肺动脉高压是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的常见并发症。在这些患者中,肺动脉压(PAP)的增加通常是轻微的,在20至30 mmHg的平均PAP (mPAP)范围内,多年来进展甚微,平均每年0.4 mmHg,可以通过慢性氧疗来预防,有时部分可逆[1,2].PAP的急剧增加可能发生在睡眠或急性呼吸衰竭发作期间,也可能发生在运动期间[1,2].慢性阻塞性肺疾病中的肺动脉高压可解释为缺氧、炎症、肺过度膨胀和左室舒张末期压升高的综合作用[2,3.].PAP增加与生存减少相关,可能是临床右心衰的原因,特别是在伴有盐和水潴留的低氧血症患者中,并被认为限制了运动能力[1,2].
右心导管检查评价肺循环曾是晚期COPD患者的常见做法。目前,该程序仅限于肺移植或肺减容手术的检查,或对出现与肺功能损害不成比例的症状的理解[2,4].一些罕见的慢性阻塞性肺病患者(约占转至专家中心的患者的1%)存在“不成比例的肺动脉高压”。这种实体是由mPAP > 35-40 mmHg,只有中度气流阻塞,低氧血症和低碳酸血症的特定组合定义的[2- - - - - -5].“不成比例的肺动脉高压”是否真的代表一种由与COPD相关的血气改变或炎症引发的肺动脉高压(PAH),目前尚不清楚[5].但是,到目前为止,还没有报告证据表明靶向治疗在PAH治疗中显示有效,可能有任何帮助。
在这种相对觉醒的背景下,Hilde等.[6在本期的《泰晤士报》上报道欧洲呼吸杂志一篇关于COPD中有创运动血流动力学的有趣论文。作者对98例慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD) II至IV期疾病严重程度的COPD患者进行了导管治疗。27%的患者在静止状态下发现mPAP高于25mmhg所定义的肺动脉高压,而在GOLD IV期患者中,这一比例约为一半。这与先前的PAP随COPD严重程度增加而增加的报道一致[1,2].更新颖的方法是通过多点pap -心输出量或pap -负荷关系来评估肺循环的功能状态,直至最大有氧运动能力(或最大摄氧量,VO2马克斯).正如最近讨论的,这种方法可以精确测量肺循环的阻力特性,并可能有助于理解运动能力下降的机制[7].运动与肺血管阻力(PVR)的轻微增加有关,与正常健康受试者的下降相反。mpap -心输出量的斜率平均为4.5 mmHg·L−1·敏−1无静息性肺动脉高压和7.2 mmHg·L的患者−1·敏−1在静息性肺动脉高压患者中,mpap -心输出量的斜率通常不超过3 mmHg·L,而mpap -心输出量的斜率高于正常受试者−1·敏−1[7- - - - - -9].斜率为3mmhg·L−1·敏−1对应的mPAP约为30 mmHg,心输出量为10 L·min−1,这接近于运动时mPAP >30 mmHg的运动诱发肺动脉高压的前定义,该定义在2008年达纳角肺动脉高压世界大会上被放弃[10].因此Hildeet al。[6表明“运动性肺动脉高压”在慢性阻塞性肺疾病中很常见。这是一个重要的发现。人们肯定会同意作者的观点,即未来COPD中肺动脉高压的定义应该依赖于mpap -心输出量关系的斜率。
Hildeet al。[6]也通过mpap -负荷图表达肺血管对运动的反应。正如预期的那样,这个演示也显示了高于正常的斜率,因为心输出量之间存在线性关系,VO2和工作负载(11].然而,心输出量-工作量关系存在显著的个体间变异性,这与工作机械效率的个体差异相关[8].因此,最好通过mpap心输出量而不是mpap负荷图来定义肺循环的功能状态,因为决定肺血管压力的是流量而不是负荷。
Hildeet al。[6[举例说明他们的运动测量是在仰卧位进行的,并指出这可能是他们研究结果的局限性。这对于识别运动引起的PVR变化是正确的。直立位与静脉回流减少和肺血管去募集有关,这增加了静息PVR。然而,低水平的运动与肺血管的充分招募有关,因此高水平运动后PVR的下降完全可以用肺阻力血管的扩张来解释,而且体位并不影响mpap -心输出量关系的斜率[12].
许多研究报道了慢性阻塞性肺病患者的楔形PAP (PCWP)高于正常水平。在国家肺气肿治疗试验中,61%的患者PCWP高于正常上限12mmhg [13].在对Hildeet al。[6,在有或没有肺动脉高压的患者中,PCWP在休息时平均正常,但在运动时显著增加。此前已有研究表明,在COPD患者中,PCWP和PAP在休息时增加,在运动时增加更多,与动态过度膨胀和呼气肌收缩有关,伴有食管压力[14- - - - - -16].因此,肺血管压力实际上可能随着胸内压高于参考大气压而增加,尽管也可能发生心脏的直接压迫,从而进一步增加左室舒张末期压[14- - - - - -16].见图1, COPD患者的胸腔内压力波动可能很大,但正压大于负压。PCWP的相关变化与左室舒张末期压密切相关[14,并不是肺泡正压对肺血管的压迫引起的。因此,很可能是运动时胸内压力的增加导致了Hildeet al。[6].
肺血管压力过去是在两到三个呼吸周期中平均的,而不是像目前推荐的那样只在呼气末测量[14- - - - - -16].在Hildeet al。[6,在呼气末测量肺血管压力,作者甚至增加了一个临时屏气。这种操作是否可能进一步增加或减少胸内压力,因此mPAP和PCWP尚不清楚。然而,当胸内压力最高时,只读取PAP和PCWP是否具有“生理学”意义仍然是一个问题。从肺血管压力中减去食道压力可能更明智,以便在存在明显胸内压力变化的情况下对肺循环进行现实评估[14- - - - - -16].
Hildeet al。[6]为肺动脉顺应性异常行为(C一个),与健康受试者预期的增加相比,COPD患者在运动时减少[17].PVR与C之间存在必然的双曲逆关系一个,并为PVR×C设置一个常量一个,或在广泛的肺血管疾病和严重的肺动脉高压中持续存在的肺循环时间常数[18,19].PVR轻度升高可能是C显著降低的一个原因,例如在肺内膜切除术成功后患者一个持续运动不耐受的原因[20.].
H报告的研究结果的临床相关性是什么ildeet al。[6] ?峰值运动PVR和C一个与最大负荷或6分钟步行距离呈负相关,间接提示右心室后负荷过大会限制运动能力。然而,患者也有明显的呼吸障碍,动脉二氧化碳张力增加,很少或没有呼吸储备。当患者不能增加通气时,肺动脉高压可能影响不大[21].可能只有在伴有“超比例肺动脉高压”的慢性阻塞性肺疾病患者的右心室限制运动能力,这些患者在最大运动时存在呼吸储备保留、低碳酸血症、低氧血症和非常低的混合静脉氧合[22].只有这些患者可能是靶向治疗的候选者,这些药物在PAH中显示有效。
慢性阻塞性肺病患者在运动时进行右心导管插入需要大量的技巧、坚持、耐心和说服。Hildeet al。[6这一“杰作”对近100名患者产生了巨大的影响,值得称赞。他们的结果有助于理解COPD中的肺循环,并提醒我们生理声音测量的重要性。进一步的进展将需要更深入地了解心肺相互作用和右心室功能作为运动能力的潜在限制因素,以便确定可能从针对肺循环的治疗中受益的患者子集。
脚注
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