文摘
钳、刷子或针目前使用的标准工具在灵活的支气管镜检查在诊断支气管恶性肿瘤。新活检技术cryobiopsy似乎提供更好的诊断样本。本研究的目的是评估cryobiopsy常规支气管内取样。
共有600名患者在八个中心与怀疑支气管内肿瘤包括前瞻性随机单盲多中心研究。病人被随机抽样使用钳或冷冻器。获得活检样本后,蒙蔽组织学评价。根据临床诊断,诊断产生恶性肿瘤被卡方测试评估。
共有593名患者被随机,其中563年的最终诊断癌症。281名患者随机接受支气管活检282使用钳和活检冷冻器使用灵活。明确诊断是实现85.1%的患者随机传统钳活检和95.0%的病人cryobiopsy (p < 0.001)。重要的是,大量出血的发生率没有区别。
支气管cryobiopsy是安全技术与优越的诊断产量相比传统钳活检。
灵活的支气管镜检查是诊断支气管恶性肿瘤诊断工具的选择。它允许检查和活检的直视下支气管异常。病理样本可以通过使用各种技术,收获如。钳、刷牙或洗衣服。灵活的支气管镜检查和相关组织采样技术是最广泛的在中央肺癌的诊断程序。尽管获得的标本在直视下,有一个重要的失败率,,因此,需要反复支气管镜检查。并发应用程序不同的抽样技术在支气管镜检查可以提高产量1- - - - - -3]。
钳活检技术的主要缺点是相对少量的组织,这是由钳的大小决定的。此外,机械压缩或压碎文物从仪器提示引起变化的组织样本,影响组织的质量分析(4]。
活组织检查选择的工具应提供一个安全的技术,能够获得大活检样本没有造成任何形态改变组织样本,从而降低的速度需要额外的采样技术,甚至反复支气管镜检查的必要性。它还应该使抽样从支气管树的区域可能很难访问。灵活的冷冻器似乎大部分的这些特点。
成功切除支气管内肿瘤从中央航空公司通过使用灵活的冷冻器就得以证实[4,5]。组织样本cryorecanalisation被证明是高质量和更大的比传统的活检样本(4]。
这项多中心研究的目的是评估的诊断产量和安全cryobiopsy相比与传统钳活检取样支气管病变可疑恶性肿瘤。
材料和方法
本研究是前瞻性,随机、单盲、对照、多中心研究。这项研究的主要目标是评估诊断产量与钳相比cryobiopsies活检。金本位是最终的病理诊断和考虑任何其他诊断进行了调查。二级终端的研究评估的时间切片过程中,样本的数量,困难的水平定位探针和出血量。
入选标准是:怀疑支气管病变基于临床症状和放射图像;年龄> 18岁;,并签署了知情同意。
患者出血素质或者是抗凝血剂或氧饱和度小于90%(在交付氧气在≤2 L·分钟−1),或者严重的潜在的心脏疾病(不稳定心绞痛,心肌梗塞在过去的一个月或失代偿性心力衰竭)被排除在外。
相应的伦理委员会和机构审查委员会乌尔姆大学的乌尔姆,德国批准了研究协议。
支气管镜检查
书面知情同意参与研究和数据保护支气管镜检查前了。协议允许支气管镜检查通过柔性或刚性执行技术。然而,所有病人需要灵活的支气管镜检查与气管内管插管为了提供一个安全气道并使cryobiopsies被执行。硬质支气管镜检查是利用,实际的使用灵活的支气管镜活检进行通过刚性管插入。全身麻醉对硬质支气管镜检查,以及镇静灵活的支气管镜检查,根据各中心的执行标准。标准病人监测由连续O2饱和与重复测量血压和心电图监测。
患者随机可疑病变需要活检后被确认在支气管镜检查,提供他们已经加入到研究和已经签署了同意书。一块分层随机成钳或cryobiopsy组进行,给的信息通过使用连续编号的信封随机在每个研究网站。
组织抽样
根据随机,cryobiopsy或钳活检。cryobiopsy,冷冻器放置到可疑病变,然后冻结周期启动导致组织附着在调查提示(4- - - - - -6]。冻结周期的持续时间是依赖于组织特点和根据操作员根据冷冻组织形成的大小。冻结∼2 - 3 s被认为是足够的活检。同时还是冷冻,冷冻探针与支气管镜一起收回来提取活检样本。冰冻切片然后释放探测器通过水浴解冻,放置在福尔马林。
活组织检查的数量需要每个协议是留给bronchoscopist建议最大限度的自由裁量权四个样品。活组织检查的实际数量和他们的本地化记录,以及任何明显的出血或其他并发症。分为外生型的或黏膜下肿瘤生长。活组织检查过程的持续时间,药物的种类和数量记录。此外,很难定位病变的活检仪器被评为容易,中等和困难。
组织学
活检样本10%中性缓冲福尔马林固定,嵌入在石蜡,切成4-μm部分与苏木精和伊红染色紧随其后。样本分析和评估一个病理学家在每个中心根据描述实体恶性肿瘤及其通用标准。病理学家被蒙蔽的活检技术被使用。允许一个精确的分类,额外的染色及免疫组织化学是允许的。
统计数据
所有数据被描述性分析方法。为分类变量、绝对和相对频率和连续变量均值±sd,给出,并给出了主要和次要端点分别对两组。
活检技术利用被认为是成功的组织学诊断的确认是实现时最初的支气管镜检查和匹配的最后诊断。如果额外的测试,如。进一步的支气管镜检查,手术,等需要建立诊断,活检被认为是nondiagnostic。为每个活检诊断产量计算技术诊断程序的数量除以nondiagnostic程序数量+诊断程序的数量。一个探险的测试诊断产量的两个活检技术在少数患者进行统计试验计划。在这些数据的基础上,研究是在90%水平的意义,p = 0.05。一组278例大小计算,假设可能辍学,一群的大小提出了300个病人。
主要确认比较两种技术之间的诊断率被双尾卡方测试评估5%水平的意义。
所有额外的辅助评估了使用各自的测试与这些相应平行的组织设计研究(卡方测试和Mann-Whitney等级测试)。各自的探索性分析的重要性水平设置为5%,并没有调整多个测试执行。
所有不良事件记录和叙述地相比。出血的定义根据所需的临床干预。轻度出血指的是由吸出血。严重出血被认为是需要额外的干预,如。冰冷的生理盐水或稀释vasoconstrictive药物的滴剂,气球填塞,氩等离子体凝固(APC),转换为硬质支气管镜检查或机械通风。
结果
共有600名患者被随机从2006年6月到2008年10月593年在德国八中心。这些患者中评估;五个病人撤回了他们的书面同意和两个患者被随机的两倍。诊断为恶性疾病563例(图1)。388例nonsmall细胞性肺癌(NSCLC), 118例小细胞肺癌(SCLC)和其他57例恶性实体,包括转移(表1和图1)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/39/3/685/F1.medium.gif)
病人分布。非小细胞肺癌:nonsmall细胞肺癌;SCLC:小细胞肺癌。
两组的人口和基线特征相似(表1)。患者∼65岁年龄的男性优势。没有差别比例的患者服用阿司匹林在两组(25之间与27例)或氯吡格雷(一个与4名患者)。全身麻醉是用于钳组的134名患者和136例cryobiopsy组。有意识的镇静,异丙酚用于174名患者,42名患者接受咪达唑仑和92年收到了两者的结合。在15例,插管专门在局部麻醉下进行。没有差别的硬质支气管镜检查和灵活的支气管镜检查(钳组:刚性133年在164例患者和灵活;cryobiopsy组:160年在136例和灵活的刚性病人)。不同种类的活检钳被允许根据每个中心或医生的个人喜好。这些都是标准的活检钳(有或没有刺)有爪直径2.0毫米和2.6毫米,和鳄鱼钳爪直径2.0毫米和2.6毫米。较小的钳爪(2.0毫米)被用于76名患者(25.6%)和较大的钳爪(2.6毫米)219例(73.7%)。在两种情况下,规范的钳没有记录。 The diagnostic yield was not different in patients who were diagnosed with the small forceps (2.0 mm; 84.2%) or the large forceps (2.6 mm; 85.4%).
没有区别的凝固参数和血小板计数。没有显著差异的位置之间的病变组(p = 0.40;表1)。
患者的诊断恶性疾病,诊断cryobiopsy的收益率为95.0%(268 282名患者)和85.1%(281名患者的239)标准钳。组间比较显示cryobiopsy诊断产量显著升高(p < 0.001;表2)。Cryobiopsy大幅超过钳活检的诊断外生型的(97.3%与89.5%;p = 0.003)和粘膜下肿瘤(90.9%与75.8%;p = 0.005) (表2)。
最后的诊断不能用仪器预定义的随机56例(42钳cryobiopsy患者的活检和14)。在这些患者,确诊了许多替代程序,包括手术作为最后的选择表3)。
关于支气管镜检查技术,使用灵活的支气管镜检查是诊断产量显著高于cryobiopsy(95.2%)与钳活检(82.2%)(p = 0.0001)。硬质支气管镜检查时使用,有一个趋势产量更高的诊断cryobiopsy组(94.6%)与89.5%;p = 0.131)。
为了进一步证明的附加值cryobiopsy技术对不同肿瘤的组织病理学特征的实体,我们进行了亚组分析两大在这个集体实体肿瘤:非小细胞肺癌和SCLC (表4)。nondiagnostic结果的比例与非小细胞肺癌患者和SCLC cryobiopsy后低于后钳活检:非小细胞肺癌,5.5% (95% CI 2.8 - -9.6)与11.8% (95% CI 7.6 - -17.2)和SCLC, 3.6% (95% CI 0.4 - -12.3)与16.1% (95% CI 8.0 - -27.7) (表4)。cryobiopsy组显示了一个相对较小的95%置信区间与钳组相比nondiagnostic结果的非小细胞肺癌和小细胞肺癌。这表明,cryobiopsy不仅作为更为敏感,也更可靠的工具比钳活检诊断。
没有发现差异对所需的时间切片和随后的出血控制两组5.05±4.54与5.25±4.20分钟cryobiopsy和钳活检。样本的数量不同的cryobiopsy (3.24±1.16与3.45±0.95;p < 0.001)。定位判断不是团体之间的不同,虽然有一个趋势有利于cryobiopsy (p = 0.068,数据未显示)。有更多cryobiopsy出血组与钳组(p = 0.009;表5);然而,出血并发症的数量需要任何干预控制出血组没有差异(p = 0.90)。APC需要13个病人从cryobiopsy组相比,8个病人钳组。每组填塞在两个病人所需。所有其他的出血是由冰冷的生理盐水或vasoconstrictive药物滴注法。不需要外科干预控制出血,没有致命的事件发生。
讨论
这是第一个多中心、前瞻性、随机、单盲、对照试验评价这部小说cryobiopsy技术相比,使用钳我们当前的标准技术。我们能够证明,更大比例的患者的支气管病变可疑恶性肿瘤有一个明确的诊断时执行cryobiopsy(95%),而不是传统的钳活检(85.1%)。钳活检与我们当前的标准做法,病人没有结论性的诊断(15%)需要重复支气管镜检查或另一个程序。这个成本的影响和需要额外的入侵程序,增加不良事件的风险在任何个别病人。这句话可能是有限的由于安全气道也灵活的支气管镜检查,要求的协议。此外,需要额外的程序将增加任何潜在的病人的治疗的时间延迟。cryobiopsy的诊断率最高速度观测到任何单次抽样技术在支气管镜检查(7- - - - - -9]。即使在多个采样技术(钳、针、刷牙和洗)是利用,诊断产量只达到88%2,8,10,11]。我们的结果的差异不太可能是由于一个贫穷的收益率标准钳组,其诊断率是类似于其他已发表的研究7- - - - - -9,10]。然而,优越性cryobiopsy时完全成了模糊比较使用刚性插管进行活检。由于全身麻醉和呼吸幅度,减少钳的定位变得更容易,从而减少cryobiopsy的好处。的整体优势cryobiopsies最有可能是由于定义的高质量的样品他们更大的样本量和少量的biopsy-related组织改变,已在以前的研究中显示(4,6,12,13]。最近,只有分析强调了这一事实:每个组织切片的总面积cryobiopsies被描述的两倍钳活检,除了cryobiopsies质量就越高。这导致一个明显高于artefact-free区域的每个幻灯片cryobiopsy组与钳组(9.6与3.6毫米2)。这是越来越重要的治疗肺癌。越来越多的药物目标特定的基因改变在肿瘤组织正在利用14,15),因此,获得更高质量的组织活检可能促进分子的识别目标进行治疗。
进一步冷冻探针的优势包括活检可以提取即使冷冻探针定位无关地0°的角度对组织,而钳必须放置几乎垂直于组织获得一个好的标本。这是一个重要的优势,特别是在狭窄的腔。由于同心扩张冻结区域从冷冻器的尖端和扩大到外围,一个更大的表面积,因此,可以生成更大的活检。大小也可以由操作员在激活时间:增加冻结时间增加了活组织检查大小。钳活检钳爪的大小是有限的。这些技术的差异也可能占诊断的数量明显高于活检,主要在粘膜下(90.9%与75.8%;在外生型的肿瘤(p = 0.005),还分别为97.3%和89.5%;p = 0.003)。
此外,cryobiopsy可以作为更敏感、更可靠的工具比钳活检诊断非小细胞肺癌和小细胞肺癌。我们发现cryobiopsy在非小细胞肺癌的诊断优于钳活检(p = 0.025)和SCLC (p = 0.024) (表4)。
一个SCLC的组织学特征是大量的坏死组织。cryobiopsy标本的尺寸比较大,这可能影响诊断产生的负面cryobiopsy少于钳活检。更详细的组织学评估,特别是对非小细胞肺癌和SCLC子类型化,将进一步研究的主题。
两种技术的安全性是相似的。不良事件,尤其是出血,被引用的基础上需要干预。这是远比试图估计体积临床相关损失的血液,这是出了名的困难。有与cryobiopsy轻微出血发生率较高,但不需要额外的干预。这个观察可能用这一事实来解释,收回收获的支气管镜活检后,有一个更大的时间,直到可以开始出血控制,导致血液活检部位的积累。这种假设是符合动物的数据研究,在出血时期没有区别在哪里观察钳活检和cryobiopsy之间,虽然大切片提取与冷冻器(16]。
可能是认为的一个限制是,只有恶性疾病包括了计算,有几个原因。第一,诊断和nondiagnostic结果之间的分离程度比良性疾病。其次,设置的多中心研究中,它是重要的有一个标准化的诊断过程,定义最适合恶性肿瘤。
cryobiopsy技术的一个缺点是,插管的病人建议。的组织冷冻器不能通过支气管镜仪器通道和收回,因此,需要切除冷冻探针和支气管镜作为一个单元。在这种情况下,重要的是要有一个安全气道允许快速re-insertion支气管镜来控制任何潜在出血。这也促进了额外的吸如果需要,如果需要插入填塞气球。然而,我们认为这是一个小额外的步骤和大多数患者可以忍受一个气管内管而不需要额外的镇静相比,一个标准的支气管镜检查。我们的研究结果清楚地表明,没有区别的持续时间两个程序,或镇静或麻醉协议。此外,程序可以根据当地实际执行与灵活的支气管镜检查或与硬质支气管镜检查。
总之,支气管cryobiopsy是安全技术与支气管恶性肿瘤诊断的诊断产量高于钳活检和可能扩展的数量工具对胸部医生获取足够的支气管组织明确诊断。
确认
作者的从属关系如下。j·黑泽尔:内科医学部门二、图宾根大学Tuebingen,德国;r·爱伯哈德和F.J.F. Herth:肺病学和呼吸道护理医学部门,Thoraxklinik海德堡大学、海德堡德国;c·彼得曼:肺和支气管医学部门,Asklepios诊所Harburg,汉堡,德国;g .赖赫利和l . Freitag:肺医学部门和胸外科,肺诊所血红素、血红素,德国;即Dobbertin:肺医学中心和胸外科,诊所席勒赫厄,Gerlingen,德国;kj因特网:肺医学部门和危重病医学,赫利俄斯诊所Ambrock,威滕/ Herdecke大学哈根,德国;f·史坦泽:肺医学中心和胸外科,Asklepios诊所Gauting GmbH,慕尼黑,德国;拜尔:肺诊所Ballenstedt /哈尔茨GmbH, Ballenstedt,德国;p·穆勒:病理学研究所大学诊所乌尔姆,乌尔姆,德国; P. Fritz and G. Ott: Dept of Pathology, Institute for Clinical Pathology, Robert-Bosch Hospital, Stuttgart, Germany; P.A. Schnabel: Dept of General Pathology and Pathological Anatomy, Thoraxklinik Heidelberg, Heidelberg, Germany; H. Kastendieck: Dept of Pathology, Asklepios Clinic Harburg, Hamburg, Germany; W. Lang: Institute of Pathology, Hannover, Germany; A.T. Morresi-Hauf: Institute of Pathology, Asklepios Clinic Gauting GmbH, Munich, Germany; M.N. Szyrach: ERBE Research, Tuebingen, Germany; R. Muche: Institute of Biometry, University of Ulm, Ulm, Germany; P.L. Shah: Dept of Respiratory Medicine, Royal Brompton Hospital, London, UK; A. Babiak and M. Hetzel:部门的呼吸和危重病医学,红十字会医疗中心,德国斯图加特。
脚注
社论评论看513页。
临床试验
这项研究是在注册www.controlled-trials.com与identifuer数量ISRCTN97376650。
感兴趣的语句
语句对j .黑泽尔M.N. Szyrach, P.L.沙和m .黑泽尔可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年2月21日。
- 接受2011年7月8日。
- ©2012人队