文摘
雇佣的影响严重程度得分来识别重症社区获得性肺炎(SCAP)例早期积极的复苏是未知的。优化pre-intensive病房(ICU)治疗可改善患者的结果SCAP的风险。
我们进行了前后对照研究的患者分为控制和干预组(2004年1月至2007年12月和2008年1月至2010年12月,分别)。我们的干预是双管齐下,使用2007美国传染病学会(IDSA) /美国胸科学会(ATS)小标准识别SCAP激进的急诊复苏。SCAP患者,定义为那些有三个或更多IDSA / ATS次要标准,是有针对性的。死亡率的差异、分流和符合急诊复苏组之间的比较。
干预医院的死亡率较低与对照组(5.7%与23.8%,p < 0.001)。在多变量分析中,干预组与低死亡率(或0.24,95%可信区间0.09 - -0.67)。ICU住院率从52.9%下降到38.6% (p = 0.008)和不当延误ICU招生从32.0%下降到14.8% (p < 0.001)。有增加符合积极干预后复苏的协议。
联合干预,使用肺炎得分SCAP的识别那些有风险的早期和积极pre-ICU复苏协议可能会降低死亡率和ICU招生。
文摘
IDSA / ATS次要标准可以帮助识别高危SCAP病人早期复苏http://ow.ly/rVday
介绍
重症社区获得性肺炎(SCAP)与高死亡率(23 - 50%)和可能导致重大的医疗成本1- - - - - -3]。通常定义为社区获得性肺炎(CAP)需要重症监护病房(ICU)入学或机械通气/血管加压的支持。然而,ICU住院率可以在3%和39%之间变化在不同的中心(2),由于当地ICU录取标准的差异,主观的医生评估和ICU资源的可用性。此外,机械通风或血管加压的支持在所有情况下都不是必需的。此外,有一类“高危SCAP”,尚未得到充分认识这可能是高昂,因为病人最初可能有细微的发现。因此,2007年美国传染病学会(IDSA) /美国胸科学会(ATS)肺炎指南提出了一系列的次要标准来帮助识别这一组(表1)[4]。实现九个小三的标准定义是SCAP。其他肺炎严重程度得分如SMART-COP(低收缩压,multilobar胸片参与,低白蛋白水平,高呼吸速率,心动过速,困惑,可怜的氧化和低pH值动脉),curxo - 80(精神状态改变、血尿素氮> 30 mg·dL−1,呼吸速率> 30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,动脉pH值< 7.30,multilobar /双边肺矫揉造作,氧动脉压力< 54毫米汞柱或动脉氧张力比一部分灵感氧气< 250毫米汞柱和年龄> 80岁)和风险的早期入学(REA) icu索引也创建相同的意图(5- - - - - -7]。他们同样表现在预测后续需要入住ICU在验证研究8- - - - - -12),但没有检测在临床实践能力减少延误治疗和改善结果(13]。
延迟治疗和入住ICU SCAP可以导致死亡率[不成比例的增加14- - - - - -17]。我们显示在验证研究9],2007年IDSA / ATS次要标准是准确预测入住ICU的患者最初不需要机械通气/血管加压的支持。随后,其他品行端正的研究报告了类似的结果10,12,18]。我们还展示了在另一个回顾性研究,推迟入住ICU与不那么咄咄逼人复苏在急诊科15),三个或三个以上的存在轻微的标准与死亡率的增加有关。这表明录取决定基于SCAP的次要标准可能预防治疗延迟和减少死亡率(15,17]。
更积极的影响因肺炎治疗指导临床上重要的得分结果SCAP尚未评估之前。因此,我们进行了本研究确定的影响采用IDSA / at 2007次要标准指导急诊分诊和复苏,在全因死亡率、医院ICU住院率和符合急诊复苏。
方法
研究设计
这前后对照研究分为对照组(2004年1月至2007年12月)和一个干预组(2008年1月至2010年12月),和执行1000个床位的大学附属医院。审查和批准我们的研究伦理委员会(国家医疗集团领域特定审查委员会)。病人同意不是必需的,因为它是一个回顾性观察研究。
目标患者人群和子组
我们定义帽作为急性肺部感染,出现急性渗透胸部x线摄影和至少两个以下:发烧(≥38°C)、低温(< 36°C)、寒颤、新咳嗽或呼吸道分泌物的颜色的变化,和胸部不适或呼吸困难3]。患者住院14天内症状出现,是免疫力低下或肺结核被排除在外。
我们的目标SCAP人口被定义为上限,实现了至少三个IDSA / ATS次要标准急诊科演示(4]。这组是恶化的风险,尤其是如果最初的治疗或站点的护理是不合适的。两个或更少的次要标准承认患者ICU或普通病房,任何IDSA / ATS主要标准和“不要复苏”(医嘱)订单被排除在外。
目标人群进一步分为子组进行分析:直接ICU招生(从急诊ICU),延迟ICU招生(从急诊室一般ICU病房)和普通病房招生(从急诊室到普通病房)。
干预
在2008年1月之前,SCAP的识别和管理是基于个别医生的临床判断。从2008年1月,我们实施了干预,一个工作流,标准化的管理SCAP病人在急诊科(图1)。2007 IDSA / ATS次要标准被用来识别SCAP早期和指导复苏包从2008年拯救败血症患者运动指南修改19]。次要标准没有规定入住ICU违约,但帮助确定病人积极治疗和急诊室和重症监护病房团队之间的磋商。医生鼓励锻炼临床判断。
整个复苏包必须在6小时内完成紧急部门报告。经验性抗生素中实施前3 h和提供覆盖SCAP生物体特定于本地上下文,如伯克举办(20.]。我们没有经常插入中心静脉导管SCAP病人在急诊科除非升压。因此,中央静脉压力和中央静脉氧饱和度目标是排除在默认复苏包。恶化的患者,需要插管/升压而接受积极的复苏在急诊室被排除在外。
指示为ICU住院
进入加护病房与普通病房是基于ICU医生的自由裁量权。简而言之,bpd患者生理参数初始复苏后,可能需要插管或升压,获准进入加护病房。次要标准三个或更多患者稳定初始复苏后可能会被转移到普通病房,护士/病人的比例1/12,由呼吸内科医生。两个或更少的次要标准患者指定的“风险”的急诊室医生接受了类似的激进的初始治疗,然后被ICU医生复查。入住ICU的决定是如前所述,这取决于对治疗的反应。医疗重症监护病房是一个封闭的单元与一名护士/重症病人比率的1/2和载人24小时等。
多学科合作
干预设计和持续了一个多学科小组,由代表respiratory-critical保健医学和急诊。核心小组在7年保持不变。本地支持的教育项目冠军在这些部门,培训的护理人员和医生在SCAP的定义和管理。所有新员工进行定向教程SCAP分流和脓毒症指南。海报和形式设计和显示显著促进合规。合规数据是通过临床医生护士和审查业务会议和电子邮件讨论期间每2 - 4周。定期的反馈得到改善工作流程。
数据收集
帽招生都是前瞻性记录在电子数据库。收集的信息包括人口统计,共病疾病,生命体征在急诊室,最初的实验室和放射性的发现,文化的结果,医嘱订单、入住ICU路线和结果。严重程度评分(肺炎严重程度指数(PSI), 2007 IDSA / ATS次要标准及急性生理和慢性健康评估(APACHE) II)计算从这些数据。对照组的数据正在整理从我们早期的研究(9,15)使用由护士、病历回顾医学生和医生。类似的方法被用于干预组。
急诊复苏的细节只有收集ICU招生,因为这些信息是不可用一般病房招生从我们的先前的研究。抗生素的使用被认为是适当的,如果生物分离是容易使用的抗生素和适当的抗生素组合在culture-negative情况下使用。
统计分析
我们使用统计软件SPSS版本20(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。我们比较分类数据使用卡方或确切概率法和连续数据使用Mann-Whitney紫外线测试或合适的配对t检验。统计学意义是假定在p < 0.05。
确定死亡率的独立预测因子,单变量分析比较幸存者和nonsurvivors首次上执行以下变量:研究小组,性格(直接入住ICU /延迟入住ICU /普通病房住院),年龄、性别、养老院居住,共病的疾病,生命体征,实验室和放射性的发现,抗生素是否合适,PSI和APACHE II。变量与p < 0.10,而不是用来计算PSI然后进入了多元逻辑回归模型分析:研究小组,性格,糖尿病,血小板计数,抗生素是否合适和PSI。是否性格影响死亡率,我们重复的逻辑回归分析直接和延迟入住ICU子组使用相同的变量,除了性格是排除和APACHE II包括调整入住ICU的严重性。
结果
3173年帽患者承认从2004年到2010年。我们针对348 SCAP患者三个或更多小标准主要分析(图2)。
基线特征
不同的基线特征所示表2。常设调查小组委员会在干预组略低。而对照组的患者有更多的并存状况,如心脏衰竭和慢性肾脏疾病;意味着干预组中尿素含量更高。会议每个IDSA / ATS小患者的比例标准团体之间的相似。微生物目的:总结表3;更少的患者在干预组培养阳性。
影响ICU住院率、ICU住院和路线符合急诊复苏
ICU住院和延迟入住ICU率减少干预组(表4)。那些需要入住ICU,直接入住ICU的利率从39.6%上升到61.8% (p = 0.006)。最初的那些承认普通病房,延迟ICU招生的比例从40.4%下降到19.5%,干预组(p < 0.001)。
改进在急诊复苏实现性能措施干预组;更多的乳酸检查,液体丸和及时和适当的抗生素有(表6)。
讨论
使用2007 IDSA / ATS次要标准识别高危病人SCAP咄咄逼人的初始急诊复苏与死亡率,减少医院ICU招生少,住院时间短。这可能与更好的识别(更少的延迟ICU招生)和遵守复苏协议。我们发现没有证据表明研究小组外的干预伤害病人:没有为整个帽群死亡率的差异和“温和”SCAP的比例情况(两个或更少的次要标准需要入住ICU)是相同的。医嘱率较高的干预组可能导致更少的徒劳的ICU招生和部分,因此,减少死亡率。干预可能允许紧急department-ICU团队接情况下,积极的护理可能是不合适的。我们登记SCAP患者三个或更多IDSA / ATS次要标准,因为我们想要确定是否超额风险可能减轻早期积极治疗。针对这个高危组具体可能是导致死亡率降低,随着早期干预中获益最多。
积极pre-ICU治疗可能会导致更好的结果。最近,一项多中心观察研究伊勒河et al。(21)报道,实现复苏包后,医院死亡率严重脓毒症和脓毒性休克7年内从21.2%下降至8.7%。更好的符合复苏包减少了后续需要其他器官支持。同样,我们报告一个医院死亡率下降23.8%到5.7%在同一时间内。其他改进建议我们的干预是有效的。首先,ICU住院率从52.9%下降到38.6%,这可能是由于更好的治疗和预防multiorgan障碍迫使ICU护理。其次,在延迟入住ICU小组,尽管研究武器有类似疾病严重程度在急诊科表示(类似PSI)、加护病房的时候承认,干预组明显少生病(APACHEⅱ评分低),这意味着干预可能阻止随后的恶化。结果,这群经历了最大的绝对死亡风险降低43%;更少的病人需要机械通气和升压。第三,那些成功治疗一般病房同样受益于医院住院时间更短。因此它不是延迟入住ICU (14- - - - - -16),但推迟治疗,可能导致额外的SCAP的死亡率。更好的识别和应急管理的边缘SCAP患者可以降低死亡率和ICU护理的必要性22]。
我们的干预治疗延误最小化由两部分组成:1)的早期识别高危SCAP病人使用IDSA / ATS次要标准;和2)复苏的协议。实际上,这与建议从肺炎(3,4和脓毒症指南19]。次要标准分数被选中,因为它已被广泛验证SCAP和易于使用。我们发现这个分数可能在临床实践中提高分类精度,因为它减少了延迟入住ICU率。然而,相反IDSA / ATS建议[4),我们不承认所有情况下有三个或更多小标准进了加护病房。liapikouet al。(18),在验证研究中,表明基于IDSA / ATS次要标准入住ICU仅需要进一步调查。这也会增加不恰当的ICU招生的数量,50%的患者三个或更多小标准可能不需要入住ICU (9]。有趣的是,我们发现,通过使用较小的标准来引导积极的治疗和不确定入住ICU,我们设法减少ICU招生。另一个担忧是,SCAP患者两个或更少的次要标准可以剥夺适当治疗,自其灵敏度仅为57% (95% CI 46 - 68%)在系统回顾摇身et al。(8]。然而,患者的比例两个或更少的次要标准要求入住ICU没有下降。相反,直接增加收入ICU,类似于那些有三个或更多小标准。而不是寻找“理想分数”指导ICU承认,我们应该关注如何有效地使用SCAP严重性评分确定高危SCAP病人及时管理。
第二部分的干预是复苏包发起pre-ICU设置。目前,肺炎指南不强调实现SCAP的复苏时间敏感目标的重要性,尽管脓毒症的研究(21,23,24]一直证明这是有效地降低死亡率。相互矛盾的证据也存在关于早期抗生素对SCAP的实用性1,25]。逻辑上,实现结果的改进,确定SCAP病人早期会是不够的;因此,务实的复苏包可能显著改善结果。
干预的成功实施取决于一个组织严密的应急department-medical ICU协作。工作流是通过相同的核心团队在整个7年。因此我们设法确保可持续发展,遇到的一个挑战在很多脓毒症的研究23,26]。我们证明了一个跨学科的合作可以促进及时紧急治疗的起始pre-ICU设置(22,27),导致临床上重要的改善结果。
这项研究受到许多重要的局限性。“真正的”死亡率降低可能是较低的。首先,干预组可能由“温和的情况下”,PSI分数和培养阳性病例的发生率低。然而,较低的PSI分数可能与这组共病负担越低,意味着IDSA / ATS分数两组相似。显著减少死亡率不能完全解释为ψ的轻微差异分数,这是明显的即使在多变量分析包括PSI。此外,文化的积极性和疾病严重程度之间的关系是有争议的28]。其次,死亡率降低可能不合逻辑地降低偏倚和混杂因素,无法调整充分的统计工具。尽管如此,死亡率降低信号强,多学科的团队保持不变,使用相同的定义和信息偏差是有限的和审计在整个研究过程。因此,我们认为改善少解释微生物目的的细微差异,员工转换和引入新的抗生素和设备。第三,由于研究设计,我们不能评估是否减少医院死亡率相关的早期识别高危SCAP的情况下,积极的复苏协议或两者兼而有之。第四,我们没有比较的数据符合急诊复苏一般病房招生,因为我们没有收集这些信息在我们先前的研究[9,15),对照组。最后,研究周期可以考虑。然而,研究期间使用的M相似伊勒河et al。(21];较短的研究期间可能无法产生足够数量证明统计学意义。SCAP也是一个复杂的问题,持续改进的结果支持我们的干预的临床可行性。
总之,本研究的主要优势是其小说而且实用的方法相结合的干预使用IDSA / ATS次要标准识别高危病人SCAP及时与复苏急救处理协议。尽管方法论的局限,我们相信干预可以改善的结果。需要更多的多学科协作和前瞻性试验干预pre-ICU批判性评估这个设置。
确认
我们要感谢z本Ab哈米德和G.B. Ooi认为(应急部门,国立大学卫生系统、新加坡)的巨大的努力在急诊科人员的教育和实现败血症的包。特别感谢也扩展到以下的帮助在数据收集:d . Agrawal d .黄Y.M.豪尔,j·李和R.A. Tan(医学部门,国立大学健康系统,新加坡),9丘萨达姆政权李(勇厕所林医学院,新加坡国立大学,新加坡)的护理学生晚上理工(Clementi、新加坡)。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年5月12日。
- 接受2013年10月10日。
- ©2014人队