摘要
本研究的主要目的是比较射频消融(RFA)和楔形切除术在疾病复发和生存方面的差异,作为I期非小细胞肺癌(NSCLC)边缘或非手术患者的意向治疗方法。
分析了7年时间内接受楔形切除术(n=59)或RFA (n=62)治疗的I期NSCLC高危患者121例。评估年龄、性别、共病评分、性能状况、1 s用力呼气量和用力肺活量值、体重指数、t分期和组织学是影响疾病复发和生存的可能危险因素。
楔形切除术和射频消融(p=0.232)中位随访36个月和42个月,局部复发率分别为2和23% (p=0.002)。楔形切除术的1、2和5年总生存率(无病间期)分别为100%(96%)、96%(90%)和52% (76%),RFA为93%(87%)、72%(63%)和35% (55%)(p=0.044和p=0.01)。所有分析参数均未发现是疾病复发和生存的危险因素,除了T2期,T2期显著影响RFA组的疾病复发、总生存期和癌症相关生存期以及无病间期。
在可能的情况下,手术切除,即使是有限的切除,也应优先考虑,因为它具有较高的疾病控制率和生存率。对于不能手术的患者,特别是T1N0期患者,RFA可以被认为是一种有效的选择。
摘要
相对于RFA,有限切除提供了更好的肿瘤预后,但对于IA期NSCLC,它们似乎是相同的http://ow.ly/Hn23G
简介
早期非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗基础是手术切除肺叶和系统淋巴结评估[1].然而,在老龄化人群中,肺功能差和合并症可能妨碍手术或造成术后并发症的重大风险。大叶下切除术对边缘手术候选人具有治疗意图,因为它们保留了肺功能[2- - - - - -4].然而,许多早期NSCLC患者由于合并症而无法进行任何手术[5].鉴于这些数据,在过去几年中已经开发了一些非手术治疗方法。其中一种治疗方法是经皮射频消融术(RFA),它被定义为一种死亡率可忽略不计、发病率低、住院时间短和生活质量提高的手术[6,7]在非手术患者的生存率方面提供可接受的结果[8].
在这种情况下,我们决定在非手术或边缘手术患者中比较RFA和楔形切除术作为意向治疗的治疗方法:主要终点是比较生存率和疾病控制,次要终点是评估影响疾病复发和生存的可能危险因素。
材料与方法
我们的制度伦理委员会批准了这项研究(批准号3616)。2006-2012年,121例I期NSCLC (T1/T2N0M0)患者在我科接受RFA (n=62)或楔形切除术(n=59)。接受射频消融的患者主要属于先前的前瞻性研究[8].从我们的手术数据库(Ormaweb;Dedalus s.p.a.,佛罗伦萨,意大利),包括专门的病理阶段I疾病。
记录每位患者的人口学及临床资料。采用成人共病评估评分系统(ACE-27)根据共病对人群进行分层。使用不良事件通用术语标准(4.03版)记录不良事件[9].术前、术后生活质量(治疗后6个月)采用Karnofsky量表评定。
楔形切除
所有患者均评估为不适合肺叶切除术。实施楔形切除术的决定是由胸外科专家、麻醉科医生、肺气科医生和肿瘤科医生根据医疗条件和/或肺储备(表1).
所有手术均以治疗为目的。根据病变的大小和深度选择手术入路(保留肌肉的开胸术或胸腔镜):30例患者行胸腔镜。其余29例行开胸手术的患者中,2例原计划行胸腔镜切除术,但因结节定位失败(1例)和存在顽强胸膜粘连(1例)而行开胸手术。
射频消融术
所有患者均为活检证实的NSCLC。基于心肺储备和/或医学共病,所有患者都被评估为不能耐受任何手术干预(表1).更多的选择标准在之前的论文中有报道[8].根据放射治疗肿瘤小组的标准,大多数病变(62个病灶中有59个)为外周病变[10],其余3个病灶位于中心,但均与大血管和支气管相距至少1cm,符合纳入标准[8].
所有手术均以治疗为目的,在清醒镇静和局部麻醉下,使用射频发生器(rita - 1500/1500X型;血管动力学,Latham, NY, USA)。10名患者因疾病持续或复发而对同一病变进行了多达4次的治疗,共计79次rfa。消融间隔平均为3(1-12)个月。如之前的一篇论文所述,根据基于肿瘤大小的方案,使用计算机断层扫描(CT)或超声引导(5例)进行手术[8].
后续
楔形切除患者术后3个月行胸片检查,随后每6个月行胸部及上腹部CT检查。对于RFA患者,放射随访包括在术后1、3和6个月进行对比增强CT检查,然后每6个月进行一次。肿瘤靶反应的评估是基于病灶大小、病灶几何形状和病灶增强的CT分析。考虑到RFA方案的目标是用至少1cm厚度的消融区包围肿瘤,随访1个月的CT扫描(其中代表消融区的高密度区域通常比原生肿瘤大)作为参考。与1个月CT测量的直径相比,最长直径至少减少30%的结节,消融区无肿瘤生长的证据,且无增强的证据,假设已进行完全消融。30%的阈值与实体瘤反应评价标准(RECIST)一致,旨在防止因测量变异性而高估反应[11].相反,在任何后续CT研究中显示最长直径至少增加20%的结节(根据RECIST,以任何时间点测量的最小直径作为参考),来自消融区或肿瘤内对比剂摄取的肿瘤生长证据(等于/大于术前但大于25 Hounsfield单位)被认为有疾病复发。
在随访期间,由于热损伤周围存在炎症组织,当上述标准不明显满足时,进行了正电子发射断层扫描(PET),但在治疗后早期从未进行过扫描[12,13],如Y面向对象等.[14].此外,PET扫描用于评估远处(颅外)转移的发生。
在多次RFAs的情况下,从最新的治疗计算生存期和无病间隔的随访分析。局部复发(LR)定义为在手术切除部位附近(对于接受楔形切除的患者)、热消融部位附近或内(对于接受射频消融的患者)和同一叶内(对于两组)肿瘤复发的证据。远处复发(DR)定义为任何其他胸椎或胸外部位肿瘤疾病的证据。
统计分析
使用STATISTICA 7.0 for Windows软件(Stat-Soft Inc.,塔尔萨,OK,美国)进行统计分析。对于连续数据和分类测量,分别使用非配对t检验和卡方检验评估两个队列之间的差异和相似点。
采用Kaplan-Meier方法分析LR、DR、无复发(FFR)、总生存期、癌相关生存期(CRS)、无病间期(DFI),并采用log-rank检验评估两组间可能存在的差异。我们还通过单因素和多因素分析,研究了t期、脏性胸膜侵犯(仅适用于楔形切除)、手术入路类型(开胸)之间的可能相关性与胸腔镜,仅行楔形切除术),组织学(腺癌与鳞状细胞癌)、LR和DR。除上述因素外,年龄、性别、术前表现状况、预测1 s用力呼气量(FEV)百分比1)、预测用力肺活量(FVC)百分比、身体质量指数(BMI)和ACE-27评分与两组患者生存率的相关性进行分析。
单因素分析中,分类变量采用对数秩分析,连续变量采用Cox回归分析。采用Cox回归进行多变量分析。报告协变量的比值比(OR)和相应的95%置信区间(CI)。p值<0.05为有统计学意义。
结果
在本回顾性研究中,RFA患者年龄比手术患者大,共病评分高,且表现最差。这些证据是RFA最重要的纳入标准:手术禁忌症的结果。相对于楔形切除术,RFA的肺功能测试更好。这似乎是一个矛盾,但肺功能的范围值可以澄清。在RFA组,FEV1预测值介于27 - 111%之间:部分RFA患者肺功能极差,但大部分患者肺功能良好,且因ACE评分高而存在非肺共病,手术禁忌。
两组在t期、肿瘤大小和组织学上无显著差异(表1).
表2总结治疗后的结果,显示RFA的住院时间较短,并发症发生率较低。
两组患者术前术后功能状态差异无统计学意义(楔形切除术p=0.564, RFA p=0.672)。
生存和危险因素分析
随访时无患者丢失。在中位随访时间分别为36个月和42个月的楔形切除术和射频消融(p=0.232)中,观察到LR差异有统计学意义(楔形切除术2%,射频消融23%;p=0.002)和FFR(楔形切除术86%,RFA 71%;p = 0.010)。两组间DR无明显差异(楔形切除术12%,RFA 11%;p = 0.621)。楔形切除患者1、2、5年总生存率(CRS)分别为100%(100%)、96%(98%)、52%(68%),射频消融患者1、2、5年总生存率(CRS)分别为93%(100%)、72%(73%)、35%(59%),两组差异有统计学意义(p=0.044、p=0.024;分别)(无花果1而且2).楔形切除术1、2、5年DFI分别为96、90、76%,RFA分别为87、63、55%,差异有统计学意义(p=0.01) (图3).
由于楔形切除组的事件量不足,因此没有对LR的预测因素进行测试。对于接受楔形切除术的患者,组织学、t分期、肺性胸膜侵犯、手术入路类型与DR或FFR之间没有观察到相关性。对于接受RFA的患者,组织学与LR、DR和FFR无关,而与T2期相比,T1期与较低的LR (p<0.001)、较低的DR (p<0.001)和较高的FFR (p<0.001)相关。
在影响楔形切除术患者生存的可能危险因素分析方面,单因素和多因素分析均未发现年龄、性别、运动状态、预测FEV百分比之间存在相关性1和FVC值、BMI、ACE-27评分、组织学、t分期、肺胸膜浸润或手术方式(表3).
关于RFA,单因素和多因素分析均显示生存率与年龄、性别、运动状态、预测FEV百分比无相关性1FVC值、BMI、ACE-27评分或组织学。通过单因素分析,T1期与更好的总生存率(p=0.014)、CRS (p<0.001)和DFI (p<0.001)密切相关。多因素分析也证实t期对生存率有显著影响(p=0.042;或5.13 95% ci 1.06-24.83) (表3).基于这些数据,我们仅比较IA期患者,观察到两组患者在总生存率(p=0.499)、CRS (p=0.386)和DFI (p=0.531)方面无统计学差异:楔子切除术1- 5年、2- 5年总生存率分别为100、97和62%,RFA为95、81和52%。
讨论
目前正在开发新的方法来治疗越来越多的高危和不能手术的早期NSCLC患者。最近,Crabtree等.[15]比较了3个多机构临床试验(RTOG 0236用于立体定向体放射治疗(SBRT), ACOSOG Z4032用于叶下切除术合并或不合并近距离放疗,ACOSOG Z4033用于RFA)治疗I期NSCLC高危患者的结果。然而,在前述论文中,RFA(51例患者)的生存和复发数据尚未成熟;因此,对于RFA,比较分析仅考虑死亡率(90天为2%),与其他治疗方法无统计学差异。然而,该论文显示叶下切除术的并发症发生率高于SBRT [15].正如预期的那样,同样在我们的研究中,楔形切除与非手术治疗相比,并发症发生率更高,但楔形切除和RFA似乎都是安全的,发病率较低(分别为27%和16%),与先前的数据一致[3.,4,6- - - - - -8,16].此外,两组患者的基线和治疗后生活质量均无显著变化。这些事实可以被认为是在多学科环境下逐个病例进行准确患者评估的结果。
然而,比较不同治疗方式之间的发病率是困难的,特别是在手术和非手术治疗之间。因此,RFA和SBRT之间的比较可能更合适。在RFA患者中,最常见的并发症为气胸,如本文报道的,范围为4.5 - 61%,通常不需要胸管[7,8,16- - - - - -19].SBRT最常见的不良事件为肺炎,发生率为9.7 ~ 66.1% [20.- - - - - -22],这取决于辐射剂量,一般在48至60戈瑞之间nishi等.[22]施加了高达180戈瑞的剂量。肺毒性与正常肺组织损伤有关,可作为急性或晚期事件发生,并可使患者氧依赖(治疗后中位55.6个月时,27.7%的患者,在F找到等.[23])。在RFA系列中,未观察到肺功能明显下降[8].这一事实可以用两个事实部分解释。首先,与SBRT相比,RFA的应用独立于呼吸运动,即使开发了不同的策略来减少RFA (即。腹部受压)[21,22];其次,相对于实体病变,射频能量在正常肺组织中传播较少,与空气存在相关的阻抗水平较高[12,13].因此,RFA可重复治疗同一结节,如本系列及其他系列报道[8,16].
在疾病控制方面,在我们的研究中,RFA在楔形切除方面与更高的LR相关,而两个人群之间的DR相似。手术组的总生存期、CRS和DFI明显更好,提示切除的结果更好,即使它是有限的,如楔形切除。
在危险因素分析方面,除RFA在T1期显著影响LR和FFR,提高生存外,所有研究参数均不影响两组的LR、DR和生存。这一证据表明RFA对小病变更有效,之前的研究也支持这一观点[7,8,16],通过目前对T1N0期病例的分析:RFA和楔形切除患者在总生存期、CRS和DFI方面无统计学差异。最近发表在ACOSOG Z4033研究摘要中的初步结果也证实了这些数据。在该摘要中,性能状态与生存率增加有关,但在我们的分析中没有发现这一点[24].
据我们所知,我们的研究是直接比较RFA和楔形切除术作为I期NSCLC有意治疗局部疗法的生存期的最大研究。2012年,ee等.[25]比较RFA与手术,总生存率无统计学意义差异(表4).
但本研究为小系列,分期为I - IV期,且未明确手术切除类型,解剖切除还是非解剖切除[25].K即时通讯等.[26]将RFA (n=8)与肺叶切除术和肺切除术(n=14)进行了比较,并根据年龄、性别、肿瘤淋巴结转移分期和治疗时间进行了匹配。RFA和手术的5年生存率分别为25%和67%,无统计学意义上的差异。唯一比较叶下切除术(n=25)与RFA (n=12)治疗I期NSCLC的研究是Zemlyak等.[27)的研究。他们注意到RFA的复发率较高,叶下切除术无癌间隔时间较长,尽管没有统计学意义上的差异,可能是样本量小的原因。这些结果,以及我们的结果,与不同的研究结果相比较,分别分析了有限切除和RFA的结果(表4).
然而,也必须考虑SBRT的结果。F找到等.[23]在70名I期NSCLC患者的前瞻性研究中,获得了1年总生存率90%,3年总生存率43%,但5年总生存率下降到20%。Ricardi等.[20.], 196例患者的1年、2年和3年总生存率分别为94,81.6和68%。R的研究icardi等.在单因素和多因素分析中,IA期患者的总体生存率和癌症相关生存率都有所提高。这些数据与RFA获得的数据相似,如本文和其他研究所建议的[8,24].在一项针对245例I期NSCLC患者的大型队列研究中,Onishi等.[22]报道的5年总生存率为47%,但当作者只考虑IA期、医学上可手术的患者,接受大剂量照射(>100 Gr)(87例患者)时,这一比例增加到90%。在最近的一项回顾性研究中,G歌唱et al。[21]比较了SBRT和楔形切除治疗I期NSCLC,楔形切除组的总生存期显著提高,但在癌症相关生存期方面无差异。
目前的研究表明,相对于RFA,楔形切除可以提供更好的肿瘤预后,因此,在可能的情况下,更倾向于手术切除。SBRT似乎有较好的效果;然而,SBRT的方法在各个中心并不统一:最佳辐射剂量和所需的分数数量仍然没有明确定义。
此外,必须强调的另一个关键点是:在手术干预时可以进行淋巴结取样,以便识别未怀疑的淋巴结疾病和更精确的分期。尽管RFA的疾病复发率较高,但由于其低侵入性、可重复性、低并发症和住院时间短,应被认为是不能手术患者的有效选择。在T1N0期疾病中尤其如此,在无病间隔和生存期方面,RFA似乎相当于楔形切除术。
尽管我们得到了有趣的结果,但我们承认这项研究存在一些局限性。即使RFA患者在前瞻性试验中接受治疗,也会与楔形切除术进行回顾性的直接比较。由于该研究的回顾性性质和两组不同的纳入标准,接受RFA的患者年龄较大,在楔形切除术方面表现较差,共病评分较高,这与医学上不能手术的事实相吻合。这一结果强调了专门设计的试验的必要性,不仅要比较不同的治疗方法,而且要对那些被认为是高风险的患者进行分层。然而,在本研究中,两个种群在组织学和肿瘤尺寸方面是很好的平衡。虽然RFA患者不可避免地有临床分期,但两组之间的疾病分期相似。另一个关键点与局部复发的随访评估有关,由于RFA组存在瘢痕组织,局部复发更难检测。因此,如上所述,目标肿瘤的评估严格遵循精确的标准。最后,缺乏与接受SBRT治疗的患者队列的直接比较。不幸的是,我们医院没有这种比较新的有前景的技术,因此我们使用文献中的数据进行比较。
总之,本研究的结果,包括回顾性非随机试验的所有局限性,证实手术切除,即使仅限于楔形切除,与RFA相比,具有更好的结果,因此应尽可能优先选择手术切除,仅排除真正不能手术的患者。然而,对于IA期疾病患者,争论似乎是开放的。事实上,在这些病例中,RFA似乎与楔形切除术的结果相当,因此患者的选择更具挑战性,因为可接受的风险水平,这也取决于非手术替代疗法的成功率不同。进一步的前瞻性随机研究是必要的,以便清楚地比较不同方式治疗的结果,也可以更好地定义被认为是高风险的患者。
脚注
利益冲突:没有声明。
- 收到了2014年10月9日。
- 接受2014年12月18日。
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