抽象的
1995年,哮喘(GINA)的全球倡议将一份以证据为基础的研讨会报告作为管理哮喘患者的临床医生的指南,并每年更新它,以确保建议仍然是最新的。虽然该报告已被广泛传播和影响临床实践和研究,但其主要目标是形成当地和国家倡议的基础,以改善哮喘患者的服务,仍有待实现。近年来,指南实施科学已经取得了进展,并鼓励成功哮喘方案的例子。本报告旨在借鉴此经验,并协助使用当前知识翻译原则对哮喘患者的质量方案翻译哮喘指南建议。它还提供各种社会经济环境中成功举措的例子。
在世界范围内,包括哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)在内的主要慢性疾病的管理方面,仍然存在重大的“护理差距”,其定义为最佳护理和提供的护理之间的差异[1那2].提供基于证据的准则有助于指导最佳疾病管理和临床实践指南(CPG)已为大多数条件制定[3.那4.].此外,超过二十年的经验也导致了他们发展的方法的大量修改和改进。已经提出了对这些准则的发展的质量标准,例如同意(研究和评估指南的准则)工具和最近的报告中所说的那些5.-8.].此外,证据分级也得到了改进,包括世界卫生组织在内的国家和国际社会越来越多地使用建议、评估、发展和评价等级(GRADE)系统等工具[9.].级别被许多人视为培养当前临床实践指南的最佳选择,使得能够将科学证据更接近现实生活和临床实践。它提供了一个系统和透明的框架,有助于澄清问题,确定感兴趣的结果,并总结解决问题的证据(级工作组,www.gradeworkinggroup.org.)。
然而,即使是最好的指导方针,如果没有充分传播和实施,也不会影响患者护理。很明显,充其量的采用和实施哮喘指南是斑食的。这是由于患者和医生的行为和习惯,这归因于大量障碍,无论是在方案水平,也是由于患者和医生的行为和习惯[1那10.-12.].由B审查AIARDINI等.[13.]指导方针实施是一种复杂的过程,受到不同因素的影响,包括指导方针,社会,组织,经济和政治背景的特点,并通过实施战略。患者和医生的指南建议的实施受其知识,态度,技能,经验,信仰和价值观的影响。
幸运的是,已经考虑了这些问题,指南的科学发展已经伴随着制定方法和工具,以促进对准则建议的影响并将其转化为具体行动。虽然这些卫生系统专家更好地了解这些,但他们的重要性通过练习临床医生甚至不太受欢迎。由于缩小护理差距涉及卫生服务和个人最佳实践的组织,因此需要协调,全面和精心规划的方法,涉及提供医疗保健的所有球员[14.-17.].虽然缺乏财政资源通常被引用为实施改善护理的限制,但许多地方和国家举措的经验是,可以通过很少或没有额外的财务成本(甚至报告甚至报告的储蓄)来实现质量改进,主要从急性服务支出到有效的慢性病管理,构成了战略的基础。理想情况下,质量改进计划应涉及传播定制的最佳实践指南,实施策略和评估计划,以评估其影响和指导进一步的方案改进。
对于那些具有良好意图,开发临床实践指南的人不得不广泛赞赏对这三个组件的需求。在调查的2,341个指南开发人员,1994年至2005年期间向加拿大医疗协会信息禁令提交了准则(1,664(71%)调查),尽管准则开发方法有所改善,开发人员更有可能使用计算机化搜索报告策略(94%相对88%),发布搜索策略(42%相对34%),使用公开讨论达成共识(95%相对78%),并评估传播策略的有效性(12%)相对6%)1994 - 1999年期间相对2000 - 2005;传播和实施活动似乎减少了,对准则对健康结果影响的研究也减少了(24%)相对5%)[18.].
准则的传播是最简单的三个组成部分,但可能是最有效的。它通常是通过医学/科学出版物,邮件,持续专业发展,研讨会,专题讨论会,并越来越多,创新的,基于Internet的程序来实现的。这些方法确认有效性的正式评估,一些最广泛采用的方法,如讲座和指导原则分配,是无效的或不足以改变照顾者的行为,特别是医生。采用社会营销技巧更复杂的干预是比较成功的,但只形成成功的战略的一部分[17.那19.].
仅教育会议似乎在医生中改变复杂的行为模式时似乎并不有效[20.].Grimshaw.等等。[21.[据报道,对不同指导方面发展,传播和实施策略的有效性和成本的系统审查。作者得出结论,仍然是一个不完美的证据基础,以及哪种策略最佳,并且需要考虑许多因素。例如,实施者应选择最有可能响应于干预的临床需要,并且具有改善行为的可能性。评估干预的障碍和促进者及其可能的成本效益至关重要。建议读者咨询本主题的一些已发表的文献[22.-26.].
准则的实施需要针对不同的卫生保健系统和环境采取针对性的干预措施,并考虑到现有的人力和物质资源。已经开发了知识翻译模型,以帮助通过指南建议或其他知识合成手段提供的证据的整合“运作化”,例如Cochrane Meta-Analys,基于网络的存储库和其他形式的知识综合,作为G的“知识 - 行动”框架,如G拉哈姆等等。[27.) (图1)。此外,评估指南“可实现性”的工具(例如指南可实施性评估(GLIA)工具)已经可用,并可用于评估特定指南如何转化为护理[28.].
本次审查的目的是提供一些基本原则,用于实施指南实施,并概述所需的步骤,以及各种社会经济环境中的此类举措的示例。它是基于目前关于CPG实施的文献,以及参与哮喘(GINA)全球倡议的同事的经验。希望这将对考虑当地或国家实施CPG的人提供援助,特别是哮喘诊断和管理的GINA战略。
规划指南实施方案
制订准则实施方案所涉及的步骤见表格1.虽然按可能处理的顺序列出,但可以根据当地情况进行修改。所述方案是针对国家或区域倡议的,但大多数步骤需要在实践、诊所和医院的小规模倡议中应用。
确定利益相关者并形成一个工作组
在国家和地方层面的利益相关者应当确定并邀请参加,包括公共卫生部门,政府代表,非政府组织(NGO),呼吸系统和过敏的社会,病人组织,等.应确定每个参与者参与的动机,以确保这些都得到解决,并尽可能地达到。应考虑战略,激励其他合作伙伴参与主动性。
然后,应制定一个工作组。在一些国家,这是在全球联盟对慢性呼吸系统疾病的全球联盟的主持下或合作的主持下的[29.),一个科学协会,一个致力于呼吸护理的团体,或一个地方或国家卫生当局。在可能的情况下,其目的应是确保哮喘护理计划得到地方地区或国家卫生当局的卫生服务部门的采纳并纳入其活动。这通常在卫生当局成为该倡议的正式成员并处于该进程的早期阶段时达到最佳效果。工作组应包括哮喘管理方面的专家/意见领袖、初级保健医生和全科医生、护士、药剂师、健康教育工作者和哮喘患者。理想情况下,还应包括实施方法和沟通方面的专家。应该记住,如果合作伙伴从一开始就参与进来,而不是后来邀请他们,合作就更有可能持久和富有成效。
一旦开发了一个实施计划,参与者应同意里程碑,然后将特定的任务分配给成员,以确保工作在现实的时间范围内完成。它通常最好制定周围现有结构和感兴趣的群组的计划。理想情况下,应聘请项目协调员监督该倡议的各个方面。
选择实施的准则,以及是否需要调整
在传播或试图实施指南之前,必须适用于预期的练习环境。这应该由当地专家完成,但更复杂的乐器,例如Adapte [30.]近年来已经开发了为此任务提供框架。该方法涉及一系列步骤,包括:1)规划和设置;2)适应过程;3)发展最终文件。虽然这需要资源和专业知识,但在许多情况下,它是一个有价值的练习,以使团队致富到当地现实,并导致更加可行的管理和治疗指南。
执行需求评估和审查当前的护理和主要护理空白
应收集对目标地区的哮喘发病率,死亡率和医疗保健在内的最新统计数据,包括医院入学设施。这些是最有用的是关于哮喘的住院和急诊室访问的统计数据,如最近推出的吉娜5年哮喘控制挑战赛(31.].
接下来需要考虑是否存在对患有哮喘患者的当前做法和资源进行全面审查。这应该涉及护理点(公共和私营部门),推荐模式(包括急性护理设施和医院使用),哮喘药物的可用性和可访问性,卫生服务组织,卫生照顾者和从业者的培训,治疗政策和实践,还有许多其他事实。
该分析将能够确定实施的障碍。最佳护理的障碍,[32.那33.]包括限制执行推荐动作的能力的外部障碍,例如与患者,指导或环境因素有关的能力,以及限制遵守的内部障碍。后者包括普遍的知识差距,信仰和态度。应考虑与护理人员和患者有关的障碍。
选择要解决的主要护理空白和传达的关键信息
展示了常见的哮喘管理护理空白清单表2..关心差距应在大小和对发病率和/或死亡率的影响方面进行排名。应在规划战略中寻求和考虑差距的原因。最后,必须制定教育护理人员和患者的策略。最重要的差距必须优先考虑,并且为社会营销选择有限(三四或四)。社会营销被定义为营销的系统应用,以实现社会良好的特定行为目标。消息必须少,简单,清晰实用。必须对他们所解决的群体量身定制语言和重点。例如,对于健康专业人员来说,一条消息可能是:“在没有感冒的情况下咳嗽的孩子可能有哮喘”;“吸入皮质类固醇是治疗患有持续性哮喘症状的人的选择”; and “persistent symptoms of bronchitis after an upper respiratory tract infection indicates a need for intensified controller treatment for asthma”. For patients and parents, “asthma attacks do not routinely require antibiotics”.
制定并优先考虑实施策略
对其他国家或实践环境的经验审查类似于被认为的实践环境将为成功的干预和方法提供有用的线索。这些示例是在GINA网站上作为资源提供的(www.ginasthma.org.)。
战略的优先次序可以基于它们在特定背景下解决已确定的障碍和利用已确定的促进者的能力。评估有关战略有效性的证据也很重要。Cochrane有效护理实践及组织小组(EPOC)的刊物是核实建议的干预措施有效性的有用参考资料[34.].应该记住,护理质量通常用小步骤制作,可以解决关键障碍而不是通过广泛的变化。
例如,下列所有方法都已被证明可以改善哮喘的预后:增加控制药物(吸入皮质类固醇)的可及性;鼓励肺活量测定;提高对哮喘的认识和诊断水平;提高对评估哮喘控制必要性的认识;鼓励使用书面行动计划;以及提供哮喘教育[35.-39.].工作组首先选择其认为将具有最大的社会影响,例如改善儿童吸入皮质类固醇的措施,特别是那些最近的医院入学的干预措施40],因为这是鼓励所有参与的,并且可能会引起卫生当局的注意。
最后,患者应该瞄准“危险”。这些包括频繁恶化和/或发病率的患者,依赖于治疗和随访的患者以及有心理社会和经济问题的人[41.].青少年和老年患者也“风险”群体[42.那43.].
最有效的方法是:提醒,理想情况下,在护理地点;互动研讨会;审计和反馈;和多方面的干预结合两种或更多种方法,例如审计和反馈,提醒,本地共识过程或社会营销[38.那44.-46.].
制定并达成主动权每个结果的具体指标和目标的具体指标
医疗审计已被用于改善对病人的护理过程和质量。这一过程包括制定标准,根据这些标准衡量当前的护理,确定标准与实现标准之间的差距,最后,根据这些标准跟踪新的干预措施的表现。这一过程既是对变革的一种刺激,也是对卫生专业人员进行基于最佳准则的实践教育的一种手段[21.那37.那47.-49.].实时,动态审计可用于提供数据,即将参与者的直接反馈,作为变革的动机。在一个这样的例子中(可用www.guideline-audit.com.),医生审核了他们对患有COPD和胸部感染的患者的照顾,以及哮喘患者的诊断,急性管理和评估,并能够将其管理性能与他人和标准基准进行比较。
准则实施的一个组成部分是选择现实的目标和关键指标,以确定这些目标是否已经实现。理想情况下,应该确定主要目标和次要目标的选择。应决定应衡量的最相关的结果和应达到何种程度的变化(表3)。此外,应根据未达到目标的特定建议确定用于评估干预措施的里程碑。
确保所需资源可用
重要的是确定支持该倡议所需的资源和资金,并评估是否可用。可以从各种来源获得资金,包括国家资金,资助机构(实施研究),医疗或科学社团和工业伙伴。
产生逐步的实施计划
执行计划应包括初步干预或一系列试点项目,为最终计划及其在目标区域的扩大和扩大提供基础。长期可持续性必须是任何计划的首要目标。
通常明智的做法是,以有限的人数开始小规模的干预,并选择一个有很大成功机会的初始干预,因为这将激励整个团队。首先选择一个表示有兴趣看到计划实施的目标群体也很重要。买进的重要性由S嘿嘿[50.据报道,虽然只有53%的人在表达不情愿的人中,但只有53%的人才能实施行动,但涉及3%。此外,选择中等范围时间表(例如3个月),以便对早期结果进行快速评估。然后应根据最初的试点项目和收集到的其他信息审查该倡议,以确定是否以及如何继续或改进该战略,以及在现有资源和规划小组和其他各方的承诺水平下该战略是否可持续。
应根据预先确定的指标评估干预措施的结果,应定期审查障碍和促进者。监测/评估过程必须捕捉意外的结果或影响,以及预期的(或兴趣中的影响)。该项目的其他方面,如成本效益,发病率成果减少,医疗保健使用,等。(表3),在制定长期目标和改进战略方面都很重要。成功的事情应该宣传;一个有用的格式是围绕个人案例和个人经历来描述成功。
确保长期规划
然后,应决定举措的延续和扩展及其长期评估过程。应该确定如何持续干预,谁将被指控确保其继续的任务以及如何提供持续的财务和组织支持。对项目对当前护理的影响的定期通信将有助于维持项目的利益和提供资源。
在制定实施计划时使用知识翻译理论
知识翻译行动应以合理的行为和教育理论以及循证战略为基础,如Cochrane EPOC集团所述[34.].在加拿大开发更近的模型是由G开发的知识到行动的概念框架拉哈姆等等。[27.],它在评估计划的行动理论的评估时建立了共性(图1)。知识到行动框架包括三个阶段。
在规划阶段,优先考虑所选指南建议。一旦选择了目标人口和设置,确定了评估实现如何成功的测量的关键消息和主要结果,以及要采取的动作。
在评估阶段,评估目标受众的当前情况和摄取的现状,以及干预的影响及其对实施干预的可持续性。应根据目标人口量身定制干预,并根据目标人口选择的策略;它应该确定实施的潜在障碍。
最后,应监测目标人口和所选结果的摄取,以获得影响和可持续性。行动周期允许通过在重新评估和解决障碍和促进者的加班方面,通过建立成功和学习来改进干预措施。因此,干预的影响应该在患者,提供者和系统水平上充分评估。
支持实施计划的新准则传播方法
新的通信工具,如互联网,智能手机和手持式计算机,提供了沟通指南建议的创新方式[51.].基于网络的程序,社交网络和其他互动的方法(例如实践社区越来越多地用于指导方针和翻译[52.那53.].将准则嵌入电子健康记录是改善护理部位的治疗建议的新颖方式[24.].需要进一步的研究来确定这些方法的有效性。
在吉娜的背景下提出的策略
GINA的主要目标之一是传播验证的方法,以实现哮喘准则,特别是吉娜全球哮喘管理和预防报告的战略[54.].有兴趣与此目标更加对齐的人可能希望考虑成为Gina Country Initiator。Gina Country Initiator是一个人或一个组织,准备发起形成国家或地方任务团队的过程。发起者获得了吉娜传播和实施委员会的认可,并成为吉娜集会的成员。此职位确保启动者从吉娜获得鼓励,并有机会向Gina展示他们的计划和进展,以获得评论和建议。
在GINA战略实施举措的潜在合作伙伴可以健康的部委内部进行识别,如:项目经理,并从慢性呼吸系统疾病的具体方案的技术人员;项目经理和配套方案,服务的技术人员,以及诸如人力资源开发部门,卫生统计部门,卫生财政部门,禁毒部门,健康教育计划,医疗改革单元,和环保部门医疗卫生单位。它们还可以从卫生部以外的,例如:有关部委(教育,科学技术,社会福利,体育和休闲,劳动,工业和环境);慢性呼吸疾病的专家;知识翻译专家;从学术和培训学院公共卫生专家;来自专业协会,科学协会(医疗,药剂师,物理治疗师和护士)和患者团体的代表;当地和国际非政府组织;来自教育部门的代表; potential partners who provide technical and financial support, such as multilateral and bilateral agencies; and representatives from the community, churches and religious leaders, the private sector and the media.
成功的哮喘指南执行举措的例子
下面提供的示例说明了上述过程,特别是知识与动作框架的各个阶段(图1)。
芬兰
多学科国家哮喘规划包括预防和治疗战略,但也包括传播和实施这些战略的业务计划[54.-59.].有效的策略涉及多种方法,决策支持系统和互动教育。在芬兰,州官员,患者组织,护士,药剂师和全科医生的代表参加了该计划的指导小组。他们在当地的健康中心和区域治疗行动计划中创建了一个哮喘责任联系人网络。这个网络包括在芬兰几乎所有药房的医生中,也包括医生,而且还包括药剂师。联系人协调当地工作,但没有个人照顾所有哮喘学。该网络持续受持续教育活动的动机,这具有很高的参与度。成功的组织关键是强调普通从业人员除专家护理外的作用。
改善治疗的哮喘特异性关键是尽早发现哮喘并在诊断后立即开始抗炎药物治疗,IE。“早起并击中”。这些想法是通过使用降压而不是升级策略来控制哮喘。一旦达到控制,将在3-6个月内滴定保持对照的最低药物。为了防止哮喘发作和哮喘恶化,特别是在呼吸道感染期间,有效实施引导自我管理。如果出现症状迹象,将由一般从业者或护士教授患者,以立即增加吸入药物。患者在家中也有皮质类固醇片,有关如何在几天内没有改善控制的情况下如何开始课程的说明。
规划和实施方案的额外费用是小,主要是因为大部分活动都是为临床医生和管理人员的日常工作的一部分进行。从1994年至2000的哮喘药物的用户在芬兰持续性疾病的数量增加了42%,并检测和治疗的哮喘症状群体中的改善。在使用吸入糖皮质激素主要增加(75%)是其推广他们的介绍作为一线治疗方案的直接后果。总哮喘成本的节省(住院天数,门诊人次,药物治疗,残疾和生产损失)在一年内均显著,从€3亿几乎€500欧元万元(最小或最大的情况),2005年[60.].
巴西
在过去十年中,巴西城市发展了许多项目[61.-64.].萨尔瓦多于2003年制定了哮喘控制方案(ProAR),重点控制严重哮喘。通过促进公共卫生系统的转诊和提供适当的多学科但简单的管理,包括免费教育和药物,ProAR在四个参考诊所登记了4000名严重哮喘患者。只有在不需要吸入性皮质类固醇和长效β联合治疗的情况下,哮喘控制得以维持,患者才会得到定期随访并返回初级保健2- 一个角度。这种干预与卫生资源利用的急剧下降有关,并且由于哮喘在整个280万城市栖息地中,哮喘的医院入学率下降了3年的74%[59.].成本分析表明,这种干预措施非常具有成本效益,并为家庭和政府[62.那63.].在大型巴西城市或较小的城镇中开发了各种其他方案,具有良好的结果,例如在伊息宫中报告的干预[64.].
南非
在南非,公共卫生部门对哮喘和其他慢性病的管理在某种程度上被治疗大量结核病和艾滋病毒感染患者的需求所掩盖。南非的研究人员已经制定了一项规划,并在数年的时间里实现了在全国范围内实施该规划,将哮喘纳入为包括慢性阻塞性肺病、结核病和其他感染在内的所有常见呼吸道疾病提供的综合初级保健的组成部分。该方案以世界卫生组织制定的《实用肺部健康办法》为基础。它在南非被称为PALSA Plus,是一种本地定制的、综合的、基于算法的诊断和管理工具,供初级保健诊所的护士和一线医生使用。它提高了对这些设施中哮喘管理的认识并确保了资源。干预包括实用的高质量手册(指南),包含哮喘诊断和管理的细节(每年更新)和使用最新知识翻译方法开发的教育辅助工具。教育推广活动使用社会营销技术进行,审计也是方案的一部分。迄今为止,> 13000名护士接受了该方法的培训,实地研究的初步结果证实了护理的改善,包括吸入性皮质类固醇的处方增加[65.那66.].该方案对死亡率和住院的影响仍有待确认。
爱尔兰
2000年发布的爱尔兰哮喘指南是基于Gina International Asthma管理战略[67.].在对前一年的400名目前哮喘患者的调查中,27%的报告报告已经对医院或其全科医生进行了紧急访问,7%为哮喘住院,19%的睡眠干扰每周至少一次睡眠干扰,和29%错过的工作或学校。爱尔兰哮喘控制和哮喘管理水平仍然缺乏推荐的国家和国际哮喘指南,并在全国卫生部的全力支持得到了解决这一问题的举措。
加拿大
哮喘指南不仅对哮喘护理的影响,还在审查了更广泛的政策问题上[68.].有一些正在出现的改善慢性病管理的模式,有针对性地提供资金,以提高医生对基于指南的护理的依从性。在不列颠哥伦比亚省,急性哮喘住院人数从2003年至2007年每年3 000 >降至不足1 000 (H. Platts,卫生部,不列颠哥伦比亚省,加拿大;个人沟通)。此外,在多文化社会背景下,卫生知识普及和种族因素的影响得到了强调[69.].
在魁北克省省卓越的哮喘管理(团队)是魁北克哮喘教育网络(QAEN)的四相疾病管理计划,以超过8年的时间[70].它包括:1)使用人口地图测定各种魁北克地区的当前哮喘相关的发病率和死亡率;2)分析哮喘负担,考虑到疾病的社会经济后果和患者的生活质量;3)与加拿大哮喘达人口达成指南的现有医疗实践进行比较成人和儿科群体;4)确定患者与医疗和环境变更建议的依从性。本计划的主要观察包括:鉴定吸入皮质类固醇的非粘附性的特定模式;在哮喘教育中心越来越多地进入缺乏进展,以检测新案例;增加哮喘教育家的转介人数;改善护士能力提供哮喘热线电话服务的哮喘教育;实践工具的有益效果旨在促进一般从业者评估哮喘控制和治疗需求的促进。 This programme has informed continuing efforts to improve guideline implementation.
其他国家
在审查发展中国家实施哮喘准则的努力中,它k猛拉等.[71.]评估了来自阿尔及利亚、几内亚、象牙海岸、肯尼亚、马里、摩洛哥、叙利亚、土耳其和越南的456名连续患者。总的来说,58%的受访患者使用公认的标准确认了哮喘的诊断。在指定严重程度等级时,医生和指南之间的协议是适度的。医生往往低估了哮喘的严重性。执业医师对严重程度的评估与吸入性皮质类固醇治疗之间的一致性较差,吸入性皮质类固醇未得到充分利用。
指导方针的未来实施
在指导方针的执行方面仍有许多工作要做。准则实施的基本原则已经确立,但不幸的是,资源继续浪费在无效的方法上[16.那17.那19.) (表4.)。重要的是,报告有效和无效的企图实施哮喘指南,以便其他人可以从这些经历中学习。例如,通过国际网络的联合国际努力为指南实施者提供了关于克服知识翻译障碍的有效方法的思想的论坛,并进入工具以产生更好更好“的”可翻译“指南。很可能新的通信手段,例如基于计算机的程序或通过互联网交换,[72.].
结论
循证指南旨在提供最佳实践的建议,但实施这些科学已经落后。知识转化技术已经开发并且有几个国家使用它们的令人鼓舞的例子。尽管条件可能在不同的实践中设置的不同,对成功的准则适应和执行原则的共同组现已正在获得更广泛的使用和其有效性已得到确认,即使在资源贫乏的环境。鉴于持续增加在大多数国家哮喘患病率和几乎所有标识的持续保健方面的差距,GINA,与参与哮喘护理医学界的其他成员一起,应该看到的实施作为最紧迫的优先事项,如果进展中进行解决这一可治疗条件。
致谢
我们真诚地感谢I.D. Graham(渥太华大学,渥太华,ON,加拿大)和S. Gupta(多伦多大学,多伦多,ON,加拿大)对这份手稿的最有用的评论,以及S. Carette (Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec, Quebec, QC,加拿大)的秘书帮助。
脚注
支持声明
这一概述得到了全球哮喘倡议的支持。
感兴趣的语句
所有作者的利益陈述都可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml.
- 已收到2011年10月21日。
- 公认2011年12月23日。
- ©2012人队