文摘
肺气肿减轻支气管阀试验(通风)的多中心,前瞻性,随机,对照试验进行了评价单边支气管阀的安全性和有效性(EBV)治疗。这个分析的目的是评估结果在以前未报告的欧洲通风研究队列。
晚期肺气肿患者被随机分配(2:1)接收西风®(Pulmonx Inc .,雷德伍德城、钙、美国)EBV治疗(n = 111)或医疗管理(n = 60)。
在6个月,EBV病人表现出显著的改善与控制意味着±sd用力呼气量的变化在1 s (7±20%与0.5±19%;p = 0.067),周期测力学(2±14 W与3±10 W;p = 0.04)和圣乔治呼吸问卷(5±14分与0.3±13分;p = 0.047)。在12个月里,组间差异的大小变化的基线是类似规模的差异在6个月。并发症率没有显著差异。患者EBV计算机断层扫描(CT)扫描提示完整的裂缝和大叶性阻塞意味着±sd叶的体积减少-80±30%和> 50%满足临床不同阈值最小。肺气肿的程度异质性不排除优秀的结果。
单边叶的体积减少使用EBV治疗是安全的和优越的临床结果与CT提示完整的裂缝和成功的大叶性闭塞。肺气肿异质性并不是决定积极成果的关键。
肺气肿是一种使人衰弱的疾病和进步带来了世界各地的一个主要卫生问题。医疗是建立和广泛使用,但效果有限1,2]。肺减容手术已经找到缓解症状和改善生存率在异构肺气肿患者的一组中(3- - - - - -5但手术发病率和死亡率的报道风险是可观的6]。
支气管方法旨在执行作为微创肺减容正在追求手段实现与外科手术相关的好处(7- - - - - -24]。肺气肿减轻支气管阀试验研究(通风)的多中心,前瞻性,随机,对照研究进行了31个临床基地在美国和欧洲的23个网站评价支气管阀(EBV)治疗的安全性和有效性与最佳医疗管理(25]。在美国学习,据报道,EBV治疗显著改善肺功能,提供与适度运动耐量和症状与药物治疗相比,并发症的风险更高(21]。
事后分析在美国研究[21]表明,计算机断层扫描(CT)的评估完整的裂缝和异构的存在肺参与与更高层次的有关临床反应与EBV疗法。完整的大叶性裂缝表明缺乏抵押品的通风。这个分析的目的是评估临床结果以前未报告的欧洲人群的发泄。此外,这个独立的数据集被用来分析临床疗效的因素发现与结果有关在美国研究队列。
方法
研究设计和参与者
详细的试验设计和研究合格标准通风研究报告之前(21,25]。选择标准是采用从国家肺气肿治疗手术候选资格标准试验(净)研究[4]。研究之前进行筛选来确定资格参与,所有病人提供伦理委员会批准的书面知情同意监督每个临床网站。所有患者接受了6 - 8周的一个完整的肺康复计划。研究患者保持合格后接受肺康复计划(n = 171)被随机分配2:1获得治疗使用西风®EBV (Emphasys医疗,现在Pulmonx Inc .,红木市,CA,美国)与111例(治疗组)或标准医疗与60名患者(对照组)。病人在两个学习小组随访1、3、6和12个月。
临床疗效的措施包括在1 s (FEV用力呼气量16分钟步行试验的距离),(6)随钻测量测试,周期肌力测试工作负载和健康相关的生活质量评估使用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。安全评估是决定利率的主要并发症,包括死亡、积脓症,咯血,肺炎远端阀门,气胸,ventilator-dependent呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重。多行检测器高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是用来确定研究的可行性和评价6个月随访机械的结果的措施。HRCT图像被蒙蔽的核心实验室阅读和分析。
研究治疗
药物治疗
最佳药物治疗被定义为最大治疗慢性阻塞性肺病稳定在2001年美国国立卫生研究院(NIH) /世界卫生组织(WHO)的全球倡议慢性阻塞性肺疾病(黄金)指南26]。作为金标准,建议所有病人参加研究得到了治疗,包括:1)教育;2)药物治疗;和3)后备治疗。教育组件包括戒烟支持。维护支气管扩张剂治疗包括吸入长效β-agonist,吸入抗胆碱能,或者两者兼有,由计量剂量吸入器,干粉吸入器或药物气溶胶。这些治疗在随机启动,病人随机治疗手臂,要求医疗制度是稳定1个月前EBV的过程。所有患者接受氧气治疗是必要的,强烈建议遵循维护肺康复计划在家里。
影像学评估CT扫描
HRCT图像研究中利用执行主体资格检查,治疗目标,评估inter-lobar裂缝完整性和叶的体积减少,和检查技术成功实现与EBV位置(大叶性闭塞)。采集的图像在临床基地标准化和影像学评估包括CT扫描图像的盲法评估核心阅读实验室。HRCT扫描收集基线和6个月。HRCT图像分析定量使用自动化软件和定性根据感兴趣的变量。
研究主体资格筛选包括审查放射性的发现与肺气肿分布有关。肺气肿分布被确定大叶性破坏分数和量化计算的区别同侧非目标目标治疗叶和叶。大叶性破坏分数使用专门的软件来计算生成图像体素内叶的比例低于一个预定义的Hounsfield单位密度阈值(-910 HU)和报道分数为每个肺叶(百分比)。例如,一个密度的75%意味着75%的体积分数,叶Hounsfield阈值和被认为是被肺气肿。EBV的叶有针对性治疗肺气肿的最高比例由核心实验室。肺气肿异质性分数被定义为密度之间的区别(百分数)的分数目标叶和侧非目标叶。
CT图像也回顾了计算体积的变化目标治疗叶(肺不张的分数)。这是使用公式计算:卷在目标叶天180减去从卷叶在基线,除以体积在叶基线。结果值显示进步的体积损失了一个假想的完整的肺不张(-100%或-1.00)。目标叶肺不张的分数是衡量目标叶体积减少(TLVR)超过6个月的随访研究。
额外的HRCT措施收集支持事后分析治疗效果相关的因素包括测定inter-lobar裂缝完整性(基线HRCT)的阀门位置和评估目标腔(6个月HRCT)。决心inter-lobar裂缝的完整性和阀门位置手动执行。“完成”的裂缝被定义为> 90%的裂缝出现在薄片HRCT在至少一个轴(矢状轴向或冠状视图)。大叶性阻塞被定义为阀门的视觉识别所有治疗节段航空公司位于没有泄漏的证据。后者是由识别至少一个阀内的所有节段航空与EBV缸气道,没有证据表明空气阀和墙之间的建议泄漏。
统计方法
的先天的样本量估计通风研究设计提供研究的90%检测FEV平均提高15%1在距离和平均提高17% 6随钻测量检测EBV组与对照组在6个月相比,假设一个α水平0.05 [21,25]。
欧洲分部的研究开始发泄由于早期担忧慢病人在美国入学。最终,病人权责发生制在美国的速度超出预期,样本大小的确定先天的获得了美国的研究。最初出版通风的研究数据21)只包括美国手臂由于其规模已经足够支持先天的功率计算。通风的研究欧洲分部的大小是小于先天的估计。然而,评估该数据集非常重要,因为欧洲研究样本,不包括在最初的发布,提供了一个机会来使用一个独立的数据集来评估关键因素在美国研究群体考虑EBV药物治疗同样重要。
群体间的统计比较治疗与对照组使用双面确切概率法进行比例和双面未配对t连续变量。
美国通风研究表明CT评估暗示完成目标治疗和相邻叶之间的裂缝,和肺气肿异质性高出独立与EBV治疗后治疗效果(21]。在这项研究中,CT评估裂缝完整性的影响对临床结果评估患者分成四组:1)EBV与完整的裂缝,2)控制与完整的裂缝,3)EBV与不完整的裂缝,和4)与不完整的裂缝控制;在所有四组和评估结果。的影响与EBV放置大叶性阻塞是由评估患者的临床结果有CT提示完整的裂缝,在EBV-treated患者CT发现分层的大叶性闭塞(现在或缺席)。群体间的统计比较的事后分析裂缝的完整性和大叶性闭塞是使用双面卡方或确切概率法为连续变量比例和双边t。统计比较了使用SAS(版本9.3;美国NC SAS研究所Inc .卡里)。结果控制患者在CT提示完成裂缝包括供参考。肺气肿异质性的影响被策划的结果定性检查使用描述性统计(中值和范围)EBV-treated患者在CT提示完整的裂缝和≤15%或> 15%肺气肿治疗前异质性。
结果
病人和程序细节
人口统计学变量、肺功能参数,血液气体和运动之间的性能措施类似的治疗和控制组织(表1)。氧气疗法的患者数量不同组之间的明显,数量明显高于EBV的患者(72%)所需的氧疗法与控制患者相比(48%;p = 0.002)。总共有157名(92%)患者完成了研究(图1)。1年随访期间,10个病人死后,4个(7%),对照组和六个EBV组(5%)。没有一个死亡相关的研究过程中,独立裁决的临床事件委员会(安全)。
大多数阀门被放置与患者全身麻醉下(89.1%),但12(10.9%)例只有适度镇静。一半的程序(50.5%)进行了使用灵活的组合和硬质支气管镜检查,另外一半(49.5%)有灵活的支气管镜检查。患者接受一至五阀(3)意思。阀门位置的过程时间从16分钟到105分钟不等(平均±sd27±18分钟)。右上叶是最频繁的靶向治疗(46%),其次是左肺上叶,包括海豆芽(27%)、右叶(14%)低,左下叶(13%)。因为研究协议显式指定,患者接受单边治疗单个上或单一下叶,右侧中部叶不视为目标治疗叶在这项研究。在9%的情况下,阀门没有按计划成功地放置,因为复杂的局部解剖学。
结果变量
EBV组和对照组
在6个月,患者EBV证明显著或边缘显著(p≤0.05)改进(意味着±sd)相比,FEV的控制1绝对百分比变化(7±20%与0.5±19%;p = 0.067),周期肌力测试工作负载变化(2±14 W与3±10 W;SGRQ评分(p = 0.04)和变化5±14分与0.3±13分;p = 0.047)。6随钻测量的平均距离改变基线测试比较两组(15±91米与10±78;p = 0.696)。在12个月内,EBV治疗患者FEV显著提升1(6±26%与2±20%;p = 0.0499)和周期肌力测试工作负载(1±13 W与5±12 W;p = 0.03)分数与控制。
影响裂缝的完整性
超过三分之一的病人(n = 63)被发现有CT提示完成裂缝而另三分之二(n = 107) CT提示不完整的裂缝。患者EBV CT提示完成FEV裂缝往往有更高的改善1、SGRQ和周期比其他子组肌力测试工作负载在6 - 12个月(表2)。在这些患者中,巴尔病毒疗法与显著(p≤0.05)或边缘显著(p≤0.10) FEV的改进1、周期肌力测试工作负载和SGRQ得分。中位数(四分位距)TLVR EBV患者CT提示完成裂缝是-55年与-13年相比(-24 - -96)%(3 - -22)%的不完整的裂缝EBV子群。两个控制子组(CT提示完整或不完整的裂缝,分别),证明TLVR (1 (4 - 3) % 1 (1 - 5) %)。
完整的裂缝和大叶性阻塞的效果
CT大叶性闭塞的证据被发现在不到一半(53 111;EBV-treated患者的48%)。不完整的大叶性阻塞意味着空气仍然可以进入叶灵感通过部分堵塞气道(s)。患者在CT提示完整的裂缝,EBV患者分为有大叶性阻塞了更高的大叶性肺减容与EBV患者分为相比没有大叶性闭塞和控制(表3)。EBV-treated患者分为大叶性闭塞,6和12个月的临床结果都比结果EBV-treated患者分为没有叶的闭塞和的控制。在12个月,最小临床FEV的重要差别阈值1周期肌力测试工作负载6随钻测量试验和SGRQ了67%(12 18),44%(8 18),56%(10的18)和67%(8 12)的患者群。
完整的裂缝的影响,大叶性闭塞和肺气肿的分布
在这一分析,20 EBV患者CT评估完整的裂缝和大叶性闭塞的暗示:11有肺气肿异质性分数> 15%,另外九名患者得分≤15%。观察临床显著改善肺气肿患者的异质性分数< 15%,持续到12个月(图2)。
不良事件
严重并发症的利率EBV和控制患者之间没有显著差异(表4)。发生慢性阻塞性肺病急性加重EBV与对照组之间没有显著差异。EBV患者表现出相对较高的利率气胸与组相比没有支气管镜的干预。气胸是一种已知的胸手术的效果。气胸5例EBV的要求住院时间超过7天,高TLVR和积极的临床反应是确认在4例(91%,93%,93%,97%);在最后一种情况下,CT扫描不是收集并因此TLVR是未知的。有肺炎的发病率低的远端阀门接受EBV治疗的病人中。摘要EBV-treated证据的肺炎患者的叶,大约一半的肺炎起源于侧叶,一半源于相反的肺。没有观察到的情况下积脓症或大量咯血。
EBV-related事件
12个月随访,利率阀咳痰、愿望或迁移在≤7.2%(111)的90天,0.90%(111年的)98至194天,3.60%(4 111)195 - 284天之间,0.90%(111年的)在285年和386天。
讨论
这项研究的结果表明,大叶的体积减少EBV治疗被发现在这些患者CT提示完整的裂缝和大叶性闭塞。这些患者在FEV更大的改进1,运动耐量和生活质量比EBV病人没有这些条件或控制的病人。组患者在成功的结果与EBV治疗包括低肺气肿患者的异质性。此外,该小组的患者观察到有一个好的临床应对EBV治疗6个月也有可能证明持续12个月的业绩。
事后分析的结果,美国和欧洲军团参与通风的研究展示了强大的影响力,解剖因素,如间接通风,和技术因素,如大叶性闭塞,与EBV治疗结果。这些因素都是与大叶性肺减容引起EBV的治疗。在欧洲人群的分析,我们发现EBV-treated CT显示完整的裂缝和大叶性闭塞患者在治疗显著降低肺减容叶,以及明显改善临床结果,与之相比,患者没有CT提示完整的裂缝和大叶性闭塞。我们的结果证实这项发现来自美国通风研究对象(21,完整的裂缝的存在与增强临床结果与EBV治疗。值得注意的是,它最近报道,时间埋葬EBV-treated患者的生存率有HRCT可见裂缝超过80%的证据(27]。
在美国通风研究中,据报道,意味着对EBV的治疗方法是在患者有更高的肺气肿异质性显著增加患者肺气肿异质性较低(21]。对欧洲的分析研究对象,我们调查了患者的临床结果分层裂缝完整性,大叶性闭塞和肺气肿异质性水平。在欧洲人群中,一些患者CT提示完整的裂缝和大叶性闭塞与EBV治疗肺气肿异质性得分也较低。我们发现这些病人受益于EBV疗法。需要术后FEV1和周期肌力测试成绩在这个子集的患者改善和子群平均分数超过异构肺气肿患者所表现出的分数更多。在美国研究对象、肺气肿异质性分数较低的患者发现,平均而言,有EBV介导反应治疗。然而,个别患者没有报告的结果。欧洲研究小组的结果表明,在病人与EBV证据完整的裂缝和大叶性闭塞治疗肺气肿程度异质性不排除实现TLVR和有良好的临床结果。
EBV过程的安全性报告在美国队列的患者通过这项研究进一步验证。尽管发病率相关过程的观察,一般小和管理使用传统医学疗法,如抗生素治疗。EBV组展示的速度为气胸术后早期大约5%;这是一个预期事件后胸手术。在患者气胸与叶的体积减少,都有大量的HRCT上叶的体积变化,以及优秀的临床结果在大多数情况下。值得注意的是,慢性阻塞性肺病急性加重EBV与对照组之间没有显著差异。事实上,两组人几乎相同的利率的3、6、9和12个月。
高叶的体积减少与EBV疗法与CT提示完成相关治疗和相邻叶之间的裂隙,观察这表明之间缺乏抵押品通风叶(19,20.)和完整的大叶性闭塞。识别的标准使成功治疗肺气肿病人应该允许临床医生消除一些限制病人选择,如低的异质性。catheter-based系统显示承诺抵押评估的通风。在可行性研究中,间接通风后量化使用导管系统预测肺不张EBV位置(20.]。
在通风的研究中,CT扫描收集在6个月进行评估证据显示阀门的位置导致了大叶性闭塞。我们观察到,大叶性闭塞是一个重要的辅助完成裂缝与EBV治疗取得良好的临床反应。EBV-treated患者,那些被阅读的核心实验室分类为显示的证据坐好阀门的航空公司处理段明显改善临床结果在病人放射学证据之间的气流阀和气道壁。自通风研究完成后,技术改进了EBV交付系统,尤其是引入深度部署导管上的标志,这是为了方便准确的阀门位置。深度标记确保EBV的座位装置在目标腔和最小化风险的不完整的大叶性闭塞或潜在的迁移。
本研究有两个局限性。欧洲研究队列的大小没有能力支持离散的结论先天的临床研究计划。然而,研究结果支持美国的通风研究[21]。EBV治疗与临床结果得到了大幅改善医疗管理,虽然不同,但在某些情况下,边缘的统计学意义。此外,CT提示裂缝完整性和大叶性闭塞的临床反应的重要关联。通风研究设计的一个潜在缺点是对照组的选择。虚假的过程并没有进行控制,因为这被认为不合适的比较研究计划。虚假的过程可能是重要的,特别是在临床评估包括生活质量的措施。然而,这项研究的主要临床措施包括客观参数,如肺减容决定使用盲法评估CT扫描,肺功能和运动性能,这都是不太可能受安慰剂效应的影响。
单边大叶性闭塞与EBV疗法被证明是有效地实现TLVR和改善肺力学、运动性能和在欧洲肺气肿患者健康相关生活质量的措施。患者在CT提示完整的裂缝和大叶性闭塞与EBV与EBV治疗显示出了明显改善临床结果。EBV治疗肺气肿患者的结果优化当目标治疗叶没有证据显示抵押品通风和阀门在哪里放置实现大叶性闭塞。这些数据表明,决定成功最重要的因素是相关的解剖因素(间接通风)和技术因素(完整的大叶性闭塞)。应该进行进一步的研究来确定是否更广泛群体的肺气肿患者可以达到显著的临床效益证明了这群病人。这项研究表明,EBV疗法被用来实现好的结果当叶没有抵押品通风与EBV完全闭塞的证据。
确认
海德堡大学F.J.F. Herth:医院Thoraxklinik德国肺癌研究中心的成员,德国海德堡。m . Noppen:大学医院布鲁塞尔,比利时布鲁塞尔。Valipour:路德维希·博尔茨曼研究所协会对慢性阻塞性肺病和呼吸流行病学、奥托瓦格纳Spital,奥地利的维也纳。美国勒罗伊:医院Calmette,法国里尔地区德里尔大学医疗中心。J-M。Vergnon:服务de Pneumologie et d 'Oncologie Thoracique,德圣艾蒂安大学医疗中心医院——北部,法国圣艾蒂安。J.H.菲克:Schwerpunkt Pneumologie, Klinikum纽伦堡/ Klinikum北部,德国纽伦堡。J.J.伊根:先进的肺部疾病和肺移植程序,板牙Misericordiae大学医院,都柏林,爱尔兰。美国Gasparini:肺病学,Azienda Ospedaliero大学联盟——Ospedali Riuniti di安科纳,安科纳,意大利。c . Agusti: Cinic Pneumologie研究所我Ciruria Toracica,医院Cinic de巴塞罗那,西班牙巴塞罗那。 D. Holmes-Higgin: Clinical Research Dept, Pulmonx Inc., Redwood City, CA, USA. A. Ernst: Interventional Pulmonology, St Elizabeth's Medical Center, Boston, MA, USA.
作者要感谢国际通风研究人员和临床基地的勤奋努力招募和跟踪病人参与这项研究。国际通风研究人员和临床网站如下:c .马奎特勒罗伊,和t·佩雷斯(医院Calmette,地区德里尔大学医疗中心里尔,法国);m . Noppen和m . Meysman(布鲁塞尔大学医院,布鲁塞尔,比利时);p . Germonpre和w . DeBacker(比利时安特卫普大学医院,Edegem);超频Burghuber和a . Valipour(呼吸道和危重病医学部门,奥托瓦格纳医院,维也纳,奥地利);w . Klepetko和a .结束(心胸外科部门,大学诊所维也纳,维也纳,奥地利);J.J.伊根(板牙Misericordiae医院,都柏林,爱尔兰);t . Similowski(服务de Pneumologie Groupe医院Pitie弗尔巴黎,法国);大肠赫克(Chefarzt Klinik皮毛Thoraxchirurgie, Klinikum Bremen-Ost gGmbH,不来梅,德国);h . Mal (Groupe医院Bichat - Claude Bernard服务de Pneumologie式Beaujon,巴黎,法国); P. Thomas and H. Dutau (Service de Chirurie Thoracique, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille, France); J.H. Ficker and R. Leistner (Schwerpunkt Pneumologie, Klinikum Nürnberg/Klinikum Nord, Nuremberg, Germany); F.J.F. Herth (Hospital Thoraxklinik, University of Heidelberg, Member of the German Center for Lung Research, Heidelberg, Germany); F. Lebargy (Service de Pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire de Reims, Reims, France); F. Stanzel, N. Weber and M. Menzel (Klinik für Pneumologie, Asklepios Fachkliniken München-Gauting, Gauting, Germany); A. Torres, C. Agusti and M. Melgosa (Institut Clínic de Pneumologie i Ciruria Toràcica, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Spain); A. Agusti (Servei Respiratori, Hospital Universitari Son Dureta, Palma Mallorca, Spain); M. Dahan (Service de Chirurie Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Hôpital Larrey, Toulouse, France); G. Massard and R. Kessler (Service de Chirurgie Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg, Hôpital Civil, Strasbourg, France); C. Pison (RCH, DMAS, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Grenoble, France); J-M. Muir (Service de Pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, Rouen, France); M. Febvre (Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France); C. Witt (Schwerpunkt Pneumologie, Charité Campus Mitte, Berlin, Germany); J-M. Vergnon (Service de Pneumologie et d’Oncologie Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne – Hôpital Nord, Saint Etienne, France); S. Gasparini (Direttore U.O. Pneumologia, Azienda Ospedaliera “Umberto I”, Ancona, Italy).
作者还要感谢j·戈尔丁和他的工作人员(洛杉矶加州大学洛杉矶分校的大卫格芬医学院、钙、美国)为他们的贡献研究为核心的放射学实验室,和t .瑰柏翠生物统计学顾问,为她贡献相关统计数据的评价。
脚注
临床试验
这项研究是在注册www.clinicaltrials.gov标识号NCT00129584。
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支持声明
这项研究是由Emphasys医疗(现在Pulmonx公司)。作者在研究和调查人员所完全访问数据。调查人员或作者都没有任何财务关系在审判期间研究赞助商(Emphasys医学)。
感兴趣的语句
语句对F.J.F. Herth J-M。Vergnon, J.H.菲克,d . Holmes-Higgin和a·恩斯特,研究本身可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年9月16日。
- 接受2011年12月10日。
- ©2012人队