抽象的
尽管对新兴耐药性的认识日益增长结核分枝杆菌,甚至在欧洲也可能低估了不适当的结核病(TB)案例管理的程度。我们评估了欧盟/欧洲经济区国家的结核病案例管理,特别关注多药(MDR)和广泛的耐药性(XDR)-TB,采用无意识的标准化调查工具。
调查了代表欧洲TB不同地理,社会经济和流行病学模式的五个国家的国家参考中心。在五个国家中的每一个中,连续40例,原始临床结核病案件记录(30 MDR / XDR-TB案件)。与先前商定和确定的国际标准相比,记录了调查结果,并通过调查工具。
在以下领域发现了与国际结核病治疗标准的偏差:监测(没有关于患者结果的信息);感染控制(缺乏呼吸道隔离室/程序和负压通风室);结核病、耐多药结核病和艾滋病毒合并感染的临床管理(不充分的细菌学诊断、方案选择和治疗时间);实验室的支持;算法和诊断/治疗。
目前国际护理标准与MDR / XDR-TB患者的管理之间的差距被确定。培训,提高意识,促进标准和适当资源的分配是必要的,以确保适当的护理和管理,并防止进一步出现耐药性。
多药(MDR)结核(TB)的出现定义为体外抗异烟肼和利福平[1- - - - - -7],且广泛的耐药(XDR)-TB,定义为体外对异烟肼和利福平以及任何氟喹啉和至少一种可注射药物(Amikacin,Capreomycin或Kanamycin)的药物抵抗力,对全球一级的TB控制代表了对TB控制的重大威胁[1- - - - - -7].
2008年,世界卫生组织(世卫组织)估计全球患病率为440,000毫升(390,000-510,000),死亡150,000例,估计有50,000 XDR-TB案件[1,2].27个耐多药结核病高负担国家中有15个位于欧洲区域,其中5个位于欧洲联盟和欧洲经济区[1- - - - - -3.].
至于MDR-TB,XDR-TB的出现是一种人造产物,从而从而从TB病例的临床管理中产生抗结核病药物抵抗水平[1,2].有证据表明欧洲部分地区的次优案例管理有助于发展抗XDR-TB定义药物的抵抗[6- - - - - -10].
尽管对TB耐药性的认识日益增长,但在发布的研究中,目前没有系统地收集和报告了完全理解MDR-TB和XDR-TB所需的原始变量[4,10].虽然国际社会正在为XDR-TB提供快速反应(紧急计划的制定[11];制定一项工具,以支持实施和扩大国家战略并评估规划需求[12,13]),目前尚无国际研究来调查导致耐多药/广泛耐药结核病出现的关键因素,即。不适当的TB案例管理的程度。
本研究的目的是应用特设- 开发的,标准化的综合调查工具,以评估结核病案例管理,特别关注MDR / XDR-TB,在EU / EEA中[14].
方法
开发用于执行临床调查的标准工具
开发了一个标准工具来执行临床调查,其过程之前已被描述[14].总而言之,该工具涵盖了结核病预防、诊断和治疗的关键领域。专家小组确定了这些项目和问题,认为这些项目和问题足以评估选定参考中心的结核病管理。具体来说,德尔菲过程被用来识别属于上述领域的元素,以及分配优先级的问题提出,并定义一个加权得分的答案获得。专家小组确定的问题的关键项目总结在表格1.
该工具由三个部分(附件I)和一个附件(附件II)组成:第一部分总结了每个调查环境的特征(62项);第2部分收集调查的个人临床记录信息(每个临床病例一行;141件);第3部分允许对每个个案的关键案例管理决策和国际商定的标准进行比较(25个计分问题;工具包含在附件一和附件二(在线补充材料)。
标准开发
用于定义“正确答案”的国际参考标准,如附件二(在线补充材料)所示,来自以下指导方针:国家慢性病条件的合作中心/英国胸部社会指南[15];结核病护理的国际标准[16,17];世界卫生组织结核病治疗指引[18,19];最近开发的美国国际发展局(USAID)/卫生技术适当技术(路径)标准化的MDR / XDR-TB评估和规划工具[12,20.];世卫组织MDR-TB管理指南[21];及世界卫生组织感染控制政策[22].此外,根据L所提出的标准使用治疗结果定义阿尔森等.[23].还使用了常用的标准,以确定现代方法对欧洲的TB控制和消除方法[24].
该工具应用于每个个人,原始患者记录检查,在电子数据收集表上生成粘附/非正历答复,最后是分数。
由结核网络欧洲试验组(TBNET)和当地专家组成的审查团队培训了如何使用该工具,如何定义遵守/不正常,以确定已既定的国际标准以及如何分配分数。该团队至少包括一个国家和一个国际公共卫生专家。
选择结核病参考中心
与国家当局(卫生部)合作的五个MDR-TB参考机构在欧盟/ EEA中的四个不同TB流行病学环境中确定了五个国家。根据欧洲疾病控制和预防中心(ECDC)政策,不能披露所选国家。所选设置如下:每个来自第1组的国家(前苏联;中间结核病发病率,高MDR-TB患病率),第2A组(北欧;低TB发病率,低MDR-TB患病率),第2B组(南方欧洲;低结核病发病率,低MDR-TB盛行),第3组(南欧;中间结核病发病率,低MDR-TB患病率)和第4组(中欧;中等结核病发病率,低MDR-TB患病率)。
每项研究现场进行连续40个,原始临床结核病病例记录,其中30名是MDR / XDR-TB,10例为“除MDR-TB以外”(即。菌株易感,单脉或多种子体)。在访问之前,每个研究网站都检索了案件的连续临床档案,以便在时间标准之后进行调查(自2005年1月1日起处理以来的案例)。所有五个学习网站都在2009年11月至2010年3月之间访问过。
经委会科学委员会批准了调查的设计。在进行这项公共卫生调查时,不需要伦理批准。
数据分析
使用Stata 9.0(Statacorp,College Station,TX,USA)分析数据。
结果
每个研究点收集了40个连续临床记录的目标样本,总共有200例结核病病例(150例耐多药结核病病例)的完整数据可供分析。总的结果总结在表2和3.,受到调查的主要区域(TB预防,TB诊断和结核病治疗)的分层。在特定专用出版物中,先前描述了TB预防区域内的发现[25],以下部分侧重于结核病诊断和结核病治疗领域的结果。
在研究网站,有关患者以前的医学史的信息是针对大多数情况的评估;对先前结核病诊断的调查进行了93%(2006%的)病例,先前的TB治疗调查99%(2008年)的案件和调查之前的药物敏感性测试(DST)为94%(2008中,200分)案件调查。在审查的200个临床文件中,缺少微生物评估,或者不令人满意,或者不令人满意。使用正确的诊断算法导致细菌学证实的诊断记录在评估的患者记录中94.5%(189%)。
注册的个体中的10%(200个)未被充分处理(即。规定的方案包括少于四种推荐的药物)。此外,在规定的抗TB药物剂量中鉴定了各种误差(13 out 200,6.5%),并且主要是在抗结核病疗法的持续时间(200例,16.9%的34%)。
34.8%(23例中有8例)的结核/艾滋病毒合并感染没有得到满意的管理;特别是,抗逆转录病毒疗法的处方与现有的建议不一致[16,17,21].在开始组合抗逆转录病毒和抗TB治疗的情况下没有通知不良事件。
在检查的200份临床记录中,196份(98%)记录了治疗结果;196人中有109人(55.6%)有明确的结果(治愈、治疗完成、死亡或失败)。大多数其余病例(63 196 32.1%)一般被定义为“转移”,表明临床参考中心并没有意识到自己的结局多数病人管理,而16(8.2%)的196个违约和6个(3.1%)的196还在治疗时的调查。表2.通过收集的主要变量总结结果,通过设置/国家分层数据,比较设置/国家之间的结果,并提供整体结果。表3提出了具体的诊断和治疗变量评估在调查和结果,为每个参考中心包括在研究。
总而言之,观察到目前既定的指导原则要求和实践之间存在分歧的主要领域如下。监测:治疗临床参考中心缺乏有关出院病人的最终结果的资料;结核病和耐多药结核病的临床管理:先前治疗信息不完整、接触追踪程序不充分、细菌学诊断不充分、处方少于四种活性药物、药物选择不正确、剂量处方不充分、治疗时间短和治疗不良事件管理不充分;艾滋病毒临床管理:结核病病例的艾滋病毒检测和咨询不佳,抗逆转录病毒药物处方不足,结核病/艾滋病毒联合治疗管理不足;实验室支持:实验室实践不佳,特别是二线药物,以及一些二线药物缺乏DST程序;诊疗算法:在诊断使用Mantoux检测和新诊断方法(包括核酸扩增检测和干扰素-γ释放检测)方面的相关国家间和国家内差异,以及DST检测药物选择不足,以及用于治疗多药和广泛耐药结核病病例的二线药物选择。
讨论
该研究的目的是调查欧盟/欧洲经济区国家耐多药结核病参考中心样本中结核病和耐多药结核病的管理情况。研究结果确定了公共卫生行动的优先领域。
关于确保防止耐药的医院扩散结核分枝杆菌菌株,主要关注的领域是观察到所有参考中心的缺乏全面的感染控制策略或计划[22].此外,没有系统地制定了诸如感染控制委员会的行政措施。
出院患者的最终结果应在治疗中心提供,因为这代表了关键管理和/或监测工具;这些数据在某种程度上缺乏所有受访中心。优质结果的可用性激励医生,刺激对实施的诊断和治疗程序的关键审查,并允许在计划中进行持续的质量改进[17,18].
从诊断角度来看,几个调查结果值得评论。本研究中评估的变量反映了官方欧洲监测数据库和报告的常规报告的数据:报告显示结核病病例的细菌学确认在欧盟及其成员国仍处于次优[3.].令人惊讶的发现是不规则使用快速分子诊断方法[26,27].在诸如欧盟的设置中,具有更高的资源,特别是在参考中心级别,值得注意的是这些测定,允许快速识别玉米菌菌和MDR-TB的代理(在<1天内),不常规用于一些参考中心。这表明,在一些病例,位点,在网站上盲目地启动治疗管理,并且在等待液体的DST结果时,几个患者分离了较长的时间,有时是固体的媒体培养。用于诊断耐药TB的金标仍然是培养基DST。然而,快速分子方法提供了潜力,给出了第一,基本指示玉米菌菌患者的耐药模式,可实现快速,更优化的处理选择,以及每个患者的适当感染控制措施。值得注意的是,新的诊断工具只应根据明确,基于证据的准则促进[17,18].
关于治疗做法,在一些参考中心,治疗方案的选择、给予抗结核药物的剂量和抗结核药物治疗的持续时间没有遵循国际建议。此外,在少数情况下,观察到不良事件管理的错误,这可能导致进一步的耐药发展。这些研究结果表明,需要加强临床结核病和耐多药结核病管理指导,并在欧盟环境下紧急实施。这对于确保以前治疗的完整数据、充分的接触追踪程序、充分的细菌学诊断、至少四种活性药物的处方、正确的药物选择、充分的剂量处方、确保为每一位结核病患者提供充分的治疗时间和治疗不良事件的充分管理[21].
我们的研究结果进一步介绍了加强艾滋病毒的临床管理以及在欧洲发展TB / HIV协作活动的需要[28- - - - - -31].这在结核病病例的艾滋病毒检测和咨询方面特别相关,抗逆转录病毒处方和结合TB / HIV治疗管理[17,18].
目前的研究及其调查结果强调了投入财政支持和人力资源的重要性,以确保所有参与TB控制所涉及的所有员工类别的最佳临床培训和再培训,特别是在TB发病率的逐步下降的现状,从而减少欧洲某些地区的临床专长。为确保最佳的MDR-TB案例管理,预防和控制,这项研究证实了重要性,并需要确定支持MDR-TB的明确政策,并在欧洲的专业参考机构中提供了“困难”的结核病案件。最后,该调查确定了一个明显的梯度,就周边中心,欧盟/欧洲区内和国内屋内外的外围中心之间的缺点的数量和严重程度(其中大多数案件管理错误发生并在分析了参考中心中的原始记录时被识别))和本研究调查的参考中心[14].
结论
该调查确定了来自欧洲TB和MDR / XDR-TB案件的推荐做法的相关错误和偏差,即使在国家临床参考中心的水平。管理MDR-TB案例中的每个单独错误都可以被视为生成新MDR-TB案例的可能性,并突出显示每个错误的相关性。此外,考虑到所描述的陷阱在欧洲的国家参考中心中确定,它们的相关性似乎更加惊人,因为它对在外围层面的TB案例管理方面提出了关注。实际上,据报道,周边健康服务的情况在调查的所有国家(数据未显示)[14].
本调查中确定的挑战可分为两个单独的部分:1)与个体病例的临床管理相关相关的挑战,潜在地引起进一步选择抗性菌株;2)公共卫生挑战,与TB和MDR-TB预防和控制的政策,法律,财务和组织方面有关。在这两个部分之间,托管受调查的国家参考中心的健康单位的结构弱点:例如,缺乏负压通风房或缺乏呼吸隔离室。
总之,本次调查的结果确定了合作伙伴和利益相关方应大力考虑和讨论的以下领域。1)监测:临床中心需要提供患者最终结果的数据,作为管理和质量改进的工具;2)感染控制:实施国家和设施计划,其中包括需要进行呼吸隔离、负压通风室(如确有必要)、标准化健康教育、为患者配备口罩和为工作人员配备呼吸器、进行呼吸器适宜性测试和适当培训;3)结核病的临床管理:准确和完整的既往治疗知识,充分的接触者追踪程序[31,32],适当的细菌学诊断(包括使用快速分子试验),处方至少四种活性药物,正确的药物选择,正确剂量处方,治疗持续时间充足,并充分管理不良事件;4)艾滋病毒的临床管理:HIV测试和咨询,抗逆转录病毒处方和结合TB / HIV治疗管理;5)实验室支持:最佳的实验室实践和质量保证程序,特别是在参考中心水平的二线药物和实施方法2,3和6区域中描述的方法;6)诊断和治疗算法:增加新诊断工具的实施,例如在明确的基于证据指南内快速分子DST;7)指导方针:通过所有欧洲国家的具体,更新,循证的结核病和MDR-TB指南,以及为TB和MDR-TB预防和控制的欧洲标准的发展;8)药物:所有欧洲国家的所有第一和二线药物的可用性;9)资金:所有欧洲国家的TB和MDR-TB预防和控制的一致资金资源。
通过开发欧盟TB护理的欧盟标准已经启动了对这种需求的回应。确定TB,MDR-TB和XDR-TB的诊断,管理,预防和控制的关键标准,这些标准旨在支持医疗保健工人在优化TB案例管理方面,从而有助于改善EU / EEA中的TB对照[33].
应该认识到,只有通过实现卓越和最佳的TB,特别是其最具抗性形式,我们只能开始遏制疫情以避免其消除[34].
脚注
本文提供了补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
本手稿中报告的研究通过欧洲疾病预防和控制直接服务合同(出版物参考OJ / 2009/06 / 24-Proc / 2009/030)提供资金,授予结核网络欧洲试验组(Bad Oldesloe,德国)。
兴趣表
没有宣布。
- 已收到2011年10月3日。
- 接受2011年12月23日。
- ©2012年