除,冰冻切片分析interlobar,门的建议或任何可疑淋巴结。当积极的节点发现,叶切除术是表示当没有心肺功能限制。
术中冰冻切片分析的技术
只有5篇文章提供的详细描述具体的术中冰冻切片分析过程本身(36,37,47,48,51]。更小的病变可以是异构的,完整切除建议获得准确的结果。本文由K设施等。(47),肺标本切片在最大的肿瘤直径、胸膜的固体部分或现场缩进。最可疑的部分是嵌入式,沾haematoxylin-eosin随后检查显微镜下。Yoshidaet al。(37修改订书机墨盒使用,一方面,一个主要线方便后续病理检查。标本的通货膨胀进行了充满PBS的注射器,替代的是肺泡气。把标本切成2毫米厚片后,病理学家寻找最严重的肺泡结构破坏和基质增长,与haematoxylin-eosin染色和显微镜下检查。此外,维多利亚蓝色货车Gieson染色添加到显示肺泡壁的弹性纤维。通货膨胀的不同技术方法进一步描述M容等。(51),X是准确的u等。(48)在一个大,最近出版的系列。
Kodama等。(36]描述的针吸活组织穿刺可疑病变通过开胸伤口。如果细胞学诊断证明是困难的,宽楔形切除与灌洗进行细胞学切除的利润率。发射子弹或标本本身都洗了,离心后,沉积物是固定Saccomano解决方案和巴氏染色的方法。
小结节的冰冻切片检查变得越来越重要,病理学家应该提供一个统一的描述如何处理并检查特定的组织标本,并决定应该使用哪种染色为了获得准确的结果和指导手术切除的程度。
多个病变
同步病变
多病灶的GGOs常常发现,尤其是在筛查项目(18%肺癌早期行动计划(ELCAP)试验)(52- - - - - -54]。当没有纵隔淋巴结入侵的证据,多个结节不是禁忌手术探索。ELCAP研究,nonsolitary淋巴结阴性腺癌的预后与孤独的淋巴结阴性的情况下,建议这些代表多个主,而不是肺内的转移(52]。
标准治疗算法对多个病灶尚未建立。几个因素需要考虑:数量和大小不同的结节,身体的同侧的与侧,主要与转移病灶,具体性质(非典型腺瘤性增生,AIS或MIA)。保守治疗频繁后续主张可能是良性病变。当它在技术上是不可能删除多个同步的,纯GGO病变,与胸部CT代表定期随访手术切除(另一种方法55]。恶性结节,几个选项存在,如叶切除术same-lobe结节(现在被认为是T3疾病),bilobectomy,切除与宽楔形切除术(s),多个宽楔形切除术或侧肺,肺切除术,根据功能的能力。这样看来有时会由大桶(39]。一种方法是执行一个解剖切除(侧或叶切除术)更大,更多侵入性或中央肿瘤和删除小,外围或微创楔形切除肿瘤。然而,这种方法在临床研究尚未验证。
Metachronous病变
metachronous的精确诊断与同步肺癌,马提尼的经典标准和melame经常使用,目前结合分子遗传分析(56]。要考虑多个主要的肿瘤,两者之间的时间间隔应> 2岁。当间隔< 2岁和肿瘤都是在相同的叶,发现不同的组织学应该现在或他们应该来自的癌灶原位。当间隔< 2岁,他们在不同的叶,不应该有癌淋巴细胞常见,没有系统性的转移。
目前,没有太多信息可以在metachronous AIS和米娅。如果病人的心肺功能允许,同样的手术原理应用同步病变。最近,三个第二肿瘤描述,显然是切缘瘢痕区域复发(22]。一个案例可以被定义为一个metachronous主要癌症后彻底的病理和突变分析表2对关键问题5)。
手术治疗患者的预后因素
组织学手术治疗患者的预后功能介绍表4。
AIS和米娅
AIS是定义为一个小(≤3厘米)单独与纯lepidic肿瘤增长,缺乏任何入侵。如果完全切除,手术治疗的预后AIS是100% (57,58]。没有死亡66例>组件(LGC) [lepidic增长的75%59]。同样,尽管患者有腺癌100%或50 - 99% LGC显示时间埋葬存活率100%和88%,1 - 49%或0% LGC更糟糕的生存,与时间埋葬存活率分别为57%和60%,(60]。相比之下,血管侵犯和乳头状增长25% >组件是不利的结果的最重要的决定因素59]。此外,肿瘤患者> 2厘米大小,比例LGC和病理阶段似乎是两个独立的预后因素(61年,62年]。
米娅目前定义为一个小(≤3厘米),孤独的肿瘤主要lepidic增长和≤5毫米入侵。米娅的预后是近100%的生存57,58,63年]。100年一系列的连续测量肺腺癌≤30毫米,21个受试者中央纤维化≤5毫米的时间埋葬的存活率为100%,而另外79名患者的生存时间埋葬< 70%63年]。
浸润性癌
Lepidic主要腺癌
Lepidic主要腺癌生存时间埋葬∼90% (57]。
腺泡的,乳头状的腺癌
腺泡的,乳头状的腺癌有一个中间的临床行为,与83 - 84%时间埋葬无病存活率为100% AIS和米娅和67 - 70%高档亚型,如micropapillary和固体腺癌(64年]。另一项研究还显示一个中间生存时间埋葬49 - 54%的总生存期(65年]。
Micropapillary主要腺癌
腺癌与micropapillary模式(MPP),小乳头状塔夫茨和缺乏一个中央维管组织的核心,有一个预后不良(64年,66年,67年),与表皮生长因子受体(表皮生长因子受体)突变68年]。然而,MPP的预后的影响还没有严格的价格相比表皮生长因子受体突变状态使用多变量分析(68年]。通过比较MPP-positive (n = 139, 40%) MPP-negative (n = 205, 60%)患者淋巴结转移,胸膜入侵,肺内的转移在MPP和不吸烟的状态更常见类型(67年]。在舞台上我病人,时间埋葬的生存MPP-positive组(n = 45)为79%,远低于93%的MPP-negative组(n = 109)。野口勇C型肿瘤患者(小腺癌(≤2厘米),主要lepidic模式),的时间埋葬生存MPP-positive组(n = 51)为54%,显著低于100% MPP-negative组(n = 23) (p = 0.02)69年]。Yoshizawaet al。(64年)发现了一个67%的时间埋葬生存micropapillary主要我腺癌腺癌在一系列的阶段。
固体的腺癌
几项研究已经证明了固体亚型腺癌的预后不良(64年,65年,68年]。565年一系列的腺癌,与固体与黏液腺癌组件(n = 239)被更多的雄性特征,IIB阶段患者,存活率较差比那些没有固体与黏液腺癌(38.6%组件与61.4%)。在这项研究中,主要是腺泡的时间埋葬存活率,乳头状和固体与粘蛋白腺癌成分48.5%,分别为54.1%和34.6% (65年]。使用当前分类分析514 I期腺癌,Yoshizawa等。(57)发现的时间埋葬无病生存固体主要腺癌组中70%的亚型高档临床行为。
侵入性粘液腺癌
侵入性粘液腺癌前分为粘液BAC代表肿瘤。这些肿瘤切除情况下,大部分的入侵组件。这些肿瘤的分离主要是因为他们有最健壮molecular-histological相关性高的比例喀斯特突变。此外,他们通常缺乏甲状腺转录因子- 1表达和整合通常显示结节CT扫描。经常形成多个结节和可以显示叶的整合。
图章戒指和透明细胞腺癌现在细胞学特征
图章戒指不再和透明细胞腺癌组织学亚型,而是细胞学特性,可以发生在肿瘤细胞的多个组织学亚型,通常坚实的腺癌。肿瘤分类根据组织学分类,任何数量的图章戒指或透明细胞细胞学变化应该被记录提到估计影响肿瘤细胞的百分比。
分子预后因素
有时因为肺癌,类似在显微镜下显示不同行为的患者,可以预测患者预后的生物标记物在过去20年都进行了广泛的调查。
免疫组织化学标记的荟萃分析执行包括EGFR1 [70年],Ras p21 [71年),人类EGFR2 (HER2) [72年),p53(的产品TP53基因)[73年,74年],Ki67 [75年],Bcl2 [76年]和cyclo-oxygenase 2 (cox - 2)77年]。但Ras p21和cox - 2被荟萃分析具有统计学意义。然而,通常预后影响有限,风险比率在1.13到-1.57之间。
同样的,有许多研究的预后影响的突变喀斯特或TP53基因。这些显示定性而不是定量差异通过免疫组织化学方法检测到,因此更大的预期对预后的影响。尽管这些差异可能具有统计学意义,荟萃分析表明,其影响是不足以被推荐用于常规临床使用(71年,73年,74年]。它也是建议TP53在腺癌预后,但不是在肺鳞状细胞癌73年,74年]。相比之下,肺癌表皮生长因子受体突变似乎比那些没有更好的预后(78年,79年]。然而,表皮生长因子受体突变是常见的女性和非吸烟者。这些特征长期以来良好的预后因素。
上述观察后,认为肺癌的复杂性和异构性使它很难预测预后使用单一基因。研究人员试图创建预后模型通过分析成千上万的基因的表达使用微阵列技术,为分类和识别潜在的生物标记和基因签名患者明显不同的生存结果(80年- - - - - -84年]。同样,使用蛋白质组学分析的质谱似乎有前途的预测预后[85年]。可能有许多算法——assay-specific预后基因签名。一般来说,重叠的基因之间的预后重要性的报告是一个例外。为了解决这些问题,一个大型回顾展,多点,盲法研究描述几种预测模型的性能基于基因表达442年肺腺癌(86年]。大多数方法与临床资料结合时表现更好,支持临床和分子信息的综合运用在构建早期肺癌的预后模型。癌症和白血病B组运行随机III期试验来评估预测模型使用一组基因表达谱(83年]。我们将不得不等待像这样的研究结果建立普适性的基因签名的常规临床使用。在肺腺癌中,数据从分子研究需要现在的上下文中分析肿瘤分类根据这一新的分类和评价多变量分析来确定组织学的设置与遗传信息提供最有用的信息。
结论
新引入的腺癌分类有着深刻的关于外科手术影响早期肺癌的诊断和治疗。初始数据应用新的分类在早期切除腺癌显示大量的预后差异组织学亚型可能允许分层患者辅助治疗(64年]。然而,仍然有很多悬而未决的问题。当这个新的分类采用国际合作努力建立随机试验燃烧希望能够解决这些问题,提供更多的定制和统一管理的早期肺癌患者。
脚注
感兴趣的语句
一份声明中对h . Asamecra可以发现www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年2月14日。
- 接受2011年6月17日。
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