文摘
哮喘治疗的目标是获得临床控制和减少未来风险的病人。在儿童哮喘达到这一目标,持续的监控是必不可少的。而哮喘的所有组件,如症状、肺功能、支气管高反应性炎症,可能存在于各种组合在不同的个体,到目前为止有有限的证据如何集成这些最佳监测儿童哮喘。这个人工作组的目的来描述当前的练习,给现有的最佳证据的概述如何监视儿童哮喘。
22个临床和研究专家们回顾了文学。一个改进的德尔菲法和四个工作组会议来达成共识。
这句话总结了文献监测儿童哮喘。可用工具监测哮喘患儿,如临床工具、肺功能、支气管反应和炎症标记物,被描述为是他们的方式可用于儿童哮喘。管理相关的问题,总结并发症和环境因素。
尽管监测哮喘儿童相当大的兴趣,对于监测哮喘儿童的许多方面都有大量缺乏证据。
文摘
人声明总结和讨论可用文献监测儿童哮喘http://ow.ly/H01NG
介绍
哮喘是一种慢性的、异构的疾病症状和功能,包括喘息、咳嗽(特别是晚上在努力),呼吸困难,胸闷、变量航空障碍和支气管高反应性(BHR)。潜在的慢性炎症通常是由嗜酸性活动和过敏性炎症为特征,哮喘气道重塑是一个频繁的特性,即使在年幼的孩子,虽然不是在早期阶段1- - - - - -3]。
哮喘治疗的最终目标是实现和维护临床控制,减少未来风险的病人,使病人由于疾病导致人生没有限制(1,4- - - - - -7]。哮喘控制的概念是所有哮喘指南和核心级别的控制被定义为特征的程度哮喘控制的日常治疗,例如劳累型症状,夜间觉醒,释放药物的使用和执行日常活动的能力。贫困患者的长期风险控制包括哮喘、开发或加速下降,肺功能受损,治疗的副作用。尽管可用性的有效药物,许多孩子没有充分控制哮喘(8,9]。这对生活质量(QoL)的影响和日常身体活动,显然增加了疾病负担的家庭和社会成本。儿童哮喘经常报告的局限性在活动和体育(≤47%的儿童患有哮喘的报道),由于哮喘夜间觉醒(≤34%)和缺课(≤51%)8,9]。
哮喘管理应调整在一个连续不断的循环持续评估疾病控制为了获得和维持哮喘控制和生活没有或非常小的障碍。因此,持续的监控是必不可少的在儿童哮喘和理想情况下提供最佳的哮喘控制在最低的步骤和剂量的治疗减少成本和减少可能的药物副作用(7]。哮喘控制可以使用许多指数评估,包括症状、药物使用或活动的局限性,和更客观的替代措施,如肺功能或炎症标志物反映潜在的病理生理的和免疫机制参与了疾病。方面的疾病,治疗反应应该得到特别关注。
所有组件相关的评估哮喘控制、频率和严重程度等症状、肺功能变化和BHR水平和炎症,可能存在于各种组合在不同的个体;然而,到目前为止有有限的证据如何集成这些特征与哮喘儿童最优情况的监测。控制的定义基于措施炎症(如痰嗜酸性粒细胞和呼出一氧化氮分数(F伊诺)可能不同于控制基于临床措施(如症状),肺功能或BHR。此外,关于最近发作的发生和口服皮质类固醇的使用是很重要的,应该包括在评估控制和未来的风险,尽管它常常是与疾病严重程度无关(10]。
变量和波动的哮喘症状和客观的发现整个童年介绍具体挑战决定什么,何时、如何多久,由谁和谁的不同评估哮喘应该执行。变异性哮喘严重程度,临床表现,发作,并存病、年龄、社会经济地位、社会心理因素和环境因素可能影响监控策略。
理想情况下,监测哮喘儿童应该考虑所有这些方面,但没有明确的指导方针如何集成这些个体病人的整体评估。因此,2011年《欧洲呼吸协会(ERS)成立了188bet官网地址一个专责小组,目的是描述当前的实践,给现有的最佳证据的概述如何监视各年龄和儿童哮喘,最终达到更好的儿童哮喘控制。
这个任务迫使儿童哮喘治疗的主要目标,二、三级护理。
方法
对于监测哮喘儿童的许多方面都有数据的缺乏。这句话总结了现有的证据和当前实行监测哮喘儿童。它是基于文献回顾和临床经验的项目组成员。没有正式的分级的证据,这个说法不包含对临床实践的建议。
多国特遣部队由22个临床和研究的专家,和成员审查根据人程序潜在的利益冲突。三个工作小组回顾了文献监控:症状,急性加重和生命质量(P.L.椅子P品牌);肺功能、支气管反应和气道炎症(椅子a Moeller);椅子和管理相关的问题,并发症和环境(文学士Rottier)。这样做是通过识别系统评价的随机试验,直到2013年5月出版通过Medline / PubMed、EMBASE,科克伦中央注册的对照试验,并补充研究添加到基于监测哮喘儿童的证据。工作组成员选择相关论文本身,无论研究设计使用。修改后的德尔菲法与两轮和四个工作组会议来达成共识。椅子(M.W. Pijnenburg和kc Lødrup Carlsen)由最后文件,审查和批准所有的合作者。
这个工作组的工作的总结提出了在当前的纸。四个单独的文件中公布的欧洲呼吸审查(犯错)将提供详细信息的方法可用于监测疾病的因素应考虑当决定在他们的使用和管理相关的问题,并也将描述知识空白(11- - - - - -14]。
这个工作组的局限性
现在没有解决儿童哮喘的诊断和治疗,也没有考虑监测急性哮喘发作。儿科研究工作组专门考虑。
可用性、成本和报销的成本在不同的监视工具本质上的区别,国家之间和影响力,可能可以使用什么工具在个别病人。不同的成本效益监控工具最初认为是任务的一部分,但很快就发现这是不可能的因为在各国以及可变性普遍缺乏文献支持这样的估计。
建议监测哮喘指南
多年来,治疗的目标已经改变了从减少疾病严重程度和改善长期预后15)实现哮喘控制和减轻哮喘和未来的风险负担的病人(1,4- - - - - -7]。哮喘控制被定义为国家哮喘教育和预防程序(NAEPP):“在多大程度上尽量减少哮喘的症状,治疗干预和治疗的目标得到满足”(1]。哮喘的全球倡议(吉娜)区分控制部分控制和控制不佳的哮喘(表1)[7]。
哮喘控制哮喘监测中的关键概念中包含几个指南,而建议监测主要是缺乏。吉娜指南状态监测是至关重要的“保持控制,建立最低的步骤和剂量的治疗成本最小化和最大化安全”(7]。最好,哮喘应该监控由保健医生以及患者和家长使用简单的方案(见自己表1)或复合哮喘分数(7]。英国胸学会(BTS)指南建议的评估哮喘控制通过:问题症状,急性加重和学校缺乏;检查依从性、吸入器技术、曝光和可用性的自我管理计划;和每年测量身高和体重6]。
美国NAEPP指南建议,应指导患者监测他们的哮喘控制在一个正在进行的方式,通过监测症状或呼气流量(PEF)峰值,而医疗服务提供者应该评估哮喘控制药物技术,书面哮喘行动计划,坚持,和病人的担忧在每一个病人的访问以及肺量测定法至少1 - 2年一次(1]。
因素时要考虑选择监视工具
后续访问频率
哮喘是一种高度可变的疾病和周期性调整的治疗建议的指导方针。然而,后续访问的频率被认为是临床判断的问题。大多数工作组成员考虑到后续访问的频率取决于初始评价临床严重程度与频率成比例增加哮喘严重程度,并可调整根据治疗反应和强度。的考虑病人的和父母的训练和信心在发挥作用的监测孩子的哮喘也决定了后续访问的频率(16]。足够的自我管理教育的条款可能在两个或两个以上的教育和教学会议,审查每3 - 6个月之后紧随其后。自我管理主要包括症状监测。证据表明,最大流量监控,肺量测定法和/或监控F伊诺在家不改善哮喘结果相比,症状监测(17- - - - - -19]。
大多数工作小组成员会安排后续访问任何实质性改变治疗后3 - 6个月,讨论哮喘控制的程度和评估是否应该修改(维持治疗20.]。考虑到季节性的影响,可以考虑安排后续访问至少每3个月,尤其是学龄前儿童。在儿童问题严重的哮喘(PSA)、更频繁的后续访问(如。每1 - 3个月)可能是必要的。
年龄
显然,年龄的限制因素之一的工具,可用于监测哮喘。在婴幼儿,可变性和哮喘症状的严重程度可能会促使更频繁的监测。对于4 - 6岁以下的儿童、客观的测量哮喘控制,如肺功能和炎症标记物,更有挑战性和不可行以外的所有国家在常规临床护理专家中心。然而,电子监控工具,使用互联网或软件可能尤其适合青少年的利益,尽管目前缺乏文档的长期效果和成本效益(21]。表2总结了基于年龄可用工具监测哮喘。
哮喘严重程度
尽管严重性可能很难定义,一般哮喘严重程度定义为哮喘治疗和治疗控制困难的步骤,有必要实现哮喘控制(4]。孩子持续的症状和/或严重恶化,尽管高剂量治疗,尤其是吸入激素(ICS),被诊断为PSA和可能代表∼5%的儿童患有哮喘和一般人口基数的0.5%22,23]。临床上,有必要区分儿童与PSA真正严重的therapy-resistant疾病、现在和那些难治性哮喘,因为潜在的修改等因素进行过敏原,可怜的坚持治疗,吸入器技术差,吸烟和并发症(22]。虽然明确建议和评估的流程图PSA已发表(24),数据的监控和指导方针PSA在孩子们缺少的东西。用于隔离、监控与肺量测定法或痰嗜酸性粒细胞没有改善哮喘结果在患有严重哮喘的儿童18,25]。
一般来说,患有严重哮喘的儿童治疗和监控三级保健中心。在PSA的孩子,增加频率(如。每1 - 3个月)和监测是合理的强度以达到哮喘控制和防止副作用大剂量ICS治疗或口服糖皮质激素治疗。
哮喘的表型
通过儿童哮喘的临床表现有很大变化,已经投入大量的努力试图识别新的哮喘表型(26,27]或endotypes [28)分别有针对性的管理。描述了哮喘的表型,基于表示第一喘息的时候,过敏敏化作用的存在,嗜酸性或non-eosinophilic炎症29日,30.,对治疗的反应31日,32),哮喘严重程度(33)和过敏并发症。目前缺乏数据支持不同的监控策略的使用由哮喘表型。工作组因此没有考虑特定的有用性监测根据表型演示。
风险因素
几个危险因素已确定预测肺功能发育障碍或加速肺功能下降,加重、住院或死亡或几乎致命的哮喘,可能需要更频繁的或更广泛的监控计划(表3)[10,34- - - - - -40]。
过敏与哮喘恶化有关,和过敏原接触与恶化的风险更高。因此重要的是要确定病人是否接触到相关的过敏原,新的过敏敏化作用是否发展,或是否有相关临床过敏性疾病发生的变化41,42]。在高空过敏症或食物过敏问题值得关注,尤其是在控制是次优的,和之前的任何变化被认为是治疗。
大多数工作组成员评估风险因素在第一次访问;后续访问期间,工作组成员通常会要求加重和哮喘控制在两次之间的时间,并将评估其他风险因素只有在不受控制的病人。
在孩子不受控制,PSA暴露相关的过敏原,由专门的哮喘护士家访可能提供有用的信息24,43]。
暴露在室外和室内空气污染、烟草烟雾(包括怀孕期间母亲吸烟)和病毒感染的风险也会增加加重,肺功能受损,这可能表明一个更强烈的监测项目是合理的(44- - - - - -56]。尽管不利的社会经济条件和心理社会因素可能增加的风险无法控制的疾病,目前缺乏文献支持的可能的方法监测这些因素在儿童时期。然而,这些因素可能会变得明显在后续访问。
医疗水平和实施监控方案
监测计划和可用的工具将在不同级别的护理(初级,二级和三级),和最优的监测方案,患者个体通过各种医疗水平在很大程度上是不可用。因此,它似乎是无法定义的最小,理想和最佳监测方案的各种医疗保健行业。
在芬兰和其他一些国家,战略哮喘管理方法以及各级医疗保健专业人员教育似乎是有效的在儿童哮喘的减轻负担57- - - - - -59]。
在许多国家,儿童不控制步骤2治疗被称为专家护理与不稳定的疾病和儿童在第4步治疗或更高版本在专业三级医疗单位治疗中心,有或没有共享保健设施。进入医院急性哮喘控制和代表一个失败,应该引发对维持治疗的哮喘专家。
由于学龄前儿童哮喘是很难诊断和对治疗的反应存在着很大的差别在这些孩子,低阈值指幼儿进一步评估和可能的后续专业护理是必要的。
可用的监视工具在初级和二级保健可能国与国之间差别很大。对于大多数全科医生,肺量测定法和基本过敏诊断吸入剂过敏,无论是在办公室还是在与诊断中心或医院合作。对食物过敏原的过敏敏化作用可能需要进一步评估专业护理。
一般而言,二级护理中心至少有肺量测定法和过敏测试设施。在大多数国家,三级保健中心是进行复杂的肺的诊断和多学科的性质,结合位肺脏的专长,过敏反应学家和免疫学家。工作组成员指出,获得社会心理支持(用于复杂的行为问题)和肺功能测量通常用于学龄前儿童在三级保健中心。
监控工具
工具监测哮喘必须很大程度上集中在列出的措施表2。然而,当将明显的四篇论文犯错、文档这些措施的疗效监测通常是稀缺或缺乏。
传统上,主观参数如日常和夜间症状和更客观的肺量测定法等措施,PEF和BHR用来评估哮喘控制。随后,哮喘控制指导治疗的水平调整。
最近,调查问卷已经开发评估哮喘控制标准化的方式,除了或包括肺功能测试(审查)。在过去的10年中,人们一直十分重视炎症标记物,喜欢F伊诺诱导痰中嗜酸性粒细胞,客观的测试监测哮喘病人。
临床工具:症状,急性加重和生命质量
最简单的临床症状和救援药物的使用工具应用,可供不同年龄和形成一个截然不同的领域在哮喘的临床表现,独立于急性加重,肺功能和炎症(16]。救援的一个应该意识到使用支气管扩张剂的孩子之间存在着很大的差别和高度取决于气道狭窄的程度的主观感知,或症状观察到看护者的年幼的孩子。这样的流行工具可能会因此成为一个可靠的标志在一些儿童哮喘控制(60]。患者、急性加重和哮喘的限制强加于他们的日常活动,包括体育和游戏,是最麻烦的,是重要的方面被质疑在每次访问(61年]。表4总结哮喘疾病的症状和后果的活动大多数专责小组成员讨论每一个访问。
没有证据支持使用日记监测哮喘症状的临床实践62年]。然而,它不能排除个别患者可能受益于日常症状监测日记。
复合控制哮喘的分数
儿科复合哮喘控制分数越来越被用于哮喘管理(63年]。儿童哮喘控制测试(C-ACT),哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)工具和验证研究最广泛的64年,65年]。虽然一个单一的数值表达哮喘控制是极具吸引力的,C-ACT,行为和ACQ不包括发作和未来的风险,如肺功能下降(66年- - - - - -69年]。因此,这些综合得分似乎低估了吉娜(定义的哮喘控制水平70年]。最近,两个复合哮喘控制分数已经开发,包括发作:孩子的呼吸道和哮喘控制测试(跟踪)和哮喘严重程度综合指数(属于接近)71年,72年]。
哮喘控制不佳与肺功能下降,加重的风险增加和提升F伊诺(64年,65年,73年- - - - - -77年]。哮喘控制的综合措施的变化反映了变化的整体临床评估哮喘控制卫生保健提供者、生命质量的变化,和需要加强或下台治疗,表明这些综合措施有效性的标准78年,79年]。
所有工作组成员评估临床哮喘控制面试,和使用复合哮喘控制分数迄今为止没有显示改善症状或对日常生活的影响。
E-health和远程控制
手机和基于web的应用程序为指导自我管理提供新的可能性。21在成人和儿童的研究在Cochrane荟萃分析,总结得出e-health计划没有改善病人生命质量或减少急性加重和住院儿童(80年]。
因此,到目前为止e-health计划没有在儿童哮喘的常规临床护理。
肺功能
肺功能,尤其是在1 s (FEV用力呼气量1),是一个重要的组成部分的评估哮喘控制和预测未来风险的病人,减少肺功能与贫穷有关哮喘结果(88年,89年]。
明显的支气管阻塞可能出现无症状的哮喘儿童。一般来说,儿童慢性气道阻塞不太可能经历呼吸困难与儿童急性梗阻(90年,91年]。相比之下,一些孩子可能经历呼吸困难没有任何支气管阻塞,这表明他们的症状不是由于哮喘。因此,在一些但不是全部的指导方针,定期评估最大瓦斯曲线建议5 - 6岁儿童哮喘哮喘管理和优化,确保治疗的目标是满足(1,6,7]。在年幼的儿童,肺功能可能被监控的其他措施,如脉冲高频指示(IOS)和强迫振荡技术(FOT),但这些都不是可用在许多国家三级保健中心外。
最大瓦斯曲线,峰值流量和支气管扩张剂反应
最大呼气煤层瓦斯曲线参数的测量被认为是黄金标准评估哮喘患儿的肺功能和可逆性气道阻塞是哮喘的一个关键特性。肺量测定法每1 - 2年一直NAEPP指南推荐的≥5岁的儿童患有哮喘,但BTS和监测FEV吉娜不提供明确的建议1儿童(1,6,7]。有几个理由FEV的定期监测1在哮喘的孩子。流行病学研究一直FEV跟踪1和FEV1/用力肺活量(FVC)比率从童年到成年88年,89年]。FEV1和持续的支气管扩张剂反应(BDR)可能有助于识别儿童发展进步的肺功能下降的风险(92年]。高BDR与贫穷有关哮喘控制和临床结果,增加气道炎症,BHR ICS(和良好的反应93年,94年]。此外,在短期内,FEV1测量可能预测急性加重(36),FEV1被认为是重要的在确定哮喘严重程度(36,95年]。而测量外围气流阻塞,即。用力呼气流量50% FVC (FEF50%)和/或FEF FVC (FEF从25到75%25 - 75%),可能是哮喘的病理生理变化更敏感,这些测量的价值在哮喘监测需要建立96年]。
对于5岁以下的儿童,可再生的最大瓦斯曲线难以实现。此外,残可能不够敏感,可能有不同的生理意义相比,年长的孩子(97年]。
上面提到的原因,以办公室为基地的肺量测定法是有用的监测哮喘儿童≥5岁时每年至少执行。五岁以下儿童的年龄、专业设置和培训可能需要。
更频繁的肺量测定法有时表示根据临床课程(如。在不知觉的孩子,最近承认,风险因素下降,FEV低1)。家肺量测定法使用电子设备可以执行在选定的情况下,当symptom-guided治疗是很困难的。然而,这不是可行的或必要的大多数孩子18,98年]。
在哮喘患儿FEV减少1和减少post-BDR FEV1,它是有用的考虑进一步的调查和后续专业护理99年]。
所有工作组成员评估肺量测定法监测哮喘儿童≥5岁至少每年,和更频繁地在患者肺功能降低或哮喘控制不佳。证据表明,脉动电场测量在监测哮喘儿童并不有用。两个随机对照试验未能显示PEF-guided治疗的好处相比,管理仅根据症状,甚至添加PEF不加强自我管理在急性加重(19,94年]。最大流量日记也不可靠和不被患者接受One hundred.,101年]。
方法用于5岁以下儿童
断续器电阻(Rint),IOS和FOT测量呼吸阻力的代理气道阻塞,可用于诊断和治疗反应的评估气喘儿童(102年- - - - - -107年]。此外,潮汐煤层瓦斯循环可能反映了不正常的呼吸模式和支气管阻塞。只有有限的合作是必需的,这些测试适合学龄前儿童(103年- - - - - -105年,108年- - - - - -110年]。
虽然RintIOS和FOT测量有一些潜在的监视工具,纵向研究证实其效用监测的喘息在学龄前儿童缺乏常规监测,目前没有足够的证据Rint,IOS, FOT或潮汐煤层瓦斯的循环(幼儿园)患儿喘息。
身体体积描记法
一般来说,身体plethysmographic测量肺容积仅限于三级(或专业)诊所和没有在儿童哮喘的常规监测。在选定的情况下,身体体积描记法可能的帮助,尤其是在困难和严重哮喘的管理(111年]。在肥胖哮喘儿童,测量特定的气道阻力和肺容积通过身体体积描记法可以区分肺功能变化由于哮喘(高架特定气道阻力和提高肺活量)从那些由于肥胖(正常的特定的气道阻力)112年]。
多个呼吸气体冲刷技术(肺部清除指数)
肺间隙指数是衡量通风不均匀性和来自多个呼吸冲刷试验。肺间隙指数被认为是更敏感比常规肺功能检测在儿童哮喘气道疾病早期检测与囊性纤维化(尤其是儿童113年]。然而,由于缺乏适当的研究,到目前为止没有角色多个呼吸冲刷技术在儿童哮喘的常规监测。
支气管高反应性
哮喘的一个标志是变量气流阻塞(即。支气管语气的变化应对各种不同的刺激),和BHR可以评估使用支气管激发试验。支气管激发试验可以执行不同的化学物质,如组胺、乙酰甲胆碱均视为非特异性直接bronchoprovocation测试(132年,133年),或通过吸入过敏原(具体直接bronchoprovocation测试)(134年]。还可以使用其他一些刺激,如体育锻炼(135年],吸入冷空气[136年)和换气过度干燥的空气(137年),所有这些都间接支气管激发试验。评估BHR使用间接支气管激发试验是迅速受到ICS治疗(138年),而直接支气管激发试验,几个月的治疗是需要显示的影响(139年]。这是重要的在考虑支气管激发试验作为一种监控工具。一个随机对照试验表明,儿童常规评估BHR使用醋甲胆碱bronchoprovocation不是有用的监测哮喘儿童(140年]。
尽管常规监测BHR不是有用的,BHR评估通过醋甲胆碱或运动与锻炼儿童使用的测试可能会限制,可怜的症状感知,或那些不应对他们当前的治疗或非典型哮喘症状。它也可能扮演一个温和的角色在预测未来哮喘141年]。
炎症标记物
慢性气道炎症是哮喘的特点之一。以下部分专注于非侵入性生物标志物监测哮喘的作用在常规临床实践和指导治疗。
F伊诺
最广泛研究的生物标志物F伊诺,据报道,既反映气道和组织嗜酸性粒细胞(142年- - - - - -144年]。F伊诺可以测量无创标准化的方式,是一个有吸引力的技术用于孩子,通常从学龄起(144年- - - - - -146年]。
研究将F伊诺进入管理算法使用许多不同的协议,不仅测量的频率而言,也包含其他哮喘控制的指标。结果变量,只有等显示显著影响减少BHR和更高的最大呼气流量的25% FVC,和整个研究结果不一致的措施17,147年- - - - - -150年]。有一种观点认为,该技术的潜力还没有充分评估和评估需要更多的工作F伊诺适当的管理病人和临床设置。
在学龄前儿童,没有公布的数据,认为的效用F伊诺在监测哮喘控制、调整治疗或预测急性加重。然而,一些研究表明,升高F伊诺在学龄前儿童与后来未来喘息或哮喘的风险,并预测在反复喘息患儿的肺功能下降(151年- - - - - -154年]。F伊诺测量在学龄前儿童尚未标准化,没有足够的证据来支持时使用这种测量监控学龄前儿童。
科克伦审查得出结论,根据目前的证据,F伊诺不能被推荐用于儿童哮喘的常规监控(155年]。大多数工作小组成员支持这个建议;然而,在困难或不受控制的哮喘患儿,F伊诺有时用于监测疾病专家中心。持续的高F伊诺应该提醒减少坚持治疗的医生,一个错误的吸入技术,持续的过敏原接触或严重的呼吸道炎症146年]。
痰液分析
诱导痰细胞学分析是作为非侵入性工具,允许评估认可的炎症细胞,嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞等,以及调查的各种流体相在上层清液介质。
痰诱导哮喘儿童是可行的和安全的,和痰诱导技术和处理已经标准化了的学生25,156年- - - - - -158年]。嗜酸性粒细胞的百分比是临床研究中最常使用的标记。痰液嗜酸性粒细胞升高被报道预测失败的ICS减少在轻度到中度哮喘和哮喘发作,但将痰液嗜酸性粒细胞的控制纳入管理算法并没有显著降低整体严重哮喘发作或改善哮喘控制(25,159年,160年]。这可能是由于痰炎性表型的观察不稳定随时间(161年]。
因此,没有证据表明诱导痰细胞学监测哮喘是很有用的。没有一个专责小组成员使用该技术在常规临床实践。然而,对于特定的专业高等中心的病人,这种方法可能是合理的治疗决策时是很难实现的。
管理相关的问题,并发症和环境
在本节中,我们将讨论方面的治疗,可能会检查监测哮喘经常(坚持治疗,吸入技术,治疗的副作用)或临床表明,尤其是哮喘控制不佳的情况下(如。持续接触烟草烟雾或过敏原)。条件,可能会加重哮喘(如。过敏性鼻炎、环境刺激物接触)或可能变得明显在随访中(如。过敏性鼻炎或肥胖)也在这里讨论。
坚持治疗
坚持治疗的定义是在多大程度上患者持续达成一致在有限的监督下治疗。最近,“和谐”一词已被用于表达关爱和保健提供者之间的协作关系在平等的基础上。工作组成员选择使用“坚持”摘要一般来说这是更常用的术语。
坚持ICS强烈影响病人的和父母的疾病和药物的信念(145年,164年- - - - - -166年]。重复定制教育、治疗目标和如何实现这些协议和解决患者”,父母的信仰和担忧因此有助于改善坚持治疗,因此哮喘控制(164年,167年- - - - - -171年]。依从性下降的风险因素包括成长在一个单亲家庭照顾者或更换,并规定每天超过两个泡芙(168年,172年,173年]。
没有测量坚持治疗的黄金标准。自我报告的病人和照顾者,药店补充利率往往高估依从性(174年]。电子数据记录可能优越;然而,这应该是平衡额外费用(175年]。面对面的访谈更有效地比计算机辅助或铅笔和纸采访报道坚持;然而,这三种方法大大高估依从性与电子测量[相比175年]。动机性访谈病人的方法被用来讨论行为改变和众多证据表明可以提高依从性运用特定的交际沟通技巧(176年]。
几个工作组的成员经常讨论时用一种非对抗性的方式坚持治疗每一个哮喘审查的一部分。在儿童严重,不受控制的哮喘,有几种方法评估依从性:电子测量和直接观察治疗是最可靠的,如果这些是不可用处方记录或补充利率可能会提供有用的信息。在某些情况下,家访可能是有用的43]。
吸入器技术
正确的吸入器技术是成功的哮喘治疗的先决条件之一。孩子,这可能是具有挑战性的不到三分之一的哮喘儿童使用干粉吸入器和三分之二的儿童使用加压metered-dose吸入器/垫片组合正确执行所有必要的步骤(177年]。有证据表明,吸入技术应该教,教,至少检查两次当新药或设备规定,当哮喘控制恶化或至少每年(178年,179年]。此外,在年幼的孩子,父母通常要求证明吸入器技术在每个访问和建议可以对正确的管理。同意的人/国际社会气溶胶在医学论文吸入(ISAM)共识,所有的工作组成员检查技术,每种类型的吸入器装置(根据特定于设备的建议180年]。
药物治疗的副作用
系统性风险的副作用在长期使用低剂量ICS (beclometasoneµg·200 - 400天1或同等)被认为是罕见的181年,182年]。身高的增长可能会减少∼在治疗的前1 - 2年0.5 - 2厘米;这个持续时间是否在争论中但不能排除(183年- - - - - -185年]。肾上腺抑制更常见与高剂量ICS治疗期间;然而,肾上腺轴抑制的频率和严重程度是高度依赖于测试用于评估这个轴,和一个应该意识到肾上腺机能不全可能发生中度剂量ICS (186年,187年]。还需要更多的研究来定义哪些测试肾上腺抑制孩子的是有用的。鼻和真皮皮质激素被认为在评估总剂量皮质类固醇。
当地的副作用,如鹅口疮和嘶哑,很少见,一般容易由刷牙或口腔冲洗后管理集成电路(188年]。
副作用的其他药物控制哮喘,如β2受体激动剂和白三烯拮抗剂,也被认为是在监测工作组成员。然而,有限的证据来支持所需的具体调查,监测药物皮质类固醇。
儿童使用ICS,所有的工作组成员每年至少测量身高和体重,但建议最好在每一个访问。儿童使用高剂量ICS值得特别的关注和监控可能肾上腺抑制。
监测疾病可能加重哮喘
鼻炎、食物过敏、gastro-oesophageal回流(工资)和肥胖是条件,可能加剧或模仿哮喘;然而,目前还没有证据表明,治疗这些疾病的改善哮喘控制(189年]。没有角色的常规监测这些疾病在儿童哮喘;然而,适当的诊断可能是这些疾病的儿童不受控制的哮喘。
哮喘儿童鼻炎,相比那些没有,哮喘控制较差,生命质量下降,风险增加紧急访问或住院治疗上,和更高的医疗费用(41,190年- - - - - -192年]。因此,症状和体征提示鼻炎和鼻窦炎经常讨论和虽然治疗鼻炎没有被证实能改善哮喘控制,被认为是很好的练习,确保鼻炎症状都得到了适当的管理,在儿童哮喘。
食物过敏通常被认为是一个可怜的哮喘控制危险因素,可能导致严重甚至致命的哮喘发作,虽然食物过敏在大多数研究没有被诊断为双盲对照食物的挑战[86年,193年]。然而,似乎没有食物过敏本身但是敏化作用到多个食品和高空过敏症是一个风险因素与哮喘控制不佳或严重的急性加重(194年- - - - - -196年]。后适当的辅导,孩子患有食物过敏可能会考虑接受肾上腺素auto-injector和适当的培训在其使用197年]。
气油比被建议作为一种引起儿童哮喘控制不佳但用兰索拉唑治疗儿童哮喘控制不佳,没有症状的气油比,改善症状和肺功能(198年- - - - - -201年]。没有作用的气油比常规评估或吞咽异常儿童哮喘。
肥胖与哮喘之间的关系是复杂的,还没有完全理解202年- - - - - -206年]。所有工作组成员在常规临床监测测量身高和体重,计算体重指数或百分比的估计基于人口相关的体重和身高。
环境因素
多个室内和室外环境刺激恶化哮喘症状。讨论了最常见的刺激;这些包括接触烟草烟雾,combustion-derived空气污染物、屋尘螨、真菌孢子、花粉和宠物皮屑。
烟草烟雾
有充分的证据表明,二手烟草烟雾暴露会导致哮喘,哮喘症状越严重,BHR,气道炎症和负面影响呼吸健康儿童(207年- - - - - -210年]。毫无疑问,吸烟的父母或照顾者应该强烈劝阻[44,207年- - - - - -209年,211年]。在哮喘教育成功率,包括二手烟危害意识,较低但在儿童生活在家庭成功减少接触烟草烟雾,住院在第二年减半(212年]。更好的理解如何激励与哮喘儿童的父母,改变他们的吸烟习惯是急需的213年,214年]。
几种方法用来客观地衡量孩子的二手烟暴露(可替宁、头发或指甲尼古丁,一氧化碳,呼出空气中的尼古丁)而是一个黄金标准缺乏,目前没有单一的推荐方法,监控这些暴露在儿童哮喘或怀孕期间母亲吸烟。
空气污染
孩子更容易受到室外和室内空气污染对健康的影响比成人的肺仍在发展中,他们每分通气量较高,有较高的户外体育活动215年- - - - - -218年]。之间有一个积极的协会暴露于交通空气污染和儿童哮喘症状的恶化和减少肺功能(增长47,52,54,219年,220年]。然而,室外污染物的测量主要是执行监管目的,而不是目前用于监测哮喘儿童。
室内污染物主要来源于生物质和固体燃料的不完全燃烧(如。粪便、木材、农业残留物、木炭、煤炭、煤油、蜡烛、熏香和蚊香)[50,51,55,56]。孩子们似乎更容易受到室内污染的影响,和慢性暴露于室内污染物与持续的喘息,当前哮喘和儿童哮喘药物的使用(45,46,49,51]。室内潮湿是另一个重要因素,哮喘的风险更高(48,53]。
家访的哮喘护士通常在严重不受控制的哮喘患者进行检查的加重因素。
监测儿童哮喘知识缺口和研究需求
几个研究缺口被这个任务的力量。
很明显,症状控制,预防发作或肺功能下降,肺和缺乏增长代表三个不同的临床结果,可能需要不同的监控策略。此外,一些研究证明许多参数,可用于评估儿童的哮喘控制通过一个考试,但是后续研究评估这些参数监测哮喘的有效性缺乏。哮喘的病理生理学的可变性不是并行,如。炎症和支气管阻塞可能独立不同时间,支撑需要几个纵向监测工具的可用性。因此迫切需要考虑的研究更有针对性的监控策略在特定人群。个性化药物要求个性化的监测,这是不可能的。
到目前为止,哮喘的表型描述没有选择监测计划,帮助和研究不仅需要评估哮喘表型的有效性本身但也考虑复杂的过敏疾病,不管它们是否构成一定的表型。
研究评估的有用性复合哮喘控制分数和纵向生命质量措施在改善哮喘控制初级和二级保健是必要的。
临床试验,评估的效用F伊诺在调整治疗或在预测急性加重在特定的表型,如肥胖儿童,患有严重持久的儿童哮喘或学龄前儿童,没有执行。此外,重大变化的意义F伊诺在纵向环境尚不清楚,需要进一步关注。使用“个人最好”的截止点F伊诺算法需要进一步调查。
同样,诱导痰细胞学的可行性和实用指导治疗轻度到中度哮喘儿童和学龄前儿童喘息还有待调查。
肺功能测试和非侵入性标记物的使用在学龄前儿童是特别感兴趣的,虽然他们在监控的角色可能是有限的,他们的角色在预测哮喘的发展和展示那些可能受益于集成电路是一个真正的挑战。
有一个普遍缺乏监控方案,适合不同的医疗保健设置,疾病严重程度和年龄。数据最优频率跟踪、工具使用在每个水平和卫生成本效益缺乏。所有这些问题值得进一步研究。
结论
监测哮喘儿童需要仔细评估哮喘的影响在孩子的日常生活,包括运动和玩耍。坚持维持治疗,吸入器技术和病人的(父母)的观点和信念的目标监测哮喘患儿的治疗是至关重要的。使用复合哮喘控制分数并没有改善哮喘的结果和生命质量的措施,尽管可能有用的研究,他们在临床实践价值有限。肺量测定法和BDR每年价值和应至少执行一次,在高危人群更频繁。没有证据表明测量支气管反应及炎症标记物是有用的在儿童哮喘的常规监测。
与哮喘控制不佳的儿童,有必要为过敏性或非过敏性鼻炎/ rhino-sinusitis屏幕和其他并发症,以及烟草烟雾和过敏原接触室内污染物。
确认
工作组成员感谢厄玛Stok-Beckers(索菲亚儿童医院,伊拉斯谟MC,鹿特丹,荷兰)他是一个伟大的帮助编辑引用。
脚注
披露的信息可以发现与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
四个支持文件将会发表在2015年6月出版的欧洲呼吸审查:介绍;症状,急性加重和生活质量;肺功能、支气管反应和炎症;和管理相关的问题。
- 收到了2014年5月14日。
- 接受2014年9月22日。
- 版权©2015人队
引用
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