文摘
在癌症患者急性呼吸衰竭(ARF),早期的治疗更好的结果。我们调查的性能直接的方法,它使用标准可用在床边进入重症监护室(ICU),识别引起ARF的癌症患者。
这个队列研究包括癌症ARF患者的病因学。病原学的协会组织使用对应分析与选择的标准进行评估。
424癌症患者包括:201与细菌性肺炎(47%),131年与机会性感染(31%)和92年(22%)和非传染性的疾病。需要机械通气(侵入性和非侵入式)328年(77%)患者,治疗休克217例(51%)患者和82例(19%)患者的透析。142名(34%)患者在ICU中丧生。对应图表明,细菌性肺炎与嗜中性白血球减少症,固体肿瘤、多发性骨髓瘤、< 3天症状出现以来,休克,单方面发出爆裂声和单边射线照相模式。机会性感染与类固醇,相关淋巴组织障碍和造血干细胞移植,而非传染性的疾病与急性白血病有关
选择的标准与引起ARF的癌症患者和可以用来开发一个算法选择一线诊断调查和经验性治疗。
介绍
癌症患者的人数增加了在过去的几十年里(1,2)由于生存收益通过密集的支持性护理(抗癌治疗和改善3- - - - - -7]。这些生存收益的成本增加有毒和感染性并发症(6- - - - - -9]。在这些并发症,急性呼吸衰竭(ARF)发生在30%的癌症患者,主要原因是进入重症监护室(ICU)在这个人口。ARF癌症患者仍有高死亡率的50%,甚至更高的利率在病人需要机械通气或没有可识别的原因,东盟地区论坛(10- - - - - -14]。Fibreoptic支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(FOB-BAL)长期以来被认为是病原学的诊断[的基石15]。这个过程与不良事件有关(16- - - - - -19),然而,特别是在最不稳定的患者(20.- - - - - -22]。最近的一项研究表明,在ICU FOB-BAL执行并不增加机械通风率(14]。然而,非侵入性的诊断策略相比,诊断策略包括FOB-BAL不增加患者的比例来说,一个原因被确定,它只有一个小的影响治疗决策(14]。ARF的原因并不总是可识别在癌症患者13,14,23]。临床医生必须意识到的潜在好处识别ARF的原因必须平衡FOB-BAL相关不良事件的风险,尤其是在hypoxaemic ICU患者(12,24]。
的第一步ARF病因学诊断的病人与癌症由一个系统的临床评估(14,24)旨在确定最可能的原因,因此,在确定这一线诊断调查和实证治疗最有可能使病人受益。我们认为这个评价应该关注六个因素,可以使用助记符直接上市(表1):延迟爆发以来恶性肿瘤或造血干细胞移植(HSCT),因为症状出现,因为抗生素/预防措施的实施;免疫缺陷的模式;射线照相的外表;文学的经验和知识;临床情况;发现,高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的胸部12,25]。直接的方法是基于我们的临床经验ARF诊断管理的癌症患者,但从未被评估。它包括使用标准在每个列出的六大类识别ARF的最可能原因,帮助临床医生选择诊断调查迫切需要和选择合适的经验治疗。
本研究的目的是获得初步信息的有用性的直接方法识别引起ARF的癌症患者。为此,我们评估之间的联系病原学的诊断和直接标准。
患者和方法
癌症患者和hypoxaemic ARF承认我们关闭之间的教学医院ICU 11月1日1997年10月31日,2008年被确定在我们的数据库,包含在这个回顾性队列研究。适当的审查委员会(拉西'Ethique, - salpetriere大学医院,巴黎,法国)批准了学习和放弃了知情同意的要求。患者被排除在外,如果他们没有明确的病因学诊断ARF的插曲,如果他们有一个记录合并细菌感染和一个投机取巧的病原体。
癌症患者被定义为积极的血液学的恶性血液病患者和/或HSCT或固体肿瘤。ARF定义的呼吸窘迫症状或动脉氧张力(PaO2)室内空气< 8 kPa或需要通气支持。嗜中性白血球减少症定义为中性粒细胞计数< 500细胞·毫米−3后24小时内入住ICU (26]。脓毒性休克被定义为急性循环衰竭(收缩压小于90毫米汞柱或平均血压< 60毫米汞柱结合临床症状的急性循环衰竭(冰冷的四肢,皮肤斑点状阴影,少尿和精神混乱))坚持尽管充分液体复苏和升压需要治疗。病人健康之前入住ICU使用Karnofsky性能状态评估量表(27]。
病原学上确定的肺炎被定义为一个ARF集符合细菌感染的病原菌和识别痰,BAL液体,或血培养。肺炎临床记录被定义为ARF没有微生物文档,但是符合细菌感染,即。显示至少有两个后的四个标准:胸部x线摄影整合;脓性痰和/或中性粒细胞牙槽炎BAL流体分析;用抗生素和快速解决。积极的呼吸道标本,但没有临床症状患者的肺炎和肺炎的迹象但不致病的细菌在痰被视为殖民。所有其他感染微生物所需文档。
病人管理自由裁量权的主治医生。报告的数据表1,2和3而在图1收集每个病人的研究。物流器官功能障碍评分,侵入性和非侵入性机械通气时间、ICU时间和重要地位在ICU和出院也收集28]。
所有患者调查使用先前描述的诊断策略,在很大程度上依赖于非侵入性测试(24]。大多数患者接受侵入性测试来寻找感染,痰液检查等细菌,分枝杆菌和真菌;诱导痰的卡式肺肺炎;血清和血液循环的测试曲霉半乳甘露聚糖;血培养;特定PCR检测疱疹病毒包括巨细胞病毒在血液和呼吸样本;聚合酶链反应测试p .卡式肺呼吸道样本;呼吸道样本的免疫荧光染色检测呼吸道病毒的抗原(包括甲型和乙型流感病毒,呼吸道合胞病毒,副流感病毒病毒和腺病毒);为细菌抗原和尿液测试。Fibreoptic落下帷幕进行支气管镜检查,当认为适当的主治医生。平衡液收集如前所述[24),用于细菌、分枝杆菌和真菌文化;呼吸道病毒抗原免疫荧光检测;和细胞学检查。心电图、HRCT和胸腔穿刺术进行时认为适当的主治医生。
在病人的所有研究中,ARF的病原学的诊断成立由调查人员根据评估病人的医疗图表。诊断是根据临床,影像学,微生物和组织学结果,根据预定义的标准10,23,29日]。非侵入性测试(PCR的结果p .卡式肺呼吸道病毒和巨细胞病毒或免疫荧光)不一定是诊断,他们解释根据临床和放射怀疑的程度(14,30.]。为p .卡式肺,- PCR测试是用来排除诊断肺孢子菌肺炎和积极的测试被认为是诊断只有有影像学诊断标准暗示(即。双边毛玻璃混浊没有胸腔积液)。所有其他情况下被认为是污染或气道殖民。
侵袭性真菌感染都是根据诊断标准发行的欧洲癌症研究和治疗组织/霉菌病研究小组(31日,32]。目的:ARF的进一步分为三类需要不同的治疗(即。抗菌药物、抗真菌、抗病毒药物或类固醇和利尿剂):细菌性肺炎(临床微生物记录或记录);机会性肺部感染(p .卡式肺肺炎、肺曲霉病、病毒性肺炎刚地弓形虫肺炎);和非感染性肺疾病包括肺部水肿(心电图描记的文档),肺药物毒性和肺参与恶性肿瘤(癌的淋巴管炎,leukostasis和肺的进展渗透,恶性胸腔积液和肺癌或转移)。
研究变量的直接标准,除了经验和知识文学(表1):延迟自出现症状(≤3天,4 - 7天或7天>);免疫缺陷的模式(多发性骨髓瘤,固体肿瘤,中性粒细胞减少,同种异体HSCT,类固醇,急性白血病或淋巴增殖性疾病);射线照相外观(肺泡模式,单边或双边模式,间质模式,心脏肥大或胸腔积液);临床征象(发烧、支气管呼吸、休克和单边或双边发出爆裂声);和HRCT的发现(合并、毛玻璃混浊结节和/或小叶间隔线)。
统计数据
量化参数报告为中位数和四分位范围和定性参数n (%)。分类变量比较使用卡方测试或确切概率法和连续变量比较使用Mann-Whitney紫外线测试或Wilcoxon测试,是适当的。优势比及其95%置信区间计算。
我们还利用对应分析调查ARF的三个上述诊断类别之间的关系和直接标准。对应分析是一种多变量描述性统计方法分析双向应急表通过测量行和列之间的相关性。行和列点之间的距离反映了两个变量之间的相关性:紧密相关的变量相互靠近。因此,任何两个变量之间的关系可以描述在一个二维平面。这个图形演示帮助发现意想不到的变量之间的关联。对应分析提供类似的信息由因子分析,尽管它是一种非参数方法,因此没有假设分布。的整体卡方值列联表反映的程度偏离纯粹随机分布的变量之间的距离(这里,诊断类别和直接的标准)。当没有关系存在,气的平方等于零。对应分析分区卡方为两个正交的维度。这种多元方法的优点是,它分析了全球数据,考虑变量之间的相关性,从而减少偏见的结果。 The final goal of correspondence analysis is to obtain meaningful, albeit subjective, interpretations of the two extracted dimensions.
假定值< 0.05被认为是重要的。统计分析使用Statview 5.0(美国NC SAS研究所卡里)。
结果
我们包括424名癌症患者承认ICU与ARF由于已知会导致在研究期间。在同一时期,122名癌症患者承认ARF的原因不明,97名患者都承认与ARF可疑的原因(如。弥漫性肺泡出血)或其他原因(如。肺栓塞)和11个患者承认记录合并细菌感染机会致病菌;这230个患者不包括在内。表2列出了主要特征的病人。所有患者承认ARF的ICU和144年(34%)在入学也有冲击。在入住ICU, 149名(35%)患者有嗜中性白血球减少症,193(46%)292(69%)接受类固醇和抗生素。表2维持生命的干预措施和结果报告。
ARF诊断调查包括277年FOB-BAL(65%)患者和HRCT在208年(49%)。东盟地区论坛在201年被细菌感染的主要原因(47%)患者,投机取巧的肺部感染131例(31%)患者和92名(22%)患者肺非传染性的疾病。细菌感染病原学上确定的80年(40%)的201名患者和临床记录在121年(60%)的201年。在线辅助表E1列出了记录的病原体。131年机会性肺部感染患者侵袭性肺曲霉病(n = 41;31%)、呼吸道病毒感染(n = 37;28%),p .卡式肺肺炎(n = 36;27.5%)、肺结核(n = 6;5%),毛霉菌病(n = 5;4.5%)、巨细胞病毒感染(n = 2;1.5%),fusariosis (n = 2;1.5%),Scedosporiumsp.感染(n = 1;1%),弓形虫感染(n = 1;1%)。诊断的92例非感染性肺疾病患者肺部水肿(n = 45;49%),肺癌或转移(n = 45;49%)和肺药物毒性(n = 2;2%,由于博来霉素和利妥昔单抗)。无论是药物中毒患者进行肺活检。表2比较了三个诊断组。嗜中性白血球减少症的患病率相似三组(35%细菌性肺炎患者,37%的机会性肺部感染和33%患有非传染性的肺部疾病;p = 0.82)。非感染性肺疾病患者少在ICU类固醇(35%的承认与细菌感染的46%和52%机会性肺部感染;p = 0.031),细菌性肺炎或机会性肺感染经常收到抗生素之前入住ICU(分别为68%和83%,与51%,p = 0.002)。最后,细菌性肺炎患者经常有震惊(42%的承认与28%的机会性肺部感染和非感染性肺疾病的24%;p = 0.002)。
表3比较三个诊断组的直接标准。图1一个显示了延迟对应分析的结果因为症状出现。尺寸1(横轴)解释了29.3%和维度2(垂直轴)卡方值的25.7%。对应图显示,细菌性肺炎患者经常有延误的< 3天因为症状出现。图1 b显示的对应分析的免疫缺陷模式。尺寸1(横轴)解释了18%和维度2(垂直轴)卡方值的15.8%。嗜中性白血球减少症的情节表明协会,固体肿瘤和多发性骨髓瘤细菌性肺炎和协会的类固醇,淋巴增殖性疾病和HSCT机会性肺部感染。急性白血病与非传染性的肺部疾病。图1 c显示了射线照相的对应分析外观。尺寸1(横轴)解释了23%和维度2(垂直轴)卡方值的18.7%。情节展示了一个单方面的影像学变化,细菌感染之间的联系。图1 d显示的对应分析临床征象。尺寸1(横轴)解释了20.3%和维度2(垂直轴)卡方值的16.7%。细菌性肺炎在入住ICU冲击密切相关,少与单方面发出爆裂声密切相关。最后,图1 e显示了HRCT的对应分析发现。尺寸1(横轴)解释了22.4%和维度2(垂直轴)卡方值的19.2%。情节展示了一个单边HRCT变化和细菌性肺炎之间的联系。
讨论
使用一个原始方法在一群ICU患者中,我们调查的有效性直接标准ARF病因学诊断的癌症患者。病原学的三个组之间的紧密联系是记录和直接标准。
急性呼吸衰竭是一种常见的癌症患者和危及生命的事件。它代表入住ICU的主要原因在这些患者中,重症和等将越来越要求管理这些病人给日益增长的癌症发病率[1,2和改善癌症患者的生存3- - - - - -9]。这种情况仍然∼50%的死亡率总体而言,更高的利率发生在病人需要机械通气(10- - - - - -14]。研究在过去的十年里已经证实死亡的ICU不再是与潜在疾病的特点但不是取决于ARF事件的严重程度和可逆性(12,33]。特别是,死亡率更高当调查无法识别ARF的原因(10,11,13,34]。因此,而不是依靠广谱治疗经验,提高诊断策略是提高生存率的关键12,24]。
基于我们的经验与癌症患者ICU承认,我们建议六个类别的识别标准ARF的原因,可以方便地使用助记符直接上市(表1)[12,24,25]。直接可以协助管理癌症患者的ARF诊断调查关注最可能的原因和指导经验治疗(12,24,25,35]。直接评估的有效性,我们使用对应分析研究之间的联系三个ARF诊断类别有不同的治疗需求和直接标准。这种描述性的非参数统计方法的图形显示结果表明,细菌性肺炎与迅速发生ARF,通常发生在患者嗜中性白血球减少症,多发性骨髓瘤或固体肿瘤,和负责冲击,单方面发出爆裂声和单边合并。然而,这些协会应该解释的警告:在我们的经验中,细菌性肺炎的主要原因是ARF患者嗜中性白血球减少症,多发性骨髓瘤或固体肿瘤,但也可能发生在几乎所有类型的恶性肿瘤患者。我们还发现,投机取巧的淋巴增殖性疾病,患者肺部感染主要发生在HSCT或类固醇治疗。这些协会反映之间的优势机会肺部侵袭性肺曲霉病的感染,主要在HSCT受者(31日),肺孢子菌肺炎与淋巴细胞功能障碍相关疾病(36]。最后,非感染性肺疾病与急性白血病有关。这种联系可能反映了高比例的患者肺leukostasis组与非传染性的肺部疾病。
鉴于病原学的诊断和直接的多重性标准,更详细的搜索关联似乎是困难的,因为比较的数量太大,统计有效性。如上所述,对应分析发现意想不到的变量之间的关系是很有用的。方法的主要限制是一个观察协会才有意义解释根据其临床和病理生理学的合理性。在我们的研究人群,单变量分析不是很有效检测ARF的目的之间的联系和潜在的恶性肿瘤。然而,并不是所有的ARF发生在所有恶性肿瘤的目的。这一点凸显了对应分析的有效性。对应分析可以用来开发一个详细的临床描述每个ARF病因学的癌症患者。
我们的研究也有一些局限性。首先,每个项目的直接的方法分别进行了研究。当前研究的主要限制是它并不是旨在评估直接的方法作为一个整体,是否可能有用的分离和治疗患者需要不同的调查。其次,病人管理自由裁量权的医生,在所有和所有诊断调查没有进行常规的病人。然而,本研究设计并反映日常临床实践。第三,ARF的原因是不确定的病人并不包括在这一初步研究。包含这些患者可能会修改我们的结果,还需要进一步的研究和调查的有效性直接没有癌症ARF患者的标准。同时,排除患者合并感染细菌和机会病原体可能影响我们的结果。第四,协会检测到对应分析必须被谨慎对待,根据病理生理和临床因素。第五,我们的研究并没有对“文学”的经验和知识,可以将发挥重要作用的有效性直接。 Finally, our results were obtained in cancer patients and may not apply to patients with other causes of immunodeficiency.
在这个队列研究中,我们使用了一个原始的方法来确定明确的病因学诊断组之间的关联和直接标准。这些初步结果表明,一个算法基于直接的标准可能是有用的在临床实践中通过缩小可能的目的,从而指导紧急调查和经验性治疗。我们的有前景的结果鼓励进一步的研究调查直接标准来改善治疗决策的能力和患者生存。
确认
作者感谢a·沃尔夫(伊西转莱斯Moulineaux,法国)帮助准备手稿。
脚注
社论评论看299页。
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究得到的资助支持Assistance-Publique Hopitaux巴黎急性中耳炎04139和法国的重症监护医学学会。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2012年8月6日。
- 接受2012年10月15日。
- ©2013人队