抽象
迄今为止,还没有研究专门设计,以确定在中性粒细胞减少癌症患者的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)表现死亡的决定因素。这项研究的目的是确定在这些患者中28天死亡率的早期预测因素。期间重症监护病房(ICU)的住宿28天死亡率相关因素进行了说明。
70个连续的癌症患者与ARDS和中性粒细胞进行前瞻性分析在6年的时间段。
死亡率28天为63%。独立地与良好预后有关的因素包括:叶ARDS(OR 0.10,95%CI 0.02-0.48),使用初始抗生素治疗对难以活性物质以治疗细菌(替卡西林耐铜绿假单胞菌,单胞菌或广谱β内酰胺酶生产菌株)(OR 0.08,95%CI 0.02-0.33)和一线化疗(OR 0.08,95%CI 0.02-0.37)。在ICU住院,死亡与器官功能障碍,缺乏中性粒细胞恢复和使用升压药的标志物相关。在第3周,从放电ICU活着的条件概率并没有减少。
在ICU入院时,一线化疗、大叶性ARDS和对难以治疗的细菌有效的抗生素治疗与存活率有关。在ICU期间,死亡率与器官功能障碍和血管升压药的使用有关。大多数幸存者在ICU的住院时间为>3周。
在固体和血液系统恶性肿瘤的治疗最新进展已导致随着时间的推移,总死亡率在癌症患者显著下降[1]。以提高存活率为目标而增加治疗强度和时间的代价是与治疗相关的毒性和感染易感性的显著增加[2]。患者中性粒细胞减少是vunerable这两个条件。在患有中性粒细胞减少性发热,肺部受累是主要的并发症,与20%的患者具有肺浸润呈递[3]和15%的患者有呼吸事件[呈现4]。在这种情况下,中性粒细胞减少患者处于发展急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的高危人群。在中性粒细胞减少患者ARDS涉及研究很少[五],但对于住进了重症监护病房(ICU)治疗急性呼吸衰竭(ARF)的癌症患者说,现在知识丰富和启发。癌症患者约15%发展为急性肾功能衰竭,需要一个收入ICU [6]。癌症患者的ARF呈现存活随时间有所改善至60%[6]。这些病人携带医院死亡率约为75%,他们是通风时[7]。没有发表的研究报告经特别设计,以确定危重中性粒细胞减少癌症患者的ARDS死亡的决定因素。我们试图确定在70名癌症患者化疗所致中性粒细胞减少期间ARDS呈现28天死亡率的早期预测因素。ICU住院期间28天死亡率相关因素进行了描述。
患者和方法
该保利-Calmettes学院,法国马赛,是一个207个床位的癌症转诊中心,其中约10000名患者(70%的医疗和30%的手术),恶性肿瘤的诊断每年住院治疗。所有连续患者血液恶性肿瘤或2002年1月1日至2008年12月31日之间住进我们的医疗外科ICU实体瘤,进行前瞻性评估。只有承认了与中性粒细胞减少ARDS患者被纳入研究。这项研究是由我们机构审查委员会(保利,卡介苗学院,法国马赛),其免除知情同意的需要。
定义
我们使用美国 - 欧洲共识会议[推荐ARDS的定义8脓毒症是根据美国胸科医师学会/重症监护医学学会共识会议的标准定义的[9]。“漫”,“叶”和“片状” ARDS使用先前报道的标准[诊断10],因为是肺和肺外ARDS [11]。严重中性粒细胞被定义为绝对中性粒细胞计数<每μL500个细胞。
标准入住ICU
在我们的机构,入住ICU的政策很广,包括了大部分患者的“治疗计划”,不管他们的癌症状态。决定承认患者ICU进行ARF是由两指肿瘤学家或血液学家和资深重症监护专家提出。ARF被定义为氧饱和度<90%或动脉氧分压(PA,O2)<60毫米汞柱上室内空气在休息与无能在句子或呼吸频率说话严重呼吸困难合并>每分钟30次呼吸或呼吸窘迫(附件呼吸肌或呼吸肌肉疲劳)的募集的临床体征。如果可能的话,无创机械通气(NIMV)通过全脸面罩传递给患者,并在所有的情况下,NIMV只在ICU进行。从直接入住ICU认为造福患者被重症监护专家和血液病/肿瘤科医生,直到入住ICU两个系统和日常管理。在ICU留在指血液学/肿瘤科医生进行了系统地参与有关癌症的评估,治疗癌症和治疗的局限性所有的医疗决策。
病人的管理
进入ICU前肺所有患者进行胸部X线检查和高分辨率的计算机断层扫描(HRCT)作为推荐[12]。刚过入住ICU并经指引[推荐13,14],初始抗生素治疗重新和所有患者接受广谱抗生素治疗,包括至少一个抗假单胞菌立即临床评估之后β内酰胺和实现微生物样品。除了抗生素,大部分病人根据尚存败血症运动后行标准化支持治疗[15]及ARDS指引[16]。
中性粒细胞减少ARDS患者的诊断策略
诊断是基于临床,影像学和微生物学的研究结果,并由ICU团队进行了验证。ARF的病因诊断是由医生根据标准化定义[成立7]。所有患者最初视为临床记录感染(临床或放射学感染焦点,或两者的存在下,无致病病原体识别)。微生物感染记录被定义为无论是存在临床或放射学感染焦,或两者,和病原体鉴定。微生物感染文件被认为是只有当感染是急性呼吸窘迫综合征的主要原因。间质性浆细胞肺炎(PCP)被诊断通过检测耶氏肺孢子菌使用常规的染色方法(直接和间接荧光抗体和甲苯胺蓝O,Grocott-Gomori法银染或姬姆萨污渍)呼吸样品,例如诱导痰或支气管肺泡灌洗液英寸
在我们的机构,难以治疗(DTT)细菌通过一组病原体,包括替卡西林耐表示铜绿假单胞菌,单胞菌或者,很少,广谱β内酰胺酶(ESBL)产生菌株。在ICU入院,在DTT细菌活性初始抗生素治疗被定义为抗生素治疗通常活性,在我们的机构,在预先定义的DTT细菌。
数据采集
前瞻性收集患者的特征,并报告表1和2]。28天的早期预测因素在ICU住院死亡率收集(第一天),和被定义为因素可以在入住ICU病人的初始特征等有关ARDS的潜在恶性肿瘤和因素,包括年龄、性别、没有疾病,潜在的恶性肿瘤,滞入住ICU(天),因为恶性肿瘤恶性状态,骨髓移植接受者,延迟自嗜中性白血球减少症在入住ICU(天)使用逻辑器官功能障碍(LOD)评分和简化的急性生理评分(SAPS) II评分,动脉乳酸盐浓度,ARDS的原因,计算机断层扫描的肺形态,肺外或肺外ARDS的发生,ICU入院时微生物学文件的存在和抗菌治疗。在ICU期间还收集了与28天死亡率相关的其他因素。根据LOD评分报告器官功能障碍。评估LOD分数变化的影响之间的第一天和第七天,我们构造了一个连续变量通过计算的区别(LOD 7-LOD天1)=ΔLOD。病人呈现ΔLOD > 1被认为是临床恶化,这些展示1分≤ΔLOD≤1被认为是临床稳定,和那些分数ΔLOD < 1被认为是临床改善。SAPS评分在ICU入院时(第1天)、LOD评分和PA,O2/吸入氧分数比物在中性粒细胞减少恢复后7天和2天1天,3天,天收集。其它治疗性干预,如血管加压使用时,需要和呼吸支持NIMV或常规机械通气,肾替代疗法(RRT),肾脏替代和ICU停留的长度的持续时间,收集的持续时间;ICU,28天,医院和1年死亡率,还收集。
统计分析
所有数据均以频率(百分比)定性变量和定量变量中位数(四分位数间距)。患者入院和ICU住院期间特点跨采用Fisher精确检验和Wilcoxon秩和检验当天-28幸存者和死者的组进行比较。进行多变量回归模型来识别基线特征间的一天,28死亡率的独立预测因子。由于相对较小的样本大小,使用自举,以确保该模型选择过程的鲁棒性。更确切地说,缺失值估算通过用链式方程进行多重归算[17],得到30个插补数据集。然后,200个引导样品从每个30个插补数据集的绘制,通过与更换随机抽样。这导致了6000个自举数据集,其中重复正向逐步赤池信息准则(AIC)为基础的选择。该选择包括所有均显著在P <在原来单变量分析0.10水平的基线特征容易获得在ICU入院。选择在预测>的选择程序80%被保留在最终模型中。登录线性的确认,以及在必要时通过使用临床相关的截止连续变量进行二分。校准是由文件Cessie面包车Houwelingen拟合优度检验检验和歧视是由C-指数,其等同于曲线下接收器操作特征区域评估。为了研究住ICU的长度对预后的影响,从ICU活着放电的转移概率估计通过多态的造型,即每次Ť的概率,病人仍然在重症监护病房Ť最终将存活出院。所有的测试都是双面,并有R版本2.9.2(R开发核心团队2011; R基金会统计计算,维也纳,奥地利)进行统计分析。
结果
在承认在研究期间我院肿瘤科和血液科病房52223名内科患者,70人考上了我们的中性粒细胞减少ARDS ICU(图。1)。患者的特征报告表1和2]。14(20%),骨髓移植(BMT)受助人,9人自体骨髓移植,五异基因骨髓移植。在ICU过程中,粒细胞集落刺激因子在38(54%)患者中使用的,用于5(四分位数间距2-11)天的中位数。
在重症监护病房住院
所有患者入院到ICU抗生素。β内酰胺类药物是在所有患者中使用;万古霉素在56(80%),在41(71%)抗真菌剂,在43(61%)喹诺酮类,甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑(TMP-SMX)在25(38%),在17(24%)氨基糖苷类和抗病毒剂在16名患者(23%)。65(93%)患者接受三个或多种抗感染剂。28(40%)患者已经与初始抗生素治疗上在ICU入院DTT细菌活性处理显示较低的,不显着的,虽然,微生物学记录感染率(15(54%)在28个与31(74%)总分42,分别;p值= 0.12)。在本组患者在所有情况下,治疗与至少三种抗生素有关。在这些抗生素,亚胺培南/西司他丁在24(86%)的患者中使用,TMP-SMX在25(89%),头孢他啶在五(18%)和粘菌素在三个(11%)。有趣的是,亚胺培南/西司他丁和TMP-SMX用22(79%)的患者相关联。DTT细菌在13例(19%)被记录在案。侵袭性肺曲霉菌病确诊8例和PCP在两名患者。患者和无侵入性肺曲霉病的死亡率差异不显着(五周明八人死亡的第28天与39出来的62;P> 0.99)(表格1)。在重症监护病房住院,谁表现出后续的恢复中性粒细胞减少患者患者无中性粒细胞减少的恢复相比,显示出类似的SAPS II和LOD值(中位数51(42-65范围内)与54(43-82);P = 0.45,图9(7-10)与10(7-12);P = 0.20,分别地)。41例患者接受一线化疗,如下所述。30出来的41名急性白血病患者,八出来的19名患者的淋巴瘤,一个的四个患者的骨髓瘤,无四个患者实体瘤和两个出了四例其他恶性肿瘤的。因此,与实体瘤的患者没有接受一线化疗。
在ICU住院
表2比较患者特征和日间28幸存者和死者之间ICU治疗。旁ARDS,53(76%)患者发展肾功能不全,25(36%)开发的肝功能障碍和六(8.6%)呈现的神经功能障碍。升压药是需要在61(87%)患者和在RRT 29(41%),和66(94%)患者接受机械通气,其持续时间中位数是10(范围6-22)天。住的ICU长度为16(7-25)天。死亡率在第28天为44(63%)总分70例;医院死亡率和ICU死亡率是相同的在约73%(51个的70位患者)。在重症监护病房住院的第10天,死亡率为〜33%(图。2),只有11%的ICU存活(2例)已经离开了ICU(图。3A)。其中52例患者在第7天ICU还活着,13时入住ICU的第一个星期恶化的临床状态,25保持稳定,14提高了他们的临床状况。第28天的死亡率为这三个类别是十分之九的13(69%),13的25(52%)和5出来的14(36%)(用于趋势卡方检验,p = 0.08)。在谁出院从ICU存活19例,住院的平均长度为25天(范围7-120天)(图。3A)。19例患者中有17例(89%)在离开ICU前中位11天内从中性粒细胞减少症中恢复。第3天在ICU的62名幸存者中,有26人(42%)在第28天仍然存活;在第7天入住ICU的52名幸存者中,有25人(48%)在第28天仍然存活;26例患者在第28天仍存活,其中8例在ICU住院1个月后死亡。19例患者从ICU顺利出院,其中化疗16例;16例患者中有14例完全缓解,14例患者中有9例在1岁时仍然存活。
ICU和放电活着之间的过渡概率被表示随着时间的推移。每一天N,这个概率代表所有患者的比例仍然活着在ICU后ñ天谁最终将被存活出院。在第3周,转变概率持平或甚至增加(图。3B),说明患者住院时间长短并没有在死亡的重症监护病房的风险较高。
单变量分析中的ICU入院时的结果示于表格1。的SAPS II得分,时间从诊断癌症,一线化疗,使用初始抗生素治疗上DTT细菌和叶ARDS活性的出现可能与天-28的死亡率。三个因素独立与多因素分析预后良好(相关图。4和表3):1)叶ARDS(OR 0.10,95%CI 0.02-0.48);2)使用初始抗生素治疗的活性上DTT菌(OR 0.08,95%CI 0.02-0.33);和3)的一线化疗(OR 0.08,95%CI 0.02-0.37)。
讨论
我们在此对70个在6年住进ICU的ARDS中性粒细胞缺乏汇报。从ICU入院时,一线化疗,大叶性肺炎ARDS和使用抗生素治疗对DTT细菌活性独立与28天存活相关。在ICU住院率,死亡率密切与器官功能障碍,缺乏中性粒细胞减少回收和利用升压药物的的标志物相关。大多数幸存者具有> 3周ICU住院。
在危重中性粒细胞缺乏,我们证实了潜在的恶性肿瘤,也没有年龄的既不是特性与生存相关[18]。有趣的是,在这种情况下,一线化疗是保护。这一结果表明对患者预后较好与最近的癌症诊断和正在治疗的新[19]。
另外,与普通人群20],我们刚刚进入ICU之前发现的死亡率和肺癌之间的形态有很强的相关。我们发现,在“叶ARDS”组代表了我们患者~21%,并具有良好的预后。引人注目的是,我们的大部分患者呈现斑片状或弥漫性肺衰减(79%),其已知与高死亡率有关[20]。它已经显示,胸片提供了在中性粒细胞减少的患者的早期检测无症状肺炎[有限屈服21]和早期检测在中性粒细胞减少性发热患者肺部浸润的使用似乎比HRCT胸片更有效率[12]。在胸片明显的肺浸润的阶段,感染/炎症过程可能已经非常先进。因此,我们的研究结果表明,焦肺浸润的早期发现可能对结果产生影响,应该进行评估。
有趣的是,谁正在入住ICU初始抗生素治疗治疗的活跃DTT细菌的患者表现出较好的预后。在本组患者中,发生直到ICU的第一周无死亡病例,而死亡率在此期间换了别人为约35%。这些结果表明,早期实施有效的治疗,可能会导致改善的结果[22]。癌症患者与长期中性粒细胞减少,接触广谱抗生素和那些需要机械通气具有较高的风险S.麦芽感染 [23]。同样地,电阻的对抗微生物剂的发展在中性粒细胞减少性发热患者是公认的,特别是与抗生素抗性突变株产ESBLs [24]。引起的多重耐药菌和延长的中性粒细胞减少不足初始抗菌治疗,感染已知与血液学患者更坏的结果[独立相关24]。因此,我们的患者中19%是由定义为DTT细菌的病原学显著病原体感染的。在这种情况下,主动DTT细菌的初始经验性抗生素治疗可能对结果产生积极的影响。事实上,抗生素活跃铜绿假单胞菌是与记录的感染并不总是有效的S.麦芽或ESBL生产菌株,以及它们与抗生素如TMP-SMX [组合23]或粘菌素可以或者延长其光谱或协同地起作用[25]。我们的数据表明,第一,考虑对抗生素耐药性的数据时是动态的,从病房到病房变化[26],广谱抗生素治疗必须及时启动[22],其次,患者定植状态,以便允许的经验性抗生素监视辅助开始时的监测应当在这样的患者[评价27]。
在谁没有在第28天,42(95%)没有发展中性粒细胞减少的恢复生存44例;这种强调持久的免疫抑制对预后的影响[28]。因此,已知在嗜中性粒细胞减少症恢复期间,ARF患者的ICU入院与良好预后相关[7]。中性粒细胞恢复后,器官功能衰竭的持久性是显著与ICU死亡率相关。这是,因此,重要的是了解患者是否死于太快展览中性粒细胞恢复或如果持续中性粒细胞减少是死亡的危险因素。SAPS II和LOD在ICU录取分数线均在患者和无后续中性粒细胞的恢复相似,有利于后者的解释。
对于大多数的患者在一般人群中ARDS,其结果是在10天内确定,届时大约一半的患者已经死亡或已断奶治疗[29]。在中性粒细胞减少患者中,ARDS的过程中似乎是因为只有三分之一的我们的病人有很大的不同了他们的成果固定为10天值得注意的ICU存活(16例)的85%,仍在住院治疗的重症监护病房后先10天ARDS的。引人注目的是,从ICU在24天达最大值,然后下降的可能性被排出活着。然而,这不应该过度解读,由于样本量小。后的患者4周,13(<20%)仍存活在ICU和上过渡的估计的不确定性是很大的,由宽95%置信区间,如图所示。因此,我们只能指出存在的死亡与留在第3周ICU停留时间的长短的风险没有增加。
类似于癌症总人口,ICU停留期间的中性粒细胞减少癌症患者的预后与器官衰竭和使用升压药的持续性关联。目前,接着在第6天重估进入ICU全码管理建议需要机械通气[癌症患者三十]。正如我们的结果表明,中性粒细胞减少患者的集约化经营可以维持超过6天或10天。事实上,放电的从ICU活着的条件概率在第一25天增加。我们大多数的幸存者有一个入住ICU> 3周。重要的是,在逗留的幸存者的长度有趣的结果不依赖于他们与死者的病人,而是在其绝对值比较。没有患者为7日前出院活着,而生还的三分之二需要>3周ICU治疗,他们可以出院了。
有趣的是,入住ICU的第一周后,患者〜50%谁留临床情况稳定,即使没有真正的临床症状明显改善,仍然在28天因此活着,64%的患者谁在此期间表现出临床症状改善也仍然在28天还活着,而只有31%的患者谁恶化了他们的临床状态在第28天仍存活在这些情况下,机械通气和使用升压药进行了明确与天-28的死亡率。这些结果表明,所有中性粒细胞减少ARDS患者应受益于最初的全码ICU管理,包括机械通气,使用升压药和肾脏替代治疗。根据我们的经验,维持生命的治疗,应在可能呈现改善或稳定的临床状态的患者至少3周期间延长。一个完整的ICU管理,然后再评价3周后,应在所有中性粒细胞减少ARDS患者进行评估。
结论
在ICU入院,一线化疗,大叶性肺炎ARDS和使用抗生素治疗上DTT细菌有活性的与存活相关。在ICU住院,中性粒细胞的恢复似乎是一个重要的约会,而器官衰竭的持久性和使用升压药物与死亡相关。大多数幸存者有入住ICU> 3周。
脚注
感兴趣的语句
无声明。
- 收到2011年8月31日。
- 公认2011年11月14日。
- ©ERS 2012