抽象
淋巴管肌瘤病(LAM)的特征在于,肺囊肿和气流阻塞。基质金属蛋白酶已牵涉在LAM肺破坏。我们进行了一项随机,双盲试验,与安慰剂上LAM的进展比较基质金属蛋白酶抑制剂多西环素。
23名患有LAM的女性被随机分配给多西环素100毫克每日3个月,然后是200毫克每日21个月,或匹配安慰剂。测定肺功能、运动能力、生活质量和基质金属蛋白酶水平。
21例患者完成了6个月的治疗,17例完成了1年的治疗,15例完成了2年的治疗。8人退出试验,4人因气胸,4人因其他原因。均值±sdFEV下降1两组的主要终点均为-90±154 mL·年−1安慰剂组,-123±246 mL·年−1强力霉素组(差值-32.5,95% CI -213-148;p = 0.35)。强力霉素对肺活量、气体输送、穿梭步行距离和生活质量均无影响。经强力霉素处理后,尿基质金属蛋白酶-9的测定值较低(p=0.03)。
虽然在有限的数字,我们不能完全排除多西环素的效果,缺乏对任何结果的影响使得它不太可能,多西环素在LAM的有益效果。
抽象
多西环素并不妨碍LAM肺部疾病的进展http://ow.ly/tiMqo
介绍
淋巴管肌瘤病(LAM),肺和淋巴系统的一种罕见的疾病,这几乎完全发生在女性中,可能会发生作为零星疾病或患者的结节性硬化症(TSC)。肺部症状通常占主导地位的临床图片作为肺囊肿形式,造成气胸,气流阻塞和进行性呼吸障碍[1]。随着用力呼气量在1秒内的下降(FEV),疾病的进展速度在不同患者之间有很大的差异1)一般在每年70至140毫升之间−1(2- - - - - -4]。淋巴管阻塞可导致乳糜性胸膜积液、腹水和腹腔壁肿块,约半数患者患有肾血管平滑肌脂肪瘤,这是一种良性间充质肿瘤[1]。
患者LAM肺和淋巴系统是由LAM细胞,克隆细胞群体与TSC-2基因导致雷帕霉素(mTOR的)的哺乳动物靶的组成型活化的双等位基因失活[渗入5]。针对与患者西罗莫司的mTOR与LAM已经证明,以减少在FEV下降1和血管平滑肌脂肪瘤体积[4,6,7]。
LAM细胞产生的蛋白水解酶,这可能有助于肺囊肿形成[8,9]。基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs)可降解细胞外基质,并可影响细胞的生长、侵袭、血管生成和炎症反应[10]。女性LAM患者血清中MMP-2和-9过表达[11,12]和MMP-1、-2、-9和-14在患者的肺中强烈表达,尤其是在囊肿附近,在囊肿处可观察到胶原蛋白和弹性纤维的破坏[13,14]。因此,抑制MMP活性可以减少LAM对肺的破坏。
强力霉素是一种四环素类抗生素,可抑制包括MMP-1、-2和-9在内的几种MMPs的产生和活性,并可减少血管疾病和肿瘤生长模型中的病理组织重构[15,16]。强力霉素是唯一批准临床使用的MMP抑制剂操作系统等。(17]描述了一个使用强力霉素治疗的晚期LAM患者的肺活量和氧合的巨大改善。在一项对轻度LAM患者的观察性研究中,多西环素与尿MMP-9减少和平均FEV相对缓慢的下降有关1超过12个月的70毫升[18,19]。由于这些报道的结果,一些患有LAM的女性已经停用强力霉素。为了确定多西环素是否可以抑制MMP活性并减少LAM患者的肺损伤,我们使用FEV的下降率,对多西环素和安慰剂进行了为期2年的随机研究1(ΔFEV1)作为主要的结果测量。其他生理指标,生活质量,MMP活性,安全性和耐受性也被记录。
方法
研究协议
患者有资格获得这项研究,如果他们年龄> 18岁有零星或TSC相关LAM,欧洲呼吸学会标准划为“明确的” [188bet官网地址20.和一个
患者有病史和体检,并在基线时完成了一份圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。肺功能测试包括支气管扩张剂后肺功能测定、气体转移、肺容积和步行耐力测试,均在一个单独的实验室中根据呼吸技术和生理学会/英国胸科学会标准进行测量[21]。抽取血液用于血液学,生物化学,肝功能,C反应蛋白,以及血液和尿液被采取为MMP和其他生物标志物的分析。
患者被随机分为两组,一组每天服用100毫克多西环素,另一组服用安慰剂。3个月后,剂量增加到两片活性药物(200毫克强力霉素)或安慰剂。患者每3个月评估一次,为期2年。在12和24个月时,患者在基线(图1)。给予额外同意的患者在0和24个月分别进行胸部和腹部的计算机断层扫描(CT)。最大的肾血管平滑肌脂肪瘤的最长尺寸由放射科医师(M. Kumaran)测量,如前所述[7]。患者在研究是否有在FEV下降撤回1从研究基线>300毫升连续两次访问或是否有严重的不良事件。那些患有气胸的患者也从研究中退出,因为气胸后的肺量测定可能需要数月才能恢复到基线水平(未发表的数据)。完整的协议可在在线补充材料中获得。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/4/1114/F1.medium.gif)
研究方案大纲。访视包括病史、体格检查、支气管扩张术后肺量测定和安全血液检查。基质金属蛋白酶:基质金属蛋白酶。
MMP和血管内皮生长因子D的测定
使用Quantikine MMP-2免疫测定法、Duoset Human MMP-9免疫测定法和人VEGF-D ELISA法分别测定血清总MMPs和血管内皮生长因子-D (all R&D Systems, Minneapolis, MN, USA)。由于MMPs是作为非活性酶原分泌的,需要蛋白水解裂解才能激活,我们使用前面描述的明胶酶谱法测量了血清和尿液中pro-和活化的MMP-9 [12,22]。
分析
主要结果是支气管扩张剂后FEV的下降率1在研究过程中分析了意向性治疗的基础上对所有患者。ΔFEV1通过拟合所有支气管扩张剂后FEV1与此直线的斜率各患者在测量mL表示·年−1。追踪损失的影响被比较ΔFEV检查1仅完成6个月、12个月、18个月和24个月治疗的小组之间。所有终点的正态性通过Kolmogorov-Smirnov统计值进行评估,两组的平均值通过两个样本t检验进行比较。分析采用Graphpad Prism 5.00版(Graphpad Software, San Diego, CA, USA)进行。在Stata 11研究中,使用线性混合模型,将血清和尿液MMP值作为随时间变化的log转换值进行比较,并以个体重复测量作为随机效应(Timberlake Consultants, London, UK)。
结果
患者招募和基线特征
患者招募了2年的时间,在2009年5月开始接触149个例,在英国,那些30 LAM响应后似乎是合适的,并进行了筛选,其中23人有资格。12名患者被分配到采取强力霉素和11采取匹配的安慰剂(图2)。在招募患者的平均年龄为46岁,症状得到本作平均13.5多年来一直。18(78%)患者被诊断与气胸和13(56%)被诊断出患有一种血管肌脂瘤过去。专利的三分之一是绝经后。一名患者TSC,其余零星LAM。21出来的已登记的23名患者的血清VEGF-d水平> 800微克·毫升−1,这被认为是LAM的诊断水平。(23患者平均FEV为中度至重度气流阻塞1为1.69 l (pred的58%),中度受损气体输送为4.38 kPa·min−1·毫升−1(51% pred)。两组的基线特征在年龄、病程、临床表现、绝经期状况、生活质量和血清VEGF-D方面相似,但均为FEV1肺一氧化碳和转移因子(TLCO),而强力霉素组(表1和E1)。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/4/1114/F2.medium.gif)
招聘和参与者的保留。FEV1:用力呼气1 s;ERS:欧188bet官网地址洲呼吸学会;林:lymphangioleiomyomatosis。
强力霉素对FEV的下降率的影响1
ΔFEV1分析了意向性治疗的基础上表示为平均值±上sd是-90.3±154毫升·年−1安慰剂组-123±246;强力霉素组-123±246;差值为-32.5 mL·年−1(95%置信区间-213-147.8),不显著(p=0.35) (图3)。未完成研究的患者FEV下降幅度更大1(图4)。ΔFEV1为-36.3±63毫升·年−1对完成研究并为那些早期停止因任何原因(p值= 0.049)-240±302所有患者:中值值分别为-30毫升·年−1和-162毫升·−1, 分别。敏感性分析显示有用于在主要终点治疗任何持续时间多西环素和安慰剂之间没有差异(表2)。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/4/1114/F3.medium.gif)
连续支气管扩张剂后用力呼气1 s (FEV)1)适用于所有研究参与者。a)强力霉素和b)安慰剂。
下降速度在1 s(ΔFEV用力呼气量1),以供个别参加者比较其退出研究的时间。FEV下降较快的患者1更有可能退出研究。
二次端点
与安慰剂治疗相比,使用强力霉素治疗的患者在12个月后强迫肺活量(FVC)增加了150毫升,尽管在24个月时没有差异。否则,变化之间没有差异TLCO两组患者在治疗12个月或24个月后的步行距离或生活质量评分(表3)。VEGF-d没有显著在任一组在研究的过程中发生变化(表3)。20例患者在基线时进行了胸部和腹部CT扫描,13例患者在研究结束时进行了进一步扫描。在研究期间,没有任何患者出现与LAM相关的并发症,包括乳糜收集。6例服用安慰剂的患者和6例服用强力霉素的患者的随访肾扫描显示,两组患者的平均血管平滑肌脂肪瘤大小均无变化(图E1)。
不良事件
所有患者均接受不良事件调查。6例患者因不良事件退出。在这6个病人中,4个病人有气胸(一个强力霉素,3个安慰剂),1个病人有FEV下降1>300 mL(多西环素)和1名患者(多西环素)癫痫发作,发现脑膜瘤(图2)。三名患者多西环素组,安慰剂组和三个中至少有一个呼吸道感染需要抗生素治疗在研究期间,有两名患者在多西环素组中有几个呼吸道感染(表4)。虽然多西环素有更多的不良事件报告,但只有消化不良和光敏性归因于药物。两组患者的血液学和生化值均未发生明显变化。
多西环素对血清和尿液基质金属蛋白酶的影响
基线时明胶酶谱检测血清中存在MMP-2和MMP-9 (图5),意味着±sd总血清对MMP-2和MMP-9水平,通过ELISA测定,分别为259±48毫微克·毫升−1和265±173纳克·毫升−1, 分别。尿中,MMP-9二聚体,嗜中性粒细胞结合的脂质运载蛋白,MMP-9明胶酶相关,亲MMP-9和活性MMP-9中发现,但不MMP-2(图5)。
从用强力霉素或安慰剂以检测基质金属蛋白酶(MMP治疗代表患者)的血清和b)尿的明胶酶谱)-2和MMP-9。MMP种为降级明胶的白色区域可见。rh的MMP:重组人MMP蛋白标准。NGAL:中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白。均值±SE尿c)中总MMP-9和d)活性MMP-9整个2年的研究中还示出。p-值值对于治疗组之间的总体差异。
两组间血清MMP-2或-9在2年内无显著差异(图E3)。在接受安慰剂的患者中,在基线和研究期间,受试者之间的尿液总量和活性MMP-9值存在显著差异。这种变异与临床评估的感染或c反应蛋白和中性粒细胞计数(无花果5和E4)。有在总尿MMP-9(p值= 0.03)一个显著减少和活性MMP-9的多西环素组中的(p值= 0.07)的减少的临界意义当与超过2年期间安慰剂值相比较(图5)。
讨论
我们已经进行了多西环素的第一随机,安慰剂对照试验为LAM一个潜在的治疗。多西环素对的FEV的下降速度没有影响1在两年的时间内,对植被覆盖度没有影响,TLCO、总肺活量、行走距离或生活质量评分。由于LAM很罕见,所以研究的患者数量相对较少。因此,我们的研究结果不能完全排除强力霉素的作用,尽管强力霉素对任何结果都没有持续的作用,这使得它不太可能有我们已经错过的有效作用。
研究对象来自一个国家数据库和一个临床转诊服务机构,该机构评估了英国一半以上已知患有LAM的患者。患者与其他研究中的患者相似,年龄在45岁左右,病程为13年,气胸和血管平滑肌脂肪瘤的患病率相似[25]。患者有中度气流阻塞和气体输送的障碍。初始功率计算表明,我们将需要每组20例,有80%的功率检测ΔFEV减少50%1。对罕见疾病进行研究是困难的,因为患者需要来自一个大的区域来提供足够的研究动力,而且迄今为止只发表了一项关于LAM的随机研究。频繁的气胸也限制了LAM患者的招募。我们的招募标准是广泛的,我们尽可能将研究访问与患者的医疗保健联系起来,以促进参与研究。在单一中心进行研究确保了程序的标准化,但在一定程度上限制了患者旅行的需要。一个更重要的问题是,mTOR抑制剂治疗在招募期间变得更广泛可用,这种治疗的不断扩大的证据基础限制了我们招募进展性疾病患者进行安慰剂对照研究的能力[6,26]。该研究旨在通过纳入FEV下降患者的停止标准,预防肺功能迅速下降的患者接受安慰剂治疗2年1> 300毫升作为预定次要终点。两名患者离开研究早期接受西罗莫司,一个经过> 300毫升下降FEV1。
在意向处理分析的平均ΔFEV1-123毫升·年吗−1在强力霉素组和- 90ml·年−1在安慰剂组,值与以前的报告一致。谁早退出患者肺功能快速下降。相对较低的ΔFEV1在完成研究的患者中,-35毫升·年−1,反映了一个事实,即患有更严重疾病的患者已经在接受西罗莫司治疗,或者选择接受西罗莫司治疗。此外,我们研究的三分之一的人口是绝经后的FEV下降1更慢,这可能使它更难以显示治疗效果。(2,3.]ΔFEV的95%置信区间1完成研究的患者比意向治疗分析的患者更严格,尽管数量更少,这反映了一个事实,即每个患者在更长的时间内进行了更多的测量,而且这些患者的疾病更稳定。然而几乎没有差异(95% CI)ΔFEV意思1两组之间(6.1 mL·年)−1(-67-79))。这项研究的一个限制是,由于偶然的机会,患者随机接受多西环素比那些接受安慰剂略低肺功能。虽然对肺功能是否与LAM病情轻重不一没有确切的数据,有可能是那些更严重的疾病可能会下降得更快,虽然逆患者α是真实的1抗胰蛋白酶缺乏症(27]。
两篇报告描述了强力霉素对肺功能的影响。在一个患有严重疾病的病人中,经强力霉素治疗后肺功能和氧合得到改善,尽管这可能是对同时存在的感染的适当治疗[17]。在38例患者中,所有患者均使用强力霉素治疗12个月,Pimenta等。(19观察到一些患者在治疗中保持稳定,这些患者往往是肺功能较好的患者。一些LAM患者的相对良性的临床病程得到了很好的证明,而没有一个对照组,这些发现的重要性很难评估[28]。MMP-2和-9在LAM肺组织增加[14]在取自TSC基因敲除动物的细胞中[29],以及在LAM病人的血清和尿液中[11,使它们成为引起细胞外基质加速破坏和观察到的囊肿形成的有吸引力的候选者[13,14,30.]。所有的MMP测量,特别是尿液的MMP测量,显示出相当大的受试者内和受试者间的差异,这些差异与感染没有明显的相关性。强力霉素治疗与尿MMP-9抑制有关,但与血清MMP-9无相关性。我们未能发现血清MMP-9的降低,而Pimenta等人。(19尽管这可能反映了我们较小的数量和受试者内部的可变性,但5%的变化是否会带来临床益处肯定是有疑问的。多西环素在预防肺功能下降方面的有效性的缺乏提出了MMPs在LAM肺损伤中的作用的问题。然而,金属蛋白酶系统是复杂的激活蛋白酶和抑制剂相互作用,以调节整体的MMP活动的空间和时间。还需要进一步的研究来确定基质金属蛋白酶是否对LAM肺的破坏起关键作用,以及对单个蛋白酶或其底物更有效或更有选择性的靶向是否可以减少肺的破坏。
综上所述,我们发现使用强力霉素治疗2年对LAM患者肺功能的下降没有影响。罕见疾病的患者根据生物学上可能的作用机制而接受off-label治疗是很常见的,但我们的发现并不能证明使用强力霉素治疗LAM是合理的。
针对LAM和其他慢性肺部疾病的肺破坏,需要更好地了解其病理机制。
致谢
我们感谢参与者从肺功能部门皇后医学中心,英国诺丁汉蒂姆·哈里森和理查德·哈伯德(呼吸医学部门、诺丁汉大学、诺丁汉,英国)为他们的研究设计的建议,和丹Mallia-Milanes(治疗与分子医学,诺丁汉大学,诺丁汉,英国),珍妮特蜜蜂和莎朗·富勒(诺丁汉大学医院NHS信托、诺丁汉感谢他们对这项研究的协助。
脚注
对于编辑评论见967页。
这篇文章有补充资料www.www.qdcxjkg.com
支持声明:本英国肺脏基金会(授予P07-2),LAM行动和贾伦家庭。
利益冲突:披露能够随本文的在线版本中找到www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年9月25日。
- 接受2013年11月1日。
- ©ERS 2014