摘要
外肺结核(EPTB)占结核病(TB)案件的20%以上。XPERT MTB / RIF(XPEPEID)(CEPHEID,SUNNYVALE,CA,USA)是一种全自动的放大系统,其最近报道了肺结核肺结核病诊断的优异结果。我们旨在评估XPERT系统在低入射设置中诊断EPTB的性能。
我们使用Xpert调查了大量连续的肺外临床样本(1,476例,对应1,068例患者),包括儿科(494例)和成人样本。
与参考标准相比,我们发现了由TB的培养和临床诊断组合,总敏感性和特异性为81.3%和99.8%的XPERT,而显微镜的敏感性为48%。对于活组织检查,尿液,脓液和脑脊液敏感性超过85%,而胃吸出物略低于80%。相比之下,空间液体的50%低于50%。还可以获得高敏感性和特异性(分别为86.9%和99.7%),用于儿科标本。
虽然文化的作用仍然是EPTB的微生物诊断中的中心,但XPERT在迅速诊断疾病中的敏感性使其成为涂片显微镜比较的更好的选择。排除疾病的能力仍然是次优。
外肺结核(EPTB)的比例在工业化国家的高度高。在美国,它正在稳步增加,并根据最后一次可用数据(从2005年开始),它占所有结核病(TB)案件的21%[1].2009年,在欧盟国家(包括意大利和不包括世界卫生组织(世卫组织)的五个欧洲高优先国家),四分之一的结核病病例(24.4%)是肺外疾病,另有4.9%的患者同时患有肺部和肺外疾病[2].与肺结核相比,在工业化国家,肺结核的诊断仍然是一个严重的问题,在相当多的病例中,它仍长期未被发现。诊断EPTB的一个主要障碍是其不典型的表现,常类似于肿瘤和/或炎症性疾病。此外,在非呼吸道标本中,细菌负荷通常很低,因此强烈影响了快速检测如抗酸镜检和核酸扩增(NAT)的敏感性。
大多数商业上可获得的NAT对于仅用于肺样本以及疾病控制和预防中心(CDC)的中心,即使在最近的建议中,也考虑出版的数据不足以促进其在常规诊断测试中的使用情况[3.].
Xpert MTB/RIF (Xpert) (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA),全自动化实时半嵌套PCR系统,实现分子信标技术诊断肺结核感染,已获世界卫生组织科学及技术顾问委员会批准,作为在少杆菌呼吸样本中诊断结核病最敏感的快速检测方法[4].当快速效果对于艾滋病毒感染患者中的结核病诊断至关重要或适当管理多药抗性结核病病例时,目前推荐作为流行国家的“第一线”快速诊断试验。最近的论文研究了XPERT测定诊断高负荷TB国家肺结核病的能力[5,6].在这项研究中,我们已经评估了Xpert系统在具有低结核病发病率的国家的大量不同胶合标本上的性能。允许的大量数据收集以及对外肺样品中显微镜和培养性能的评估。
材料和方法
通过提供诊断EPTB的诊断,通过提供许多连续的外肺样本的回顾结果,为调查提供了八大意大利实验室。XPERT系统已在五个实验室中使用;在另外三个中,它被添加到常规工作流程以进行结核病诊断。参与表演和报告XPERT的人员对显微镜和文化的结果视而不见。所有贡献中心都是由意大利卫生部进行的,用于TB的实验室诊断(包括分子试验)。该研究得到了本研究领导机构的伦理委员会(San Raffaele Scientific Istitute,米兰,意大利)的批准。
在每个实验室中加工的样品的数量范围为34至376,总共1,493例对应于1,068名患者。该试样主要由活组织检查,胸膜液和胃吸出物组成,但是在研究中包含了各种形式的EPTB的大量样品(表1).除胸膜和脑脊液(CSF)外的体液被归类为空洞液。胃抽吸物也包括在研究中;虽然通常用于诊断肺结核,但它们与痰有很大的不同,而且在Xpert试验中它们的产量知之甚少。
在具有有效结果的1,476个样品中,从儿科患者收集494名(年龄范围0-18 YRS)。
根据样品类型采用不同的预处理;用标准的NALC NaOH(1%终浓度)程序进行净化非无菌样品并通过离心浓缩[7[虽然对于无菌样品,但在盐水和浓缩中重新悬浮之前,进行(如果需要)进行机械均匀化。
在所有标本,酸 - 快速显微镜(Auramine-罗丹明染色)和培养物,既有固体(低脂素-Jensen)和液体(MgIT 960; Becton Dickinson Biosciences,Sparks,MD,USA)培养基。使用市售的DNA探针测定来鉴定在培养中生长的分枝杆菌。表型易感性测试由“黄金标准”自动Mgit 960 Sire(Becton Dickinson)进行。
本研究只包括至少有0.5 mL浓缩标本可用于Xpert试验的样品。提供“不确定的”Xpert结果(“错误”、“无效”或“没有结果”)的样本没有重新测试。严格执行生产厂家建议的非呼吸道样品制备和检测方案。
将Xpert结果与培养结果进行比较。对于样本为阳性和培养阴性的患者,检查了医疗记录的TB临床诊断[8,9].患有放射性和/或组织学标志的患者,表明TB被认为是在记录抗结核病治疗后的临床改善时被认为是TB的病例。未治疗Tb的患者,或在治疗后没有提出明显的改善,未被视为结核病病例。
统计分析包括特异性、敏感性和阳性和阴性似然比的确定。似然比比阳性和阴性预测值更可取,因为与后者不同,它不受流行程度的影响[10.].分类变量之间的比较采用Fisher检验;p值<0.05被认为有统计学意义。
结果
测试结果是相当均匀的,并且在参与该研究的不同中心观察到性能的显着变化。
在非常小的样品比例(17; 1.1%)中,获得了不确定的XPERT结果。
通过显微镜检测在128个样品(116培养阳性)酸快杆菌中,同时在183中涂抹阴性样品,在培养物中获得分枝杆菌的生长。在61例培养阳性样品(其中18个也是涂阳性)的鉴定出不泛滥的分枝杆菌(NTM)。
与培养相比,显微镜的灵敏度为48%,与Xpert相比,为47.0%。在检查的标本中(包括培养阳性标本和临床诊断的标本),培养敏感性为81.3%。
共238份阳性标本结核分枝杆菌MTC, Xpert阳性188例,阴性50例(表1).34份MTC培养阴性样本Xpert评分为阳性;在被收集的30名登记患者中,有2名患者被排除了结核病。剩下的两名患者,由于随访失败,因此缺乏可靠的诊断,仅在将Xpert与培养结果进行比较的分析中纳入。
与培养相比,Xpert的总体敏感性和特异性分别为79.0和97.3%;当考虑到临床诊断而消除差异后,上述比率分别上升至81.3及99.8% (表2).
个别儿童样本分析结果显示(表2)与源自成年人的敏感性和特异性值更高。
如预期,涂片阴性样本的敏感性明显低于涂片阳性样本(p<0.0001),但特异性较高(表2).
当考虑到不同临床标本的产量时,脑脊液、活检、尿液、脓液标本和细针抽吸获得的敏感性>85%,而体液的敏感性则非常低(表2).所有类型的检测样本的特异性都很好,范围为99.1 ~ 100%;在培养中培养NTMs的样品在Xpert检测中没有阳性。
Xpert仅在七名患者中检测到利福平抗性;所有结果均与自动MGIT 960进行的表型药物易感性测试完全一致。
专家测试还提供样品中检测到的DNA拷贝数的半定量报告;正如预期的那样,在大多数(78.4%)得分为阳性的样本中,它是“非常低”或“低”的。
讨论
这是在非TB-特有国家的成人和儿科患者的大量样品中对大量样本进行的XPERT性能进行第一次评估。
由于研究设计的重大差异,与研究XPERT对XPERT在外临床样品上的两项研究的公平比较是不可能的。第一次研究,类似于我们对流行病学背景的研究,省略了评估临床诊断[11.],而另一个在高盛行的TB国家进行[12.].此外,这两项研究都没有针对儿科人群。在考虑整体敏感度时(无花果。1)和特异性,我们的结果与V得到的结果也没有显著差异Adwai.et al。[12.],在印度的调查中(p = 0.36)或由H报告的调查illemannet al。[11.,德国(p=0.53)。在第一项研究中,体液和脓液的诊断准确率高于我们;在第二项研究中,尿液和胃异物的诊断准确率高于我们。相比之下,我们的结果对活检和脑脊液的诊断准确性高于上述两项研究。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/40/2/442/F1.medium.gif)
比较敏感性估计的森林图结核分枝杆菌不同类型肺外标本的复杂检测。三项研究,包括目前:只包括由至少25个样本代表的样本类型。
在第三篇论文中,据报道,340个胶质标本报告了优异的Xpert结果(95%的灵敏度和100%特异性);但是,未提供对不同样本类型的单独分析[13.].
最近的一篇论文评估了XPERT在诊断到50种细针吸气中的结核淋巴腺炎的能力,报告了96.7%的灵敏度和88.9%的特异性[14.].在119例针吸时,我们的敏感性明显较低(84.8%),但特异性为100%。
至于使用Xpert以外的商业NATs获得的肺外标本数据,只有两项研究调查了大量样本[15.,16.];与目前的研究类似,在这两项研究中,将分子结果与结合培养结果和临床诊断的金标准进行比较。首次评估了682个标本的AMTD (Gen-Probe, San Diego, CA, USA) [15.],而在第二个918中,由probeTec等(Becton Dickinson)测定样品[16.].两者都报告了很好的结果,具有CSF,胃吸出物和组织样品等重要类别,以及整体敏感性,分别为高(89.3%和82.7%)。在纸上的纸张araque.等.[15.],然而,高敏感性被极低的特异性(74.5%)抵消了。
在肺样本上评估Xpert的大量研究[5,6,17.- - - - - -23.];敏感性在涂片阳性孢子产生的95%至100%中,涂抹阴性的47%至77%。在敏感性期间,尽管近肺样品的较低产量众所周知,我们的数据得分高。
在儿科样品中进行了大量的测试(494; 33.5%)。在这种亚组敏感度和特异性(分别为86.9%和99.7%)甚至高于成人(差异没有统计学意义; P = 0.1)。与成年人相比,在儿科标本中获得的以某种意想不到的更好的敏感性最有可能是由于两组中低屈服材料(胸膜和其他腔间)的分布不同;他们确实占9.1%的儿童和成年人的38.7%。
在唯一一篇针对儿童标本的论文中,研究了诱导痰对肺结核的诊断[22.];因此,结果与我们的结果不相当。在这项研究中,旨在诊断儿童肺结核的唯一标本是胃吸出物(n = 174)。灵敏度为88%,与n报告的没有基本不同icol等.[22.](74.3%)。
在两个假阳性Xpert结果中,在从患有膀胱癌的患者收集的尿液样本上获得一个。由于植物植入芽孢杆菌植入芽孢杆菌植物植入杆菌滴注的阳性XPERT结果,因为患者在实施免疫疗法治疗膀胱癌的医院被关心。不幸的是,患者记录无法确认这一假设。对于这种假阳性结果以及另一个(关于TB被排除的孩子的CSF)的替代解释仍然是交叉污染,尽管XPERT系统依赖于哪种污染技术。
由其他人士呈报[12.进行非无菌样品培养所需的去污步骤可能已经确定了细菌负荷的降低,从而降低了检测灵敏度。
这项研究的范围之外是评估Xpert在检测利福平耐药方面的表现,因为在我们的流行病学背景下,利福平耐药结核病的患病率很低。然而,常规药敏试验证实了Xpert发现的7例利福平耐药性病例。
结核病,特别是EPTB的诊断是基于多种检测方法的结合;其中,再次确认了培养的主要作用,Xpert在排除EPTB方面的潜力较高,但在排除EPTB方面的潜力较低。在这里调查的快速检测中,Xpert的灵敏度评分是显微镜的两倍,因此快速诊断的比例是显微镜的两倍,这对患者的结果有重要的反弹。
致谢
作者感谢Cepheid提供,50%的折扣,用于非常规测试的XPERT试剂。
脚注
支持声明
欧洲共同体第七框架计划(FP7-223681至D.M.Cirillo)部分支持这项工作。
感兴趣的语句
可以找到对这项研究的兴趣表www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 已收到2011年10月11日。
- 接受2011年11月24日。
- ©2012年