在过去的15年里,心脏病学家不得不面对一个渐进的认识,即对运动的呼吸反应异常是心力衰竭综合征的相关特征[1.].先前的病理生理学研究已经定义了肺的机制作用(灌注受损和分钟通气增加(v′E)) (2.]和外周(化疗/代谢反射敏感性增加)[3.作为呼吸机反应无效和早期运动终止的决定因素。
大量的文献确实证明了,无论主要的基质是什么,人口的增长v′E相对于产生的二氧化碳(v′一氧化碳2.)是疾病严重程度的有力指标[1.,4.超出峰值摄氧量(v′O2.),因为即使在峰值时,其预测能力仍保留v′O2.接近正常范围[5.]这些观察结果的一致性大大有助于扩大运动气体交换分析在广泛心力衰竭人群的临床评估和预后估计中的应用[6.].
由于换气效率低已成为心力衰竭专家关注的一个问题,进一步的细节已经成为研究的一部分,其中最引人注目的是劳力性振荡换气(EOV) [7.–12,一种最初被描述为轶事的现象[13–15,现在被认为是疾病严重程度的标志,甚至比v′E/v′一氧化碳2.边坡本身(7.–12].EOV是一种周期性的波动v′E在大约20-30%的心力衰竭人群中发生的废气动力学[4.].与在Cheyne–Stokes呼吸和中枢性睡眠呼吸暂停中观察到的周期性振荡相比,呼吸频率的逐渐增加和减少v′E没有呼吸暂停的间隔。这种呼吸异常的来源仍有争议,但其临床意义是明确的[16].
在为EOV定义提出的多个标准中[7.,8.,10,12,最近的共识声明[6.]采用了最简单、可能也是最全面的一种(振荡波振幅≥静息平均的15%)v′E运动周期≥60%)。
这个定义实际上涵盖了广泛的振荡模式,并且可以解释为什么,尽管最初的证据将这种现象与晚期心力衰竭紧密联系在一起[13–15],轻度心力衰竭患者的EOV患病率相似[11]及射血分数保留的心力衰竭患者[10].值得注意的是,即使当v′E波动不那么严重,可以推断,这种现象背后的病理生理学具有特殊的相关性,使EOV成为疾病的一个贡献者,而不是替代标志物。目前的观点认为,EOV的主要途径包括由于增强化学反射敏感性而产生的神经反馈解调[17],呼气时二氧化碳张力与呼吸暂停/低通气阈值之间有微小差异[18].不稳定神经控制的证据很好地支持EOV的观察,而不是v′E/v′一氧化碳2.斜率和峰值v′O2.预测心律失常性心脏死亡[9]。其他提出的致病机制包括循环时间延长,心输出量不能充分增加,并导致信息传递延迟[14,19]在最严重的病例中,EOV也总是与肺血管阻力增加、右心室功能障碍有关[20.]肺充血[16,21].所有这些因素,单独或联合,都可能导致EOV的发生;然而,尽管已经开发了许多理论模型,试图将各种临床观察整合到一个全面的机制解释中,但对其进行逐一剖析并非易事[22].
在本期欧洲呼吸杂志, Z乌雷克等. [23很好地证明了EOV是可以治疗和可逆的。在这方面,3个月的有氧训练相当有效,缓和了高比例(71%)稳定充血性心力衰竭患者的振荡模式。之前的三份报告调查了用吲哚农对EOV进行药理学干预的效果[14或选择性肺血管扩张剂西地那非[20.,24]在每项研究中,在短期和长期随访中都记录了一定程度的EOV可逆性。尽管如此,本报告的一个优点是证明了至少在理论上似乎是最全面的干预(有氧训练)的有效性,即通过“重置”中枢和外周神经系统控制,在多系统水平上调节EOV相关的致病机制v′E[25以及导致循环时间增加的血液动力学扰动[26].在药物干预研究中,患者得到了最佳治疗,100%的患者接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和90%的β-受体阻滞剂,这表明EOV是一种对标准心力衰竭治疗无效的现象,需要有针对性的治疗特别的方法
EOV的调制伴随着温度的改善v′E/v′一氧化碳2.而EOV幅值的变化与之呈负相关v′E/v′一氧化碳2.陡峭度,这很有意义。然而,v′E/v′一氧化碳2.斜率不能预测EOV的可逆性,这意味着这两种标志物虽然有一些共同的假定机制,但在它们的决定因素中可以分离。这些观察,连同不同的临床意义(EOV较高的预后预测),反对简单的结论,即治疗一个组成部分的异常v′E可能对另一方有利吗反之亦然。因为EOV可能会或可能不会与高v′E/v′一氧化碳2.坡度和风险是累加的[27,其实际意义是要确定这部分患者真的能够成功地定位。
总的来说,目前的研究结果增加了这方面的证据,并就进一步的方向提出了一些具有挑衅性的问题。例如,停止训练后益处会持续多久?高强度有氧训练计划是无反应受试者的附加方法吗?EOV逆转是一种开/关现象还是一种渐进性的dose–反应过程?最重要的是,逆转变化如何真正具有反映疾病自然史真正改善的预后意义?
该研究也有一些局限性,值得提及。本研究采用回顾性的非盲法进行。缺乏随机化可能是介入研究的另一个相关弱点,该研究旨在阐明如何有效地影响这种不利的临床症状和复杂的病理生理学。
然而,这些缺点并没有太多地偏离主要的研究信息,即把运动呼吸异常作为心力衰竭综合症的有意义的特征,把它们放在正确的环境中,并可能进行适当的治疗。
评估治疗运动的潜在疗法v′E心力衰竭的异常情况值得研究,有几个细节有待研究。反转EOV是否是一个可能重要的细节,有待进一步的细节。
脚注
感兴趣的语句
M. Guazzi的利益声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
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