摘要
肺静脉闭塞性疾病(PVOD),一种罕见的肺动脉高压(PAH),需要组织学证据的明确诊断;然而,肺动脉高压不推荐肺活检。最近欧洲呼吸学会/欧洲心脏病学会188bet官网地址联合指南建议,通气/灌注不匹配的灌注缺陷(V′/问’)肺动脉高压患者肺扫描提示PVOD。我们研究的目的是评估V′/问在一大批PVOD和特发性或遗传性PAH患者中进行肺部扫描。
V′/问对70例特发性或遗传性PAH患者和56例确诊或极有可能发生PVOD患者的肺部扫描进行双盲回顾。
绝大多数V′/问两组患者的肺部扫描结果均正常或无明显异常。肺动脉高压和PVOD患者通气和灌注肺扫描无差异(均p < 0.05)。此外,在确诊的(n=31)和极可能的PVOD (n=25)之间没有观察到差异。7例(10%)特发性PAH患者和4例(7.1%)PVOD患者发现灌注缺陷不匹配(p>0.05)。
在特发性或遗传性PAH和PVOD患者的大队列中,不匹配的灌注缺陷很少见到。未来的建议应根据这些结果进行修订,表明V′/问肺扫描在鉴别PVOD和特发性肺动脉高压方面没有用处。
肺动脉高压(PAH)是一种以血管细胞增殖和小肺动脉重塑为特征的严重疾病,可导致肺血管阻力升高,导致右心衰竭和死亡[1- - - - - -3.].在第四届世界肺动脉高压研讨会上提出的最新临床分类将肺动脉高压分为五个不同的组,肺动脉高压为第一亚组,包括特发性和遗传性肺动脉高压,药物和毒素诱导的肺动脉高压,以及与共存条件相关的肺动脉高压(结缔组织病,爱滋病毒感染、门脉高压、先天性心脏病、血吸虫病及慢性溶血性贫血)[2,4,5].最近指南的一个显著变化是将肺静脉闭塞性疾病(PVOD)和肺毛细血管瘤病从单独的类别转移到肺动脉高压的单一亚类别(组1’)[2].PVOD是一种罕见的PAH形式,人们对其知之甚少,而且很难诊断和治疗[6- - - - - -11].PVOD与特发性PAH有许多相似之处,特别是临床特征和血流动力学特征,因此很难将PVOD与特发性PAH区分开来[8].暴露于多环芳烃特异性治疗的PVOD患者可能因严重肺水肿而突然恶化,并可能危及生命[8,12,13].
明确诊断PVOD需要肺标本的组织学检查,显示纤维组织广泛和弥漫性阻塞肺静脉和内膜增厚,主要累及小叶间隔的小静脉和小静脉[10,14].然而,肺活检以组织学方式确认PVOD是一种高危程序,因此不推荐使用[11].我们最近证明了一种非侵入性的方法,包括胸部高分辨率ct (HRCT)的提示性发现,肺一氧化碳的扩散能力(D五十、 公司)支气管肺泡灌洗有助于PVOD患者的筛查[8,15,16].
最近欧洲呼吸学会(ERS)/欧洲心脏病188bet官网地址学会(ESC)联合制定肺动脉高压诊断和治疗指南[4,5],有人认为灌注缺陷不匹配也可能提示PVOD的诊断。然而,这一说法是基于少数孤立的PVOD患者“高概率通气/灌注(V′/问')肺扫描"灌注肺扫描多节段灌注缺陷,模拟近端慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) [17].
本研究的目的是评估通气和灌注肺扫描异常的频率,以及该研究作为一种无创方法鉴别PVOD与特发性或遗传性PAH的潜在兴趣。
方法
主题
我们回顾性分析了56例连续病例V′/问2000年至2009年期间,法国肺动脉高压参考中心(Université Paris Sud 11, Hôpital Antoine Béclère, Paris, France)对确诊(n=31)或极有可能(n=25) PVOD患者进行了肺部扫描(PVOD组)。如果患者具有以下特征:毛细血管前肺动脉高压,HRCT胸部出现两种或两种以上影像学异常(包括淋巴结肿大、小叶中心毛玻璃样混浊和间隔线),低,则认为PVOD的诊断是“极有可能的”D五十、 公司或隐匿性肺泡出血。当静脉闭塞性疾病的组织学证据可用时,或当“极有可能的疾病征象”的患者在开始特异性PAH治疗后出现肺水肿时,则认为PVOD的诊断为确诊的PVOD。静脉闭塞性疾病的组织学证据是基于苏木精-伊红-藏红花染色的活检(n=1),事后剖析(n=1)或肺移植后取肺(n=10)。PVOD的病理特征被定义为内膜纤维化、细胞增殖和肌肉化导致的广泛和弥漫性肺静脉和小静脉阻塞[10,18- - - - - -20].作为对照组,我们连续检查了70例V′/问对2007年至2009年诊断为特发性或遗传性PAH (PAH组)的患者进行肺部扫描。
药物或毒素诱导的PAH或与其他疾病相关的PAH患者不包括在本研究中。在获得书面知情同意后,骨形态发生蛋白受体II (BMPR2)基因分析72例患者(38例PAH患者和34例PVOD患者)如前所述[20].
血液动力学的测量
毛细血管前肺动脉高压定义为平均肺动脉压(mP帕)≥25 mmHg,肺毛细血管楔压正常(P物理化学加工)(≤15毫米汞柱)。米P帕,P物理化学加工,右心房压及混合静脉血氧饱和度(年代v,阿2)记录。用标准热稀释技术测量心输出量(CO)。心脏指数的计算方法为CO除以体表面积,收缩期指数除以心率。计算肺血管阻力(PVR)为(mP帕−P物理化学加工)/CO,以Wood为单位表示。对所有受试者进行基线血流动力学数据和对吸入一氧化氮急性血管扩张剂试验的反应。使用一氧化氮刺激(10 ppm, 5-10分钟),阳性急性反应定义为mP帕大于10毫米汞柱,以达到m的绝对值P帕<40 mmHg和增加或不变的CO [3.,21].
临床和功能评估
基线检查时的常规评估包括病史和体检。诊断时记录年龄和临床状态,采用改良纽约心脏协会功能分级(NYHA FC)进行评估[3.].根据美国胸科协的建议进行非鼓励6分钟步行试验[22],记录6分钟步行距离(6MWD)。还进行了肺功能检查,包括D五十、 公司评估。
V′/问“肺扫描
通气成像采用常规方法99米Tc Technegas公司(Cyclomedica Europe, Dublin, Ireland)随后采用180mbq灌注成像99米tc标记的人白蛋白大聚集物。使用高分辨率平行孔准直仪拍摄了6或8张视图,并采用双盲检查。定量V′/问肺部扫描被认为是不必要的。检查的特征为正常,非系统性缺陷或通气和灌注的节段/亚节段缺陷。节段性缺损的定义是,>肺段75%的通气或灌注出现异常。亚节段缺陷定义为25-75%肺段通气或灌注出现异常,而检查中的非系统性缺陷意味着异常<25%。
统计分析
使用StatView 5.0版(美国加州伯克利Abacus Concepts Inc.)进行统计分析。数据以平均值±表示sd,除非另有说明。PVOD和PAH患者之间的比较通过非配对t检验和Z检验进行评估,以比较比例。p值<0.05被认为具有统计学意义,Z值的计算置信区间为95%。
结果
PVOD和PAH患者诊断时的特点
诊断时PVOD(n=56)和PAH患者(n=70)的人口统计学、临床、血流动力学和功能特征如所示表1.31例(55%)患者确诊为PVOD(12例组织学确诊),25例(45%)患者认为极有可能为PVOD。PVOD和PAH患者的诊断年龄大致相似(平均±)sd50.2±18.4与分别为53.9±18.9岁;p = 0.13)。性别比率有显著差异,PVOD组的女性/男性比率为0.5,PAH组为1.6 (p<0.01)。43例(76%)PVOD患者和56例(80%)PAH患者为NYHA FC III级,12例(21.2%)PVOD患者和3例(4.3%)PAH患者为NYHA FC IV级(p=0.003)。PVOD患者的6MWD显著低于PAH患者(241±172)与299±163米;p = 0.02)。在血流动力学参数方面,mP帕,P物理化学加工、PVR和年代v,阿2除心脏指数(2.3±0.6)外,PVOD和PAH患者之间(均p>0.05)与2.6±0.9升·分−1·米−2分别为;p=0.01)(在线补充表)。D五十、 公司与特发性PAH患者相比,PVOD患者显著降低(31.3±18.9和61.7±21.3 mmHg·L−1·敏−1p<0.001)。BMPR238例PAH患者中有3例发现了突变,34例PVOD患者中没有发现突变。
的分析V′/问PVOD和特发性肺动脉高压患者的肺部扫描
灌注和通气数据V′/问PVOD和PAH患者的肺部扫描显示在图1.51例(72.9%)PVOD患者和46例(82.1%)PAH患者灌注正常(p=0.3)。4例(7.1%)PVOD患者和5例(7.1%)PAH患者观察到节段或亚节段缺陷(p=0.72)。非系统性缺陷在两组中所占比例相同(分别为20%和10.7%;p = 0.24)。
肺动脉高压(PAH)和肺静脉阻塞性疾病(PVOD)患者通气/灌注肺扫描的对比评估a)通气:正常或无显著缺陷(84.3%与85.7%的病人;p = 0.97);nonsystematised缺陷(14.3%与12.5%的病人;p = 0.97);节段或亚节段缺损(1.4%)与1.7%;p = 0.58)。b)灌注:正常或无显著缺陷(72.9%)与82.1%的病人;p = 0.30);nonsystematised缺陷(20%与10.7%;p = 0.24);节段性或亚节段性缺损(7.1%)与7.1%;p = 0.72)。ns:不重要的。
在通气方面,PAH和PVOD患者之间无统计学相关差异:通气正常(59例(84.3%))与48例(85.7%)患者;p = 0.97);非系统化缺陷(10 (14.3%)与7 (12.5%);p = 0.97);节段性或亚节段性缺损1例(1.4%)与一个(1.7%);p = 0.58)。
灌注缺陷不匹配患者的分析
在本研究纳入的126例患者中,11例(8.7%)患者存在不匹配的灌注缺陷,包括7例(10%)PAH患者和4例(7.1%)PVOD患者(3例确诊,1例极有可能)。这11例患者的个人资料列于表2对11例非匹配性灌注缺损患者的临床病史进行了详细分析,以找出其原因V′/问肺部扫描结果。2例肺动脉高压患者既往有急性肺栓塞病史,诊断肺动脉高压/PVOD与肺栓塞之间的延迟分别为26个月和60个月,其中1例患者有深静脉血栓形成,因此既往使用抗凝治疗。1例肺动脉高压患者有浅表静脉血栓形成史,并接受了3个月的抗凝治疗。8例患者无血栓栓塞性疾病的临床病史。
将11例未匹配的灌注缺陷患者在诊断时的流行病学、临床、功能和血流动力学特征与匹配或未匹配的灌注缺陷患者(n=115)进行比较(表3).NYHA FC, 6MWD,血流动力学特征D五十、 公司两组的测量结果相似,除了非匹配缺陷患者的心脏指数显著升高(平均值±sd2.93±0.84与2.51±0.84 L·分钟−1·米−2;p = 0.03)。
V′/问组织学证实为PVOD患者的肺部扫描分析
在经组织学证实的PVOD患者(n=12)中,8例(66.6%)灌注正常,2例(16.6%)无系统性,2例(16.6%)有节段或亚节段缺损。在通气方面,9例(75%)患者通气正常V′/问肺部扫描,2例(16.6%)为非系统性通气缺损,1例(8.3%)为节段性通气缺损。
在图2在此,我们提出一个典型的病例,HRCT高度提示PVOD,组织学证实为PVOD和正常V′/问“肺扫描。在其他经组织学证实的PVOD患者中,只有1例(8.3%)的节段灌注缺损不匹配V′/问肺扫描和组织学检查发现PVOD的小静脉和毛细血管受累特征,并伴有血栓性病变(图3).本例胸部HRCT显示典型的PVOD表现,包括间隔线、小叶中心毛玻璃样混浊、纵隔淋巴结肿大伴花叶灌注。肺动脉造影显示周围肺动脉衰减,无慢性血栓栓塞性疾病的放射学征象。
1例确诊肺静脉闭塞性疾病(PVOD),通气/灌注正常患者的回顾(V′/问”)肺扫描。一)V′/问肺部扫描,通气灌注正常。b)高分辨率计算机断层扫描,典型的PVOD表现:间隔线和小叶中央毛玻璃样阴影。c)组织样本。箭头:伴有内膜纤维化的隔膜前静脉。Haematoxylin-eosin-safran染色。LPO:左后斜位;RPO:右侧后侧斜位切面;职位:后的看法。比例尺= 100μm。
一个确诊为肺静脉闭塞性疾病和灌注缺陷不匹配的病人的回顾。a)通气/灌注肺扫描显示多处灌注不匹配缺损:右上叶、右基锥体、肺瓣和左下叶。b, c)同一患者的多个组织学样本。窄箭头:旧血栓再渗透;箭头:fibrosed静脉;宽箭头:肺血管瘤病局灶性病变。Haematoxylin-eosin-safran染色。LPO:左后斜位;RPO:右侧后侧斜位切面;职位:后的看法。 Scale bars: a) 500 μm; b) 100 μm.
讨论
PVOD是一种罕见且预后不良的严重疾病,需要早期诊断,因为需要特殊治疗,包括大剂量利尿剂、谨慎处理特异性PAH治疗和尽早转诊肺移植[11,13,23,24].这些患者的主要风险是使用多环芳烃特异性药物(前列环素、前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抑制剂)后发生急性肺水肿,主要作为小动脉血管扩张剂,以对抗由特异性重塑引起的小静脉阻塞,从而促进液体从毛细血管外渗到肺泡[8,12,13].PVOD的明确诊断需要肺组织标本的组织学检查。由于肺活检在肺动脉高压下是一种高危程序,因此不推荐使用,而PVOD的组织学证据通常是在死亡或肺移植后回顾性获得的[8,11].因此,需要一种可靠的无创诊断PVOD。我们最近发现胸部HRCT显示室间隔线,磨玻璃阴影和淋巴结肿大,低D五十、 公司,支气管肺泡灌洗时肺泡内出血可能有助于鉴别极可能发生PVOD的患者[8,15,16].
的V′/问“肺扫描是一种相对便宜和广泛可用的调查方法,推荐用于肺动脉高压的管理和诊断,以筛查CTEPH,因为它比计算机断层扫描的灵敏度更高[4,5,25,26].正常或低概率V′/问肺部扫描具有高敏感性和特异性,有效排除CTEPH [4,5].最近的ERS/ESC指南也确认,灌注不匹配是一个警告,因为这些缺陷也可以在PVOD中看到,提示V′/问肺扫描可能有助于筛查PVOD患者[4,5].
据我们所知,最近的ERS/ESC指南中的这一断言是基于一系列的三个PVOD病例,其中患者发生PVOD的概率很高V′/问肺部扫描和动脉阻塞阴性血管造影有一个局部的“下游”过程,在血管造影提示PVOD,其中两例组织学证实[17].
本研究回顾了V′/问“确诊为确诊的或极有可能的PVOD和特发性或遗传性PAH患者时进行肺部扫描。PVOD与PAH患者肺灌注无差异,两组肺段或亚段灌注缺损比例相同(7.1%)。此外,肺动脉高压患者(20%)的非系统化灌注缺陷比例高于PVOD患者(10.8%)(在线补充表),这在统计学上没有显著性趋势。这些灌注异常可能是由于原位血栓形成,已在特发性PAH的组织学样本中描述[27- - - - - -29].基于这个观察,R我et al。[30.研究表明,在没有特异性PAH治疗的时期,抗凝可以提高特发性PAH患者的生存。在通气方面,我们发现PVOD和PAH之间的非系统性和节段/亚节段缺陷的百分比没有显著差异。已经明确表明HRCT可以通过显示提示PVOD的异常(间隔线、毛玻璃样混浊和淋巴结肿大),在特发性肺动脉高压患者中区分PVOD患者[8,15].因此,可以怀疑PVOD可能与更频繁的异常通气有关V′/问肺部扫描,与肺动脉高压患者相比。然而,我们的数据证实,在HRCT上通气缺损与PVOD征象没有显著相关性。有趣的是,我们提出了一个典型的病例PVOD患者图2HRCT高度提示,组织学证实,正常V′/问“肺扫描。总之,PAH和PVOD是两个不受影响的实体本身放射性核素物质在通气中的分布情况,通过肺功能试验测定了相似的流量和体积;然而,不正常的通气可能意味着操作不正确或存在其他肺部疾病[7]非匹配灌注缺陷与PVOD或特发性PAH的诊断之间的罕见关联表明,异常V′/问肺扫描和PVOD的诊断,无论是经组织学证实还是极有可能。
在我们的研究中,我们发现11例患者(7例PAH患者和4例PVOD患者)灌注缺陷不匹配。三PAH患者非匹配灌注缺陷和血栓栓塞事件的历史(两人之前的急性肺栓塞需要抗凝治疗和三分之一患者的静脉血栓形成> 5年多环芳烃诊断之前),而没有一个四PVOD患者血栓栓塞事件的历史。我们进一步分析了这些患者的临床和血流动力学数据,发现除了心脏指数较高外,他们与其他患者之间没有统计学上的显著差异。这一发现并不支持病情越严重的肺动脉高压患者患肺动脉高压的风险越大的观点原位心脏指数低导致血栓形成[31,32].然而,我们的数据表明,血流动力学特征似乎与灌注扫描异常无关。因此,基于这些结果,可以提示低心脏指数不是一个危险因素原位PAH或PVOD患者的血栓形成。在我们的队列中,BMPR2突变仅在72例PAH或PVOD患者中观察到3例,这使我们不能得出结论的影响BMPR2上的突变V′/问“肺扫描;然而,这三例PAH患者BMPR2突变没有特定的异常。特别的是,6例灌注缺陷和基因检测不匹配的患者均未出现这种情况BMPR2突变。在这种情况下,在一个大队列肺动脉高压患者中评估其他特征,如年龄、性别或凝血不足,以寻找预测因素可能是有趣的原位更好地了解抗凝剂对这些疾病的影响。
据我们所知,没有系统的分析V′/问肺扫描已经在这种规模的PAH或PVOD患者队列中进行。欧洲指南建议V′/问PVOD患者的肺扫描是基于对三名PVOD患者的选择性报告的分析,显示不匹配的灌注肺扫描不一定与近端CTEPH相关。这些观察结果可能与我们的结果一致,因为在我们的特征明确的PVOD患者队列中,我们发现在8年的时间里有4名PVOD患者伴有不匹配的肺缺损。然而,这些异常并不是PVOD所特有的,在PAH患者中也观察到相同比例的异常。B利et al。[17, 2例无血栓栓塞史,组织学证实为PVOD诊断。最后一例诊断为妊娠期肺栓塞,经口服抗凝治疗3年,诊断为毛细血管前肺动脉高压。该患者HRCT表现符合PVOD诊断,静脉造影提示局灶性静脉阻塞提示PVOD诊断。作者假设灌注扫描中放射性核素颗粒的分布可能因小静脉受累引起的高下游阻力而改变,从而导致肺血流的区域性差异。我们的分析显示,在灌注缺陷不匹配的肺动脉高压和PVOD患者之间没有临床或血流动力学差异,如果有的话,在灌注缺陷不匹配的患者中心脏idn更高V′/问“缺陷(表3).
我们的研究是第一次大规模的系统分析V′/问对大量PVOD患者进行肺部扫描。我们研究的一个局限性是,只有12例PVOD患者的诊断得到了组织学证实,而在其余患者中,我们使用了既定的无创性诊断标准。然而,由于PVOD的罕见性和这些患者肺活检的禁忌症,经组织学证实的PVOD的比例实际上是确诊病例中最重要的一组。另一个优势是,所有存在不匹配灌注缺陷的患者都通过计算机断层扫描和/或血管造影进行进一步调查,以排除CTEPH的可能性。患有癌症的患者数量少BMPR2突变并不能提供特定的信息V′/问,尽管不能排除这种状态可能与灌注缺陷不匹配有关。
总之,不匹配的灌注缺陷V′/问肺扫描在特发性或遗传性PAH和PVOD患者中并不常见V′/问在这两种情况下,肺扫描可以以相同比例模拟CTEPH。即使PVOD的特征是胸部HRCT异常,通气肺扫描异常并不常见,在特发性肺动脉高压患者中观察到的比例相同。我们的数据还表明,不匹配的灌注缺陷与更明显的血流动力学损害和假说原位因此,应重新考虑由低心输出量引起的血栓形成。根据我们的结果,作用V′/问“肺动脉高压诊断算法中的肺扫描应该在未来的指南中进行修改:尽管V′/问“肺扫描对CTEPH患者筛查仍是必不可少的,但它可能不是鉴别PVOD的有用工具。”
脚注
这篇文章的补充材料可从www.www.qdcxjkg.com
感兴趣的语句
O. Sitbon, M. Humbert, G. Simonneau和D. Montani的兴趣声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2011年6月7日。
- 接受2011年11月7日。
- ©2012人队