文摘
肺subsolid结节(ssn)恶性肿瘤的可能性很高,但往往是懒惰。因此一个保守的治疗方法可能合适。当前研究的目的是评估是否密切随访ssn的计算机断层扫描可能是一个安全的方法。
研究人口由荷兰-比利时肺癌筛查试验的参与者(荷兰语鲁汶Longkanker放映Onderzoek;NELSON)。SSNs检测试验过程中都包括在这个分析中。回顾,所有持久ssn和SSNs切除后第一个检测分割使用专用的软件,和最大直径、体积和质量测量。质量倍增时间(联合化疗)计算。
总共7135名志愿者被包含在当前的分析。264人(3.3%)ssn 234年参与者在试验检测。147年126名参与者(63%)这些SSNs消失在随访,108年离开117持续或直接切除SSNs参与者(1.5%)可用于分析。中位随访时间为95个月(范围20 - 110个月)。33 (28%)SSNs切除,其中28 (pre -)入侵。没有non-resected SSNs进展为临床相关的恶性肿瘤。
持久SSNs很少发展为临床表现意外恶性肿瘤。密切跟踪与监控计算机断层扫描可能是一个安全的选择变化。
文摘
持久的subsolid肺结节可能是安全监控与后续计算机断层扫描http://ow.ly/CqWN1
介绍
肺癌筛查和计算机断层扫描(CT)增加了特定亚型的肺结节的意识:subsolid结节(SSN)。目前,有有限的数据提供证据和指导如何管理这些特定的结节(1,2]。SSN被定义为一个受限制的区域增加肺衰减与保存的支气管和血管的利润率,也称为毛玻璃结节(GGN)。一个SSN可以part-solid GGN(结节的一部分完全掩盖了潜在的肺实质)或纯GGN(没有完全被遮挡的区域,因此纯磨砂玻璃)(3]。虽然短暂的ssn可以代表一个大范围的良性疾病,持续的ssn恶性肿瘤的可能性很高,与报道恶性率从19.4%到75%不等(4,5]。这些恶性率远高于固体肺结节的恶性肿瘤的可能性:肺癌早期行动项目(ELCAP)研究报告他们积极发现恶性肿瘤率为34%,纯GGNs为63%,part-solid GGNs,而只有7%的固体结节是恶性(1]。
尽管他们恶性率高,与低倾向SSNs通常生长缓慢的遥远的传播和有一个很好的预后6,7]。数据表明,切除SSNs通常代表腺癌原位(AIS) (8- - - - - -12),而且不那么咄咄逼人的治疗可能适合这些结节,特别是在严重疾病患者。
坚实的肺结节的体积倍增时间(VDT)≥400天通常被认为是反映良性组织学(13- - - - - -17]。的诊断和治疗这些缓慢增长的坚实的结节通常被认为是过度诊断:诊断为“疾病”期间不会引起症状或死亡的病人的生命。因为SSNs通常有一个缓慢的增长率与VDTs≥400天,但高恶性肿瘤的可能性,后续指导固体肺结节不适合ssn。2013年,ssn的Fleischner社会出版管理的建议,但委员会强调,建议在很大程度上基于专家意见(3]。确认ssn的持久性,3个月随访CT为建议。持久的纯GGNs > 5毫米建议遵循年度CT在至少三年。持久part-solid GGNs建议更积极地管理,不管他们的大小。对于这些结节,建议进一步评估和切除对患者没有严重的并发症。
在荷兰-比利时肺癌筛查试验(荷兰语鲁汶Longkanker放映Onderzoek(尼尔森);国际标准随机对照试验编号63545820)密切随访的方法持续SSNs选择(18]。只有SSNs固体组件> 500 mm3在基线是指立即治疗。所有其他SSNs随访。进一步评估只是表示增加的大小(总大小或固体组件)的大小和密度。我们的目标是评估我们的后续协议ssn和相关结果接近的新建议3]。
方法
研究参与者
这是一个辅助尼尔森的研究试验,批准由荷兰和比利时卫生部和伦理审查委员会的参与医院(19]。从每个参与者书面知情同意了。研究人群的细节是前面描述的19]。在目前的研究中,我们从CT筛查包括所有参与者的胳膊从荷兰参与筛查中心(格罗宁根大学医学中心,乌特勒支大学医学中心和Kennemer Gasthuis,哈勒姆,荷兰)。
CT扫描和阅读协议
CT筛查是在基线,基线后1年和3.5年和5.5年加上附加CT随访检查,以防不定结节检测(18]。所有CTs noncalcified阅读结节,结节检测定性为固体结节或SSN,纯GGN或part-solid GGN。参与者被称为胸腔科接受的诊断检查包括标准剂量CT静脉对比,支气管镜检查和/或活检。正电子发射断层扫描(PET)不定期的诊断检查中。基于这些考试的结果,参与者的胸腔科最终决定是否需要切除的SSN。
评价SSNs
所有参与者SSN≥5毫米根据任何筛选确定了CT试验数据库。综述了从这些参与者之前,后来考试由两个(胸部)放射科医生30和10年的经验,来检测可能未报告的ssn之前或之后CTs和确认subsolid结节的性质。
尺寸测量
试验过程中,容量分析软件(LungCare;西门子医疗、德国埃朗根)是用来测量结节维度(18]。这个软件被开发为固体结节和经常失败当应用于ssn。因此,ssn的直径测量试验中使用电子卡尺。基于结果的二维测量、体积计算通过使用以下方程:
体积= 4/3π×(直径/ 2)3
固体组件呈现时,固体组件的大小量化使用容量分析软件。增加总固体组件的体积或体积> 25%被认为是显著增长在最初的纳尔逊协议。放射科医生也可以引用一个主题的治疗,以防视觉印象的增长不支持的测量。
对当前分析,我们回顾性测量体积和质量的结节与专用软件,基于一个坚实的病灶分割的方法,建立适应ssn的分割和容量分析(卷肺;诊断图像分析小组,奈梅亨,荷兰,和弗劳恩霍夫MEVIS,德国不莱梅)(20.]。在目前的研究中,增加了至少30%的结节被视为经济增长的质量。这个截止30%是基于我们的幻影研究[21内扫描),初步未发表的数据在我们的人口变化。
后续
病人从尼尔森数据库检索结果包含组织学诊断,跟进和重要地位,直到2012年11月。如果需要,医院信息系统进行了更多的细节。
统计数据
增长的计算是通过比较实际的质量的质量检测和表示为一个百分比。增长率是表示为质量倍增时间(联合化疗)天,使用以下方程:
联合化疗=Δt×(ln (2)) / (ln(平方米/ M1))
Δt是两者之间的时差测量和M1和M2是质量检测和测量样本,分别。
数据作为中位数和四分位范围(差)非参数变量和作为正态分布变量的平均值和标准偏差。用t检验比较受试者SSN总研究人群。一个假定值< 0.05被认为是显著的。
IBM SPSS统计分析软件(版本20;美国SPSS、芝加哥、IL)。
结果
研究人口和结节特征
总共7135名志愿者(1152女性(16.1%))收到至少一个基线CT。在基线年龄中位数为58.0年(差8.0年)和平均吸烟史是38.0久(IQR 19.8久);3194名参与者(44.8%)仍吸烟者包含日期的。
264 ssn 234例(3.3%)受试者在试验检测。SSN 147(63%)在随访126人失踪,108年离开117年持续的SSN参与者(1.5%)可用于分析,包括11名SSNs八个参与者被称为基线后CT和SSN切除。其他五个参与者有5个结节,大小的变化无法评估,因为三不足或缺失的数据分割的结节在两种情况下,98年离开101结节参与者用于经济增长分析。五个参与者有两个SSNs,两参与者三ssn。81持续ssn可见在基线和36成为第一个在随访可见。基线人口统计学所示表1。平均随访时间以来第一次出现结节的95个月(范围20 - 110个月)。切除后的随访期内的中值为20个月(范围2-39个月)。
结节大小和类型
纯GGNs
69 SSNs纯磨砂玻璃的检测,其中包括37名结节≥10毫米和32结节< 10毫米。20结节(20学科)开发了一种固体组件,导致在最后随访CT(49纯GGNs表2)。
Part-solid结节
48结节part-solid在检测。30 part-solid GGNs≥10毫米直径和18 part-solid GGNs < 10毫米。20纯GGNs固体组件开发,导致68年part-solid GGNs在最后随访CT (表2)。
临床过程
Non-resected结节
84 75年结节参与者根据研究协议(表2)。在基线,51是纯GGN part-solid 33。纯GGNs 13开发固态组件根据两个放射科医生。在随访中,没有一个84 SSNs发展成为临床相关的恶性肿瘤。9例(12.0%)受试者死于肺腺癌表现为(另一个)固体结节(n = 6),食管癌(n = 1),结肠(n = 1)癌和淋巴瘤(n = 1)。
切除结节
33 SSNs切除,其中11例纯GGNs和22 part-solid GGNs (表2)。五个SSNs结果是良性的,包括我们唯一的非典型腺瘤性增生。九名SSNs蔓延前的病变(AIS,最初诊断为支气管肺泡癌)六人纯GGNs(平均大小15.2±3.1毫米)和三个part-solid GGNs(平均尺寸16.9±3.3毫米)。这个大小差异不显著(p = 0.21) (表2)。在这组九蔓延前的病变,三个SSNs只有视觉根据试验进展放射科医生。
19 SSNs被诊断为浸润性癌,其中六只根据审判放射科医生视觉发展。19浸润性癌中有四个纯GGNs(平均大小12.9±1.2毫米)和15 part-solid GGNs(平均尺寸17.5±9.2毫米)。这个大小差异不显著(p = 0.12)。
除了一个浸润性癌阶段IA (n = 16)或IB (n = 2)。一个浸润性癌是一个四期切除,这是延迟由于恶性竞争。在这组参与者切除SSN,四个参与者(12.1%)死于肺癌。
增长率
八个参与者有11个SSN被称为和SSN第一次检测后切除。这些参与者因此没有随访CT。其他五个参与者有5个结节,大小的变化无法评估,因为三不足或缺失的数据分割的结节在两种情况下,98年离开101结节参与者可供增长率分析(表3)。22 SSNs稳定或减少在大小和79年结节显示增长(表S4在线补充材料)。
相对增加,根瘤的质量比第一次出现图形化显示图1。的两个13 ssn没有切除、增加最小的大小,结合随访时间短,导致了联合化疗< 400天。除了三个良性结节(迅速增加感染),所有9个快速增长的ssn(联合化疗< 400天)被入侵或侵袭前。然而,大多数侵袭性肿瘤生长缓慢:16(84.2%)的19有一个联合化疗≥400天,包括一个案例增长< 30% (表3)。
讨论
在目前的分析,我们描述我们的经验有密切随访ssn和进一步评估的ssn和SSNs固体组件(新的或增加无花果2和3)。这种方法被发现是安全的在一个大肺癌筛查试验。我们也报告说,当使用截止的质量和/或体积增加30%的固体组件,没有临床相关癌会一直错过了在平均95个月的随访。
最近K即时通讯et al。(22)发现了一个内扫描质量的可变性−17.7% - -18.6%的ssn和固体部分≤5毫米,我们找到支持选择截止值为30%显著增长。
为持续part-solid GGNs与固体组件> 5毫米,Fleischner社会的新建议的可能性是相当积极的,因为他们的高恶性肿瘤(1]。我们表明,然而,密切随访可能是一个安全的方法虽然很可能许多part-solid GGNs后,会被诊断为恶性肿瘤切除。没有part-solid GGNs没有切除发展成为肺癌临床相关的队列。
纯GGNs > 5毫米,Fleischner协会建议进一步评估结节的增长。纳尔逊审判,决定引用SSN的治疗进一步评估是基于体积增加25%计算从直径来衡量电子卡尺,无论结节的基线特征。然而,只在15例,有视觉发展评估的试验筛选放射学家在大小或SSN的密度或固体组件的大小。其中9例,结节是AIS (n = 3)或浸润性癌(n = 6)。因此我们回顾性测量体积和质量的ssn和报道,增加总质量< 30%似乎是一个可靠的参数排除临床相关的恶性肿瘤,但是增加≥30%之间有很大的重叠恶性和良性ssn。
对于癌症筛查是有效的,一个好的平衡的好处和危害是必需的。潜在的危害之一是过度诊断的程度。这个问题仍然是有争议的话题在乳腺癌筛查(23,24]。过度诊断已报道在肺癌筛查是一个问题(25- - - - - -27]。肺癌筛查、诊断和治疗癌症的VDT≥400天通常被认为是过度诊断(27]。当使用这个定义,检测和治疗绝大多数SSNs可以被认为是过度诊断尽管高含恶性细胞的可能性。
在目前的调查,我们回顾性使用代替VDT联合化疗。质量是一个参数相结合的体积和密度,因此将不仅增加体积增加时,也当一个坚实的组件在一个病变发展或进展。DeHoopet al。(28]表明,质量比体积更敏感参数检测进展在SSNs和显示,即使在群浸润性癌,绝大多数有一个联合化疗> 400天(28]。
在浸润性癌的一个案例中,质量没有提高,即使固体组件的尺寸在增加,因为总大小结节减少。因此,提出了固体组件的容量分析作为额外的指标增长的结节。
最近我eeet al。(29日描述他们使用CT特征区分侵袭性肺腺癌和在SSNs蔓延前的病变。他们观察到,在纯GGNs, 10毫米的截止值最优蔓延前的病变和侵入性之间的分化腺癌的敏感性为55.3%,特异性为100%。l即时通讯et al。(30.)描述的截止值16.4毫米在一系列的46的区分入侵腺癌切除纯GGNs蔓延前的病变。我们不能确认的结果eeet al。(29日)由于我们没有切除结节测量不到10毫米,与此形成鲜明对比的是Leeet al。(29日)和L即时通讯et al。(30.),我们没有发现显著差异大小蔓延前的和侵入性损伤之间的关系。群part-solid结节,入侵腺癌明显更大的L系列中的蔓延前的病变eeet al。(29日]。我们还发现一个更大的规模的入侵part-sold病变而蔓延前的病变;然而,这种差异不显著,这可以归因于我们的只有三个part-solid蔓延前的病变。
磁共振不是一个常规的诊断检查的一部分被称为SSNs系列。Fleischner社会国家,宠物是有限的价值,甚至可能误导为纯GGNs, PET - ct机,他们只推荐考虑part-solid结节> 10毫米(3]。磁共振已被证明是外科的一个重要预测结果和确定sublobar切除的适当性是重要的阶段1的肺腺癌(31日]。
管理SSNs人希望能够预测ssn的终身的行为,但这是一个挑战,需要更大的样本量和更长时间随访。直到这一挑战已经解决,后续必须重复的缺点与侵入性治疗的缺点。侵入性的治疗必须考虑到足够的肺组织保存为主题往往肺疾病和多个病变可以现在或发展。有限手术、立体定向放射治疗和经皮介入治疗多种病变和肺功能的保护,这样的治疗仍然是一个考虑。在他们最近的报告中对射频消融的磨砂玻璃透明度主导肺腺癌,Kodamaet al。(32)断定,这是一个可行的,安全的和有用的治疗选项来控制这些癌。
对许多参与者,低频与低剂量CT随访可能更可取的不久的将来,因为这些科目很可能是开发新的固体结节和高危ssn。
当前的主要优势分析的相对大型研究人口相对少见,但重要的是,实体和相对长期随访。
这项研究也受到限制。首先,我们不知道确切的恶性率研究SSNs,因为大多数的ssn没有切除。其次,从这些参与者,甚至我们有IA期或阶段IB切除时,三个受试者随访期间死亡。第三,我们的结果包括质量增加30%的截止值需要外部验证,最好是在一个前瞻性研究。
总之,持久SSNs根据病理分析恶性肿瘤率高但很少发展为临床表现意外恶性肿瘤。我们的数据表明,长期随访CT可能是一个安全的选择监控持续ssn的变化。我们想建议(最低限度)外来干预只能被认为是在SSNs显示≥30%增长或新出现或固体组件。
脚注
本文的在线版本已经被修正。勘误表中概述的校正是发表在2015年5月出版的欧洲呼吸杂志(DOI:10.1183/09031936.50005914]。
社论评论看欧元和J2015;45:592 - 595 . DOI:10.1183/09031936.00222914]。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
临床试验:这项研究是在注册www.controlled-trials.com标识号ISRCTN63545820
支持声明:纳尔逊试验支持Zorg Onderzoek Nederland-Medische Wetenschappen (ZonMw) KWF Kankerbestrijding,左Centraal昏聩储备van Voormalig Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen (RvvZ), g .博士Verhagen基金会,鹿特丹胸肿瘤研究小组(腐烂)和伊拉斯谟信托基金,左特根Kanker, Vlaamse联赛特根Kanker标志鲁汶和Hageland。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年1月8日。
- 接受2014年9月18日。
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