文摘
2007年美国传染病学会(IDSA) /美国胸科学会(ATS)指导方针提出“小”标准来预测重症监护室(ICU)录取:社区获得性肺炎患者。这些标准是基于专家的意见。因此,指南的作者要求调查人员确定是否可以简化分数扣除noncontributory变量。
每个IDSA / ATS次要标准验证使用随机效应分析的七个研究。变量出现在< 5%的病例或无意义的与死亡率相关/入住ICU被排除在外。简化分数扣除这些变量是检测预测死亡率和入住ICU的建立数据库。预测评估使用接收器算子特性曲线下的面积(AUC)。
白血球减少症(< 4000个细胞·毫米−3)、血小板减少(< 100 000个细胞·毫米−3)和低体温< 36°C < 5%的病例发生。简化分数扣除这些变量进行同样的预测死亡率,AUC 0.77 (95% CI 0.73 - -0.81)与0.78 (95% CI 0.74 - -0.82) (p = 0.9)和重症监护室承认,AUC 0.85 (95% CI 0.82 - -0.87)与0.85 (95% CI 0.82 - -0.88) (p = 0.9)。额外的预测提出了IDSA / ATS与死亡率相关和ICU承认,但只有结合酸中毒(pH值< 7.35)改变了AUC (0.82 (95% CI 0.78 - -0.86) (p = 0.6)死亡率为0.86 (95% CI 0.82 - -0.88) (p = 0.8)入住ICU)。没有统计上显著的改进。
IDSA / ATS标准可以简化,取消三个罕见的变量。
文摘
IDSA / ATS标准可以简化,取消三个罕见的变量http://ow.ly/s1dA1
介绍
社区获得性肺炎(CAP)是一个主要死亡原因,频繁的指示重症监护室(ICU)国际招生1]。减少死亡率帽需要快速识别高危患者和几个得分系统已经开发识别严重帽(2,3]。
2007年美国传染病学会(IDSA) /美国胸科学会(ATS)指南推荐新的标准来定义严重限制和引导入住ICU (1]。除了公认的适应症ICU承认,要求机械通风或需要升压,这些指导方针建议九个小标准的建议三个或更多患者入住ICU(标准被认为是1]。
IDSA / ATS标准已经被验证的预测30天死亡率、ICU住院和随后的机械通风或血管加压的要求(MV / VS)使用在几个国家4- - - - - -10]。
然而,有几个突出问题解决关于小标准。与其他严重程度得分,来自独立预测因子在多变量分析中,次要的选择标准,专家意见和个人单独组件没有被验证1]。有人建议,一些标准可能比其他的强预测因子,或者某些标准可能noncontributory总分(1,7,8]。此外,2007年的指南特别要求一组额外的预测因子,如酸中毒、低血糖和肝硬化,通过添加或替换现有的标准进行测试以确定他们是否提高它的准确性(1]。
主要问题与严重程度得分一直未能实现他们在临床实践中11,12]。分数的复杂性使实现更加困难,因此,分数应该设计成包含最少的必要组件给准确的预测(13]。几个得分系统已经成功地在其他条件简化,使它们更容易使用在临床实践2,13]。
使用一个荟萃分析和大量临床研究,观察分析旨在改善IDSA / ATS次要标准简化:除罕见和noncontributory变量,和测试额外的变量以确定他们是否提高分数。随后研究验证结果简化IDSA / ATS标准建立观测数据库中的患者的帽子。
方法
本研究报告两个分析:首先,一个初始的系统回顾和荟萃分析评价IDSA的单个组件的预后价值/ ATS次要标准。第二部分的分析包括验证简化IDSA / ATS次要标准在未来的观测数据库中。
系统回顾和荟萃分析
进行了系统回顾和荟萃分析和报告根据驼鹿(荟萃分析流行病学的观察性研究)指南14]。
搜索条件
搜索PubMed的使用以下搜索条件:执行(“IDSA / ATS”或“IDSA”或“at”或“小标准”或“专业标准”或“ICU”或“重症监护”)和(“肺炎”或“肺炎”或“帽子”)。
搜索包括文章发表在1980年1月和2012年11月。没有应用语言标准。文章综述了所有潜在的适当的抽象。只包括同行评审数据;因此,会议摘要被排除在外。搜索Embase获得任何文章中重复错过了最初的搜索。搜索策略是辅以审查参考列表,参考书目和调查人员的文件。
数据提取
两个独立调查人员审查抽象来确定研究的可行性。根据标题和抽象审查相关研究被排除在外。数据抽象是盲目进行两个审稿人。在适当情况下,我们研究的作者联系澄清不一致或获得未发表的数据。
学习包容和学习质量评估
研究被认为是合格的,如果他们满足下列标准:原始出版物;包含连续/患者没有上限;射线照相确认non-CAP帽和排斥的诊断,如。nonpneumonic慢性阻塞性肺疾病的恶化;严重程度评分的计算基于录取数据;和报告的结果测量研究中(死亡率或入住ICU)。如前所述,我们使用海登的标准来评估质量的研究(15]。
修改IDSA / ATS的次要标准
先天的,我们决定,我们将试图简化IDSA / ATS次要标准通过系统地排除变量如果下列条件得到满足:变量不显著相关死亡率在汇总分析(p > 0.05);ICU配变量不显著相关(p > 0.05)汇总分析;和变量出现在<汇集分析研究人口的5%。一个简化的分数会因此被开发用于测试在一个观测数据库。
IDSA / at 2007指南建议额外的标准应该被测试以确定他们是否改善小标准:这些都是低血糖,高血糖症、代谢性酸中毒、乳酸升高,肝硬化,急性酒精摄入或酒精和无脾1,16]。不建议预先确定的指导方针截止为这些变量,所以否决被确定基于出版的文献(低血糖< 4.4更易·L−1高血糖症> 14摩尔·L−1、pH值< 7.35和hyponatraemia < 130更易·L−1)[16- - - - - -19]。乳酸只是测量通常在一项研究医院因此被排除在这一分析由于缺失的数据。动脉血气结果认为是正常时不可用。变量显著相关的死亡率和要求MV / VS,和现在在>研究人口的5%被添加到IDSA标准来创建一个修改后的分数。
验证修改分数的观测数据库
简化的评分系统,验证在爱丁堡肺炎研究数据库。这是一个前瞻性研究患者的帽子在爱丁堡,英国。本研究的方法被描述之前(20.]。IDSA / ATS标准设计指导ICU承认,我们分析了一群病人患者“不要尝试复苏”订单和“不加护病房”订单被排除在外,如前所述[4]。此外,作为次要标准并不有用的病人已经接受MV / VS支持在急诊室,这群排除这些患者(主要标准)1]。
结果
在所有分析,结果感兴趣的是入住ICU,要求机械通风或血管加压的支持(入住ICU的代孕)和死亡率(30天或住院死亡率根据研究设计)。
统计分析
荟萃分析的频率进行了比较结果组中的每个IDSA / ATS次要标准频率的那些没有结果。优势比是集中使用Mantel-Haenszel随机效应模型。选择一个随机效应模型由于预期的研究之间的异质性。统计学异质性是评估使用希金斯”我2测试(21]。在观测数据库中,敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比和接收机算子特性曲线下的面积(AUC)。解释可能性比率的时候,普遍认为,似然比> 10和阴性似然比< 0.1提供强有力的证据规则或排除诊断(22]。确定最佳分界点歧视我们使用Youden指数。AUC值使用H描述的方法进行了比较anley和McN面纱(23]。优势比描述的比较ltman和B土地(24]。
进行了分析使用SPSS版本21为windows(美国SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)和审查管理器版本5 (Cochrane协作,牛津大学,英国)。
结果
最初的搜索检索8827出版物。排除手稿仅根据抽象审查后,30手稿可能包含的资格。后排除的研究没有报告数据或没有考虑死亡率或入住ICU作为一个结果,7个研究包括在最终的荟萃分析。
包括研究不同的大小从158年病人2413例。ICU入学率从6.3%变化到19.6%。所有的研究是观察性;三是回顾和四个潜在的设计。所有七个研究专门评估IDSA / ATS标准。三项研究被认为是高质量的,低风险的偏见,两人中间的质量和低质量的两个。所示的包括研究的特点表1。
荟萃分析的各个组件IDSA / ATS标准
单个组件IDSA / ATS的标准进行评估预测死亡率和入住ICU。三个研究报告数据死亡率和ICU承认,两项研究报告数据只对死亡率、关于入住ICU,只一项研究报告数据。一位作者回应请求额外的数据,因此,数据死亡率和入住ICU都包括在内。因此,六项研究包含有效数据评估死亡率。这些由5686名患者。最经常积极的标准是multilobar阴影(32.1%的患者)和最频繁的是血小板减少症(< 100 000个细胞·毫米−3)(3.1%的患者)。最高的优势比是动脉氧张力(PaO2)/吸入氧气分数(FIO2)比例≤250,最低的优势比是低血压。所有的单个组件与死亡率显著相关(p < 0.05)。重大(> 50%)异质性在场所有组件除了白细胞计数< 4000细胞·毫米−3和血小板减少。异质性被排除低质量的研究没有解决或限制只前瞻性研究。
入住ICU的预测,有五个研究包括6240名患者。ICU配所有的变量都是显著相关(p < 0.05)分析。在这些研究中,最常积极变量也是multilobar阴影(30.5%)、最频繁的是白细胞计数< 4000细胞·毫米−3(2.9%)。最高的优势比是体温过低(< 36°C)比值比最低的血小板减少症。呼吸速率有显著的异质性分析,PaO2/FIO2比例≤250,困惑,尿素≥20 mg·dL−1和体温过低。荟萃分析结果总结表2。
确定是否平等或不平等的不同标准体重,优势比为每个预测比较使用交互测试,它允许两个估计的比较效应(23]。在这种情况下,交互测试用于确定是否存在统计学意义的风险增加死亡率或入住ICU与任何一个其他人预测。对比演示的优势比无显著差异(p > 0.05的比较),这表明变量没有不平等的重量(表2)。
评估额外的IDSA / ATS标准
低血糖有显著关系,hyponatraemia酸中毒和机械通风或血管加压的支持要求。Hyponatraemia(8.5%)和代谢性酸中毒(10.5%)是相对常见的预测因子,而其他所有预测都出现在< 5%的病人。
30天死亡率的预测不足和高血糖症,hyponatraemia,代谢性酸中毒和肝硬化都与死亡率显著相关,而没有显著关联无脾和急性酒精戒断,尽管这些分析限制低数量的病人。这些信息会显示在表3。
修改IDSA / ATS的次要标准
基于表3、白细胞计数、血小板和体温过低导致了< 5%的病例的死亡率和入住ICU的分析。我们假设这些罕见的预测因素排除在外,分数不会影响其准确性基于AUC (表4)。
我们比较简化的性能和原始次要标准数据集在爱丁堡。这个数据集已经先前描述。包括1062名患者的年龄中位数(四分位范围47 - 74年)63年;513名(48.3%)患者是男性。这个人口的30天死亡率为4.5%,和6.6%需要机械通风或血管加压的支持。
这个简化的分数比较原始评分系统在爱丁堡肺炎数据集,所示的性能特征表4。简化并不影响预测的总体性能得分30天死亡率(p = 0.8),要求MV / VS (p = 0.9)或入住ICU (p = 0.8)。
没有观察到显著改善AUC合并的任何额外的预测(次于或高血糖症,hyponatraemia,酒精戒断,肝硬化,或无脾)。最大的改进观察AUC的酸中毒(表5),它改善了AUC死亡率从0.78到0.82;然而,改进未达到统计上的显著水平为所有比较(p > 0.05)。
除了显示等效AUC现有IDSA / ATS次要标准,简化评分优于肺炎严重程度指数(PSI) (p = 0.01),抑制- 65(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸率≥30每分钟呼吸,血压< 90毫米汞柱(收缩压)或≤60毫米汞柱(舒张压),年龄≥65岁)得分(p = 0.008), crb - 65 (p = 0.005)和2001 at次要标准(p = 0.001)预测MV / VS。的AUC相当于那些SMART-COP(收缩压,胸片multilobar参与,白蛋白,呼吸速率,心动过速,困惑,氧化,pH值)和西班牙SCAP(重症社区获得性肺炎)分数比较(p > 0.05)。
没有统计上显著的差异这些分数的预测死亡率为所有比较(p > 0.05)。29.6%的ICU招生发生在24和72 h的承认,代表早期恶化病房的病人。auc识别这组患者原始IDSA / ATS定义0.84 (95% ci0.79 - 0.89),简化IDSA / ATS得分0.83 (95% CI 0.78 - -0.88),和简化分数包括酸中毒0.84 (95% CI 0.79 - -0.89)。
选择的最佳分界点IDSA / ATS标准
使用似然比率来确定的截止点分数很可能是临床上有用的,是第一次做这样的分析要求MV / VS。每个分数显示出积极的似然比> 10截止五标准以上的(图1一个),表示一个非常高的分数的可能性决定入住ICU临床有用的。作为测试排除的可能性要求MV / VS,每组标准产生了似然比< 0.1使用少的截止条件,表明这些标准可能是有用的识别患者可能需要入住ICU (图1 b)。
入住ICU的分析产生了类似的结果,与消极的可能性比< 0.1的截止≤1,和积极的似然比的> 10的截止≥5的分数。同样的死亡率预测,每个分数给予积极似然比> 10截止为≥5。阴性似然比为0.9的原始IDSA / ATS定义使用≤1标准,和0.8修改IDSA / ATS与酸中毒标准。
使用Youden指数来确定最佳的分界点,三个或更多的标准最歧视的原始IDSA / ATS标准及酸中毒的修改版本。两个或两个以上的标准最优简化分数(图1 c)。
讨论
本研究表明IDSA / ATS次要标准可以简化通过删除三个noncontributory变量在不影响其预后的准确性。删除血小板减少症(< 100 000个细胞·毫米−3细胞),白细胞计数< 4000 mm−3和体温过低(< 36°C),所有发生在< 5%的限制情况下,导致没有诊断性能的重大损失,但可能使比分更容易在临床实践中使用。
本研究使用的系统回顾和荟萃分析,综合限制患者的观察性研究和探讨IDSA / ATS次要标准。之前的研究没有验证IDSA的单个组件/ ATS标准并没有调查了额外的标准,如酸中毒、高血糖症和hyponatraemia,作者建议的指导方针。没有之前的研究调查的标准是否可以简化通过移除noncontributory变量(1]。
我们的荟萃分析验证的各个组件2007 IDSA / ATS次要标准,表明每个标准和要求的高死亡率相关入住ICU的帽子。IDSA / ATS指导委员会要求作者调查是否大于其他一些组件的影响,因此应该得到更多的重量在得分,作为其他得分情况,如PSI或SMART-COP [17,25,26]。个人的一些研究认为不平等的次要标准重量;例如,我iapikouet al。(7)发现,精神混乱和白血球减少症最严重的死亡率。他们不能证明之间的关联低血压,血小板减少症或multilobar参与和死亡率(7]。P华et al。(5)发现,每个小准则预测的死亡率的存在PaO2/FiO2≤250毫米汞柱和混乱最严重的死亡率。此外,克uoet al。(8]表明,小IDSA的标准/ ATS严重限制标准的不平等的体重在预测死亡率。他们得出的结论是,PaO2/FiO2≤250毫米汞柱,混乱和尿毒症最密切相关的死亡率、白血球减少症之间的关联,体温过低和低血压和死亡率不能证明(8]。我们的分析表明,没有显著预测或通常意味着更大的风险与其他的相比,显示的价值分析方法,研究结果是矛盾的。
额外的标准研究、酸中毒和低血糖是最密切相关的死亡率和MV / VS,但除了这些变量的次要标准产生很少或根本没有改善的AUC。只添加酸中毒AUC显示有所改善,但是这没有达到统计学意义。进一步的研究应评估是否添加这个参数可以提高分数。
IDSA / ATS标准推荐考虑入住ICU患者得分≥3,但没有其他指南或手稿提供了指导的标准可用于临床实践。基于我们的分数性能数据,我们可以做一些谨慎的建议关于这个分数可能是临床使用。我们的数据表明,0 - 1标准患者ICU住院和死亡的风险较低,并可适用于门诊或ward-level护理。2 - 4标准患者在ICU住院和死亡的风险增加,但承认这一切非常大组患者在2级/三级护理在大多数医疗设置是不现实的。因此,在这一组中,额外的预测因子,生物标记和临床判断应考虑。患者≥5标准(使用原始或修改分数)入住ICU的风险和死亡率非常高,和这个群体应该强烈建议2级/三级保健或治疗限制如果这是不合适的。
这些发现和修改后的次要标准描述在这个手稿将需要进一步独立的验证研究。IDSA / ATS准则不久将被更新和政策制定者可能希望考虑这些结果修改小标准。
它也认识到简单的分数只能相当于几个变量组成的更复杂的成绩,例如,five-variable抑制- 65分相当于20-component PSI预测30天死亡率帽(2]。一个主要问题与严重程度评分在繁忙的医院实施。例如,536医生在澳大利亚的一项调查发现,只有不到一半的医生使用分数和严重程度,只有∼20%的医生可以准确地计算出PSI或抑制- 65分数(27]。这是合乎逻辑的简单分数更容易计算,因此,在临床实践中使用。被简化的一个很好的例子,一个复杂的分数是肺栓塞严重程度指数(PESI)。这是开发评估急性肺栓塞患者的30天死亡率。最初的复杂风险分层得分包含11个不同的变量,每个携带不同的重量,最初推导和验证(28,29日]。认识到这是不适合使用在繁忙的医院环境中,Jimenezet al。(13)提出了一个简化版的PESI得分。他们没有noncontributory变量,导致只有6个变量的得分。他们然后验证简化分数> 17 000例,显示,它类似于执行更复杂的分数13]。
同样,我们的研究表明,一个简化的标准由每分钟呼吸率≥30次,PaO2/FIO2率≤250,multilobar浸润,混乱/迷失方向,尿毒症(血尿素氮水平≥20 mg·dL−1)和收缩压小于90毫米汞柱执行类似于现有IDSA / ATS次要标准。
本研究的局限性是承认的。估计有显著的异质性效应大小的荟萃分析结果从不同的研究设计和患者群体的差异。它非常认可,例如,标准入住ICU在美国是非常不同的从那些在欧洲或英国26]。此外,我们无法评估乳酸除了IDSA / ATS的标准,因为这没有测量在所有研究的病人。
总之,我们的研究简化IDSA / ATS标准通过删除三个不变量,导致六点分数相同的预测精度。这个简化的分数可能更容易记住,实现由临床医生在一个繁忙的医院环境。
脚注
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些在后面的印刷复制这个问题或在网上www.www.qdcxjkg.com/site/misc/cmeinfo.xhtml
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年5月25日。
- 接受2013年9月16日。
- ©2014人队