20年来,维护吸入糖皮质激素被国际指南推荐的治疗为主体与持续性哮喘儿童和成人。哮喘控制标准已经越来越更严格,更大比例的人贴上“不受控制的持续哮喘。事实上,虽然在1996年,我们接受为标准可接受的控制每周10剂量救援β2受体激动剂,也就是说每天一剂预防运动性哮喘和三个剂量每周的缓解症状(1),他们自2006年以来逐渐减少到每周两剂(2]。不断扩大的轻度哮喘患者比例现在符合维护控制器疗法。偏爱每日吸入糖皮质激素对白三烯受体拮抗剂和安慰剂是坚定地支持疗效的随机对照试验的系统评价(3,4在儿童和成人5- - - - - -7]。
然而,大多数对轻度持续性哮喘患者不要使用维护吸入糖皮质激素和大多数人仍控制不佳(8- - - - - -10]。不足使用吸入糖皮质激素可能是由于次优的医疗处方和有限的病人获得医疗保健和药物(11,12]。然而,即使在设置患者免费药物,坚持仍然不佳;许多哮喘停止控制器时无症状和重启疗法认为需要(11- - - - - -13]。病人依从性的原因包括:副作用,担心副作用,健忘,药物的使用不便,没有症状的错误概念等同于没有疾病,和消极的信念总是有哮喘,气道炎症,使用吸入糖皮质激素的重要性(10,13,14]。然而,理想坚持每日控制器显然与哮喘控制不佳(15]。
大量的文献探讨了克服这些障碍的解决方案。综合方法,包括常规医学检查,哮喘教育和提供书面自我管理计划,一直被证明是有效的在改善遵从性和哮喘控制(16- - - - - -18]。最近,研究实用有效性试验报告符合低维护吸入糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂和较低的相比符合长效β2受体激动剂相比,白三烯受体拮抗剂作为吸入型皮质类固醇激素辅助治疗,这样一线疗法的优越性出现湮灭,可怜的合规;事实上,白三烯受体拮抗剂相当于或优于吸入皮质类固醇作为单一疗法和长效β2受体激动剂辅助疗法(19,20.]。一些人质疑的智慧越来越严格的哮喘控制标准,想知道一些轻度持续性哮喘患者可以没有日常控制器疗法(21]。这些数据开辟了新的方法来指导我们的病人的要求任务每日吸入糖皮质激素;“可怜的合规”放弃策略。
流行的辩论改变了从compliance-enhancing教育干预措施,接受输给我们的处方适应患者的依从性差。一种选择是系统地选择第二控制器。另一个选择,第一个测试Bousheyet al。(22]2005年,主张患者所做的自然,也就是说,间歇吸入糖皮质激素开始出现恶化。迄今为止,六发表试验比较了间歇和维护成人吸入型皮质类固醇激素(22,23],学龄儿童[24,25),和学龄前儿童26,27]。在三个试验(22,24,27),间歇吸入糖皮质激素被规定在一个固定的预定义的高剂量;虽然三个试验(23,25,26)测试吸入糖皮质激素与短效β相结合的策略2受体激动剂,这样当一个病人β2受体激动剂的剂量吸入激素也。但有一个例外,试验一致得出结论,维护吸入糖皮质激素比间歇疗法提供了优越的哮喘控制,后者类似或优于安慰剂。唯一的例外是学龄前儿童的研究与反复喘息可能有间歇性,而不是持久的,哮喘27]。然而,这些方法吸引医生的挫折在无休止的努力说服病人受益于最有效的策略。人们很容易开二流努力解决方案,通过选择药物的病人想要或建议吸入糖皮质激素患者自身的条件。相比一线治疗(21),这些选择不是那么好,但也不是那么糟糕,至少在短期和中期,在选定的轻度哮喘患者。值得注意的是,没有研究调查了对肺的影响长期增长和肺功能下降的“努力”策略也大行其道。
K的研究洛克et al。(28)是一个受欢迎的提醒医生不需要放弃可怜的合规:协调多学科的方法可以达到惊人的合规和哮喘控制。在这个群组的学龄前儿童随访一年多在一个专门的哮喘儿科中心,中位数坚持维护吸入型皮质类固醇激素在3个月时间内仍维持在92%。
K洛克et al。(28合规的父母的决定因素进行了探讨通过问卷。坚持客观地记录了剂量计数器安装在吸入器,一个主要的优势日记坚持的一贯高估了(29日]。定义高依从性的摄入≥80%的处方药物,二元分析描绘了一个积极的依从性之间的联系和对孩子的需要,父母的信仰和受益,维护药物,但对哮喘不与父母的信仰。反过来,依从性之间的联系和确定了几个标记哮喘控制包括医生全球评估控制,哮喘控制问卷得分,呼吸阻力的变化。因此可行实现高坚持吸入型皮质类固醇激素在学龄前儿童在日常专业护理。尽管一个多学科方法显示明显的好处在各种人群包括难治性哮喘患者30.),研究K洛克et al。(28]在坚持实现的大小可能是唯一的。诊所的日常保健包括病人管理根据荷兰国家指导方针儿科哮喘,这是适应全球倡议的哮喘哮喘管理和预防的全球战略更新2010[31]和涉及:教育使用儿科哮喘专家之间的合作方式,一个专门的儿科哮喘护士,和父母;与频繁的后续访问公开讨论每一次访问太阳系时对父母的看法哮喘、治疗目标,坚持吸入糖皮质激素的重要性。研究结果建议,不仅可以改变父母的信仰他们的行为,他们使用重复定制教育和专门的哮喘临床密切随访。
作为一项观察性研究,没有对照组,研究一些偏见。群代表75%的符合条件的研究。世界性类似在年龄、性别、剂量吸入型皮质类固醇激素,和持续时间的随访;然而,他们不同的低数量的前报名参加今年访问,儿童住院治疗上更少和更少的过敏性,这也许不那么顺从父母认为降低哮喘护理未能参与的必要性。父母的依从性监测可能增加依从性的意识。换句话说,它是可能的选择标准和监测的偏见会导致高估依从性,它的大小是未知的。
不幸的是,这项研究并不是为了探究成功因素的关键决定因素。诚然,常规医疗检查的结合、哮喘教育和自我管理计划一直在成年人提高控制和减少医疗资源(16和孩子们17,32]。是否以及如何重要的是其他激励因素的依从性,如医疗专业的反馈和客观观察临床改善措施这些学龄前儿童的肺功能尚不清楚。大概,事情会改变父母的误解有关吸入型皮质类固醇激素。一项观察性研究,选定的病人在第一次协商,确定父母对疾病和治疗的信念在基线,监控信仰和坚持的变化随着时间的推移,和询问父母的关键元素,改变了他们的观念向积极维护吸入糖皮质激素的风险-效益比率为他们的孩子,会提供了一些非常需要的信息。
尽管一些悬而未决的问题,K洛克等。(28)已经表明,可以实现优化管理在学龄前儿童,至少经过一年的强化教育,密切监测,伙伴关系。战略工作;现在必须定义什么作品,证明它是出口和复制。结果可以复制在学龄儿童和青少年人医生必须处理一个二的不仅包括孩子和父母和说服,而且修改的行为越来越独立的孩子他/她长大。作者报道一个积极的母亲的教育水平和依从性之间的联系,最好的方法是什么父母受教育程度较低的孩子吗?更重要的是,这一个需要一个专门的诊所或者可以通过社区专家和全科医生吗?换句话说,如何该方法可实现医生可能没有光环的儿科哮喘专家眼中的父母和他不太可能有类似的访问儿科评估工具,包括肺功能测试,在每一个访问和专用哮喘护士,在一个专门的哮喘诊所。必须定义一个成功的关键因素和测试他们的影响一般或社区实践,以及在不同人群和其他医疗保健设置。
一个奇迹如果指南建议应该设置,而不是病人,具体的呢?换句话说,应该优化管理保持维修吸入糖皮质激素病人管理组织的设置提供优化指导自我管理,而第二选项使用二线疗法或间歇性糖皮质激素被推荐给其他实践设置吗?K洛克et al。(28)表明,我们可以实现高依从性和良好的哮喘控制学龄前儿童。让我们鼓励他们和其他人探讨成功的关键要素,可以全面对所有患者和实践设置。
脚注
感兴趣的语句
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