文摘
本文描述了一个行动框架,用于国家结核病(TB)发生率较低(< 100每百万人口结核病病例),争取消除结核病。所需的框架提出了优先干预这些国家进步首先向“pre-elimination”(< 10例每百万)并最终消除结核病作为一个公共卫生问题(每百万不到1例)。在大多数低发生率国家结核病流行病学的特点是低传输速率在一般人群中,偶尔爆发,大多数结核病例产生潜伏结核感染的进展(LTBI),而不是本地传输,集中某些脆弱,难以达及的高危人群,和跨境迁移带来的挑战。常见的卫生系统的挑战是政治承诺,资金,临床专业知识和结核病的一般意识减少结核发病率下降。框架提供了一个定制的回应这些挑战,分为八个优先行动领域:1)确保政治承诺,资金和管理规划和基本服务;2)地址最脆弱的和难以组织;3)满足特殊需求的移民和跨境问题;4)进行筛查活动性结核病和LTBI结核病接触和选定的高危人群,并提供适当的治疗;5)优化耐药结核病的预防和治疗;6)确保持续监测、项目监测和评估和案例数据管理; 7) invest in research and new tools; and 8) support global TB prevention, care and control. The overall approach needs to be multisectorial, focusing on equitable access to high-quality diagnosis and care, and on addressing the social determinants of TB. Because of increasing globalisation and population mobility, the response needs to have both national and global dimensions.
文摘
行动框架国家结核病发病率较低:一个连贯的方法消除结核病http://ow.ly/H03ZZ
介绍
结核病仍然是一个主要公共卫生问题主要影响低收入和中等收入国家。它每年造成150万人死亡(1]。这是一个持久的健康威胁也在高收入国家,尤其是移民和最贫困和最脆弱地区的人口(2- - - - - -7]。
与愿景进展最终消除这一古老祸害,世界卫生组织(世卫组织)已经开发出全球结核病战略视角超越2015 (8]。其愿景、目标、目标和主要干预元素概括表1。全球战略包括里程碑向长期远景消除结核病作为一个公共卫生问题(定义为小于1例每百万人口的结核病)。它包括一个目标减少全球结核病发病率从每百万人口今天< > 1000例100例每百万到2035年(9]。
全球战略强调国家的需要适应和优先级根据当地的流行病学和卫生保健系统。与预期的全球进展,越来越多的国家将在未来进入低发生率的类别,即国家达到< 100结核病例(任何形式)每百万人口。这些国家需要进步进一步推向pre-elimination(< 10例每百万)并最终消除。这将需要额外的行动来改善获取高质量的结核病服务尤其是弱势群体,以及努力解决结核病的潜在因素,使人们处于危险中。在一个全球化的世界,不会可持续消除结核病在全球任何一个国家,直到消除。这种相互依存关系呼吁联合,加强结核病的预防、治疗和控制在所有国家(图1)。
介绍了在低发生率国家第一个向着消灭结核病全球框架。它利用并巩固以前的国家和区域框架(3,10- - - - - -15),而将新的工具和方法16)和协调的结构和原理的新的全球战略8]。
我们首先总结了在低发生率国家消除结核病流行病学依据。然后我们回顾八优先行动和识别领域的关键挑战。最后,我们讨论合作伙伴参与机制和国际协作。总结了方法表2。
流行病学趋势和前景在低发生率国家达到消除
排除一些很小的国家和地区,没有一个国家尚未达到消除结核病阈值。表3总结了结核病负担,最近的趋势和未来预测的33个国家和地区2012年结核病通知率< 100每百万(不包括国家和地区人口的< 300 000人:安圭拉岛、安提瓜和巴布达、博内尔岛,圣Eustatius和萨巴,百慕大、巴巴多斯、库克群岛、库拉索岛,多米尼加、格林纳达、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、蒙特塞拉特、纽埃、它们Maarten(荷兰),和英属维尔京群岛)。
除了六这些国家经历了2000年和2012年之间下降的趋势。未加权的平均33个国家,下降的速度是每年3%。与当前的速度下降,只有四个国家将在2035年达到pre-elimination,没有一个会在2035年达到消灭结核病,只有一个将在2050年达到消除。为了达到到2035年消灭结核病,所需的年均下降率从2015年起将各国从12%到20%不等,平均为18%,即。下降快得多,经历了这些国家在最近的过去(表3和图2)。所需的年均下降率在2050年达到消除将介于7%和13%之间(图3)。
达到消除结核病的任务在未来几十年可能因此让人感到畏惧,甚至在世界上发病率最低的国家。然而,结核病率已经在pre-elimination水平和接近消除水平non-foreign-born人口在一些高收入国家(图4)[25]。结核病发病率非常低在设置实现了近乎普遍的获得高质量的组合结核病诊断和治疗,社会保障和经济社会发展,改善营养,生活和工作条件(4,26- - - - - -28]。从这些观察中我们可以推断出消除结核病可能与当前工具,提供上述因素将继续完善和适用于所有人。然而,达到消除需要数十年甚至完全扩大当前的技术和改善社会经济条件。此外,这样的低发生率国家进步的前景取决于采取治疗措施的有效性,控制和预防结核病在世界其他地方(29日]。
如果全球结核战略结核发病率下降90%的目标在2015年和2035年之间(表1)[8)可以在所有低发生率国家达成,它将带来两个pre-elimination水平,但是没有一个到2035年消除(图5)。应该注意的是,一个潜在的假设的目标是减少90%的新工具对预防、诊断和治疗最迟将在2025年左右成为可用的,允许进一步加速下降在接下来的十年(30.]。因此,即使意识到技术的进步,它似乎是合理的因为大多数的低发生率国家pre-elimination 2035年作为一个目标,在稍后的日期需要消灭的目标。
上述预测是基于乐观的假设的趋势将继续在一个有利的方向,然后加速。而有抱负的,它是至关重要的考虑和减轻威胁会导致减速甚至逆转的趋势,如结核控制规划的拆除31日,32],艾滋病毒的进一步传播[5),增加耐药结核病(33),增加一些非传染性疾病风险因素的结核病(34,35),增加移民(36),经济危机37和不断增长的不平等4]。收入不平等仍然是一个重要的预测今天低发生率国家结核病负担社会保障不足提供了一个进一步发展障碍(28,38]。
全球战略适应的特殊挑战结核病护理和预防低发生率国家:八优先行动领域
关键的干预和区分优先级的目标群体应该基于流行病学和卫生系统评估每个设置,数据分析和运筹学。至关重要的是,这种分析需要建立人群中结核病的分布(按年龄、性别、地理位置和社会人口变量),具体的访问障碍,每个风险组的脸,卫生系统容量和瓶颈,TB-specific干预措施的可用性和质量和编程功能。
大多数低发生率国家结核病流行病学的特点是低传输速率在一般人群中,偶尔爆发,大多数结核病例产生发展潜伏结核感染(LTBI)而不是最近的传播,高度集中在某些脆弱,难以达及的高危人群,结核病从跨境迁移率的重要贡献,和年龄分布的变化对老年人最多的病例,至少在non-foreign-born人口(3,14,36,39- - - - - -42]。然而,这些元素的重要性和性质不同国家,和一个详细的情况分析需要在每一个设置。
公共卫生系统低发生率国家面临的挑战是,低的结核病负担往往导致低能见度,可转化为政治承诺不足,公共卫生反应不足,有限的临床能力和减少公众意识。
的特殊挑战需要定制的反应,在这个框架被分组在八大优先行动领域。相对应的特定的挑战和优先行动为每个概括如下。表4地图每个行动区域对全球结核战略的组成部分。实施这些行动应该遵循相同的基本原则为全球战略定义(表5)。
1)确保政治承诺,资金和管理规划和基本服务
大多数低发生率国家有一个相对资金充足的卫生系统,和结核病诊断和治疗是名义上免费的(表6)。尽管有这些优惠的基本条件,存在一些挑战。至关重要的卫生系统的挑战包括确保弱势群体包括全民健康保险的方案下转化为获得所需的卫生服务为所有的人没有经济困难在使用它们43]。某些低发生率国家不提供免费结核病治疗(表6)。被边缘化的群体,如无家可归者和非法移民,可能被排除在国家卫生服务或保险计划(14,36,44- - - - - -46]。此外,共同支付,即使相对较小,可以为一些构成经济障碍。即使在访问是普遍的在纸上,其他重要的障碍能阻止访问和依从性,包括那些与边缘化、语言、耻辱和歧视(6,47]。
这些访问障碍需要大胆的卫生系统的反应。然而,往往很难维持政治承诺结核病医疗,预防和控制结核病发病率时拒绝低水平。这可能反映了这样一个事实,只有不到一半的低发生率的国家有一个国家结核病规划,中央单位负责国家结核病护理和预防、消除或TB-specific融资,而60%的结核病计划(表6)。
一些低发生率国家经历了de-prioritisation结核病控制。下降至关重要的元素,如监测、预测、战略规划、指导开发,质量控制,结核病纳入医学课程和资源动员,可以对结核病治疗和预防有有害的影响48]。资金不足或拆除结核病控制单元导致失去关注结核病控制和结核病率激增需要大量处理抑制这些趋势(31日,32]。近年来,缺货的结核病药物或诊断49),损失的临床专业技能和熟练程度递减结核病实验室测试报告,与削弱结核病监测和规划(50,51]。
监测,必须有一个强制性的政策通知嵌入在公共卫生法律,充分尊重人权和伦理原则。在所有低发生率国家结核病通知是强制性的,虽然重大漏报被描述为一些设置(52- - - - - -54]。大多数低发生率国家电子结核病监测(个别案例表6)。然而,只有61%的欧洲国家执行定期监督,只有39%有一个监测和评价计划(14]。
主要干预措施
中央协调在政府管理下,可以通过建立国家结核病增强政策委员会应该确保一个国家的发展战略计划消除结核病嵌入到国民健康和社会部门的计划,实施和问责制。中央协调应该确保一个有凝聚力和专门的结核病公共卫生基础设施,这是警惕在解决结核病护理和预防的所有方面,并确保足够的监测和监控。所需的大小和一个中心协调团队的能力,需要专门的单位结核病诊断和治疗,和适当的水平的中央集权或de-centralisation服务取决于国家的大小以及结核病负担和分布。必须实现以下功能:1)制定标准和协议和整合这些国家卫生法律和监管框架;2)运作良好的保健链,强烈推荐,通知和信息机制之间的初级保健、医院和专业服务,公共和私人48,55];3)人力资源规划、能力加强,基本和继续医学教育的发展,包括结核病顾问网络,和有针对性的教育活动(56];4)高质量的实验室服务网络,通过水平测试进行验证和其他质量控制机制57];5)一个不间断,品质管理供应的药物和诊断,基于预测;药物管理功能,合理用药的策略(包括固定剂量组合);和6)高质量的数据收集和分析能力的各级卫生系统在监测和程序化的监测和评价58]。
公共卫生当局应确保高质量的结核病护理和相关社会保障可用于所有的病人不管支付服务的能力。应该有能力对所有需要使用最好的结核病测试并提供优化和综合治疗结核病患者和相关并发症。(详细建议结核病预防、诊断、治疗和护理,看到完整的框架文档(17),全球结核病战略(8)和相关的指导方针,在世界卫生组织网站上不断更新(18]。)
政治承诺也需要基本的管理方法,包括传染病法律有效实施和执行。生命登记所需的具体规定,强制性的结核病情况下通知,选定的高危人群的筛选,获得照顾非法移民,跨境协作,治疗效果监测、注册、进口、和制造业,处方配药的结核病测试和药物,感染控制医疗服务和其他设置。
基线评估结核病流行病学和卫生系统的能力是必须的,和操作和影响目标设置应该基于这些知识。定期报告和公共传播结果和经验教训需要刺激和资助。建立一个咨询机构,每年审查程序的性能应该考虑国家的努力和进展的目标。它应该包括有关部门、专业协会、研究人员和公民社会。在一些国家,这可能是最好的通过包罗万象的传染病。
活跃的公民社会组织的参与,影响病人脆弱的社区或组织可以帮助补充政府的追求独立的努力。伙伴关系的努力还需要延伸到当地的卫生和社会服务的常规做法,公共卫生从业人员、研究人员和私营部门。监狱的参与卫生服务,职业卫生部门,移民局和特殊弱势群体的卫生和社会服务需要考虑。结核病控制在大城市可能需要特殊行动计划与城市卫生当局。
2)地址最脆弱和难以组织
结核病发病率降低,变得越来越集中在一些弱势群体,如贫穷、无家可归的人、移民,艾滋病毒携带者/艾滋病、人使用物质和酒精有害,囚犯和被边缘化的群体。这些组织经常重叠,他们不仅患结核病的风险更大,也更容易不访问或坚持和应对结核病治疗。此外,结核病可以使脆弱的通过其后果更脆弱,如耻辱和社会孤立,经济负担,失去工作,失去住房,中断的研究和驱逐出境3- - - - - -7,36,40,59- - - - - -63年]。
在一些低发生率国家,土著人群(如。原住民或“第一民族”)或某些少数民族(如。罗马)结核病发病率比一般人要大得多(60]。这可能是由于复合暴露于结核病的风险因素的组合,可怜的医疗访问和,可能遗传因素(60]。来自高发病率国家的移民可能会或可能不属于最弱势群体在目的地国家,根据迁移的原因,他们的迁移状态和移民的条件64年]。
在城市地区结核病发病率高于农村地区在许多低发生率的国家(7,61年,62年,65年,66年]。这是由于某些弱势群体的集会,包括移民。卫生服务有时被分散在城市地区比在农村地区(65年]。然而,一些低发生率的国家的土著人口大部分的社区在偏远农村地区缺乏完整的诊断和治疗服务。
老年人通常比年轻人更有结核发病率,由于累积接触和发展成活动性疾病的风险升高67年- - - - - -69年]。许多低发生率设置经历了最古老的结核病负担转向年龄组,至少在non-foreign-born人口(70年]。然而,这是始终未见(71年]。结核病的发病率在老年人在很大程度上取决于历史结核病暴露在每个出生队列,因此它会随历史结核病的趋势。诊断结核病的老年人经常延迟,尤其是结核病症状可能掩盖了其他,更常见的情况(72年]。治疗活动性结核病在老人提出了特殊的挑战由于并发症和一般与年龄相关的脆弱性。结核病药物的副作用和其他并发症也越来越普遍,而权证密切临床监测73年]。效率和成本效益的系统结核病筛查选择组老年人是不确定的74年,75年]。
孩子是脆弱的,因为他们有一次结核病感染的风险增加,以及严重疾病的风险增加,而儿童结核病的诊断通常是具有挑战性的(76年- - - - - -80年]。卡介苗(BCG)疫苗在预防肺结核疗效有限,但可以有效地降低严重结核病传播的风险及其后遗症的孩子(81年,82年]。然而,BCG疫苗接种的风险-效益比率越来越不利,降低结核病的传播速度(83年- - - - - -85年]。
主要干预措施
难以组织与结核危险的增加和穷人医疗需要本地定义的访问。需要特别注意团体可能缺乏适当的文档,可能不是由社会医疗保险或国家卫生服务。病人护理和支持的方法是敏感和对病人的需要86年和建立在健全的道德原则87年)是至关重要的。支持治疗监督合作伙伴必须进行特定于上下文和patient-sensitive方式。有些人从直接观察治疗中获益。
比监督治疗本身更重要的是识别和解决的因素可能会导致贫穷的访问,处理中断和不良反应47]。使干预措施包括消除金融壁垒,使服务用户友好(de-centralisation,有利于开放时间,适当的员工态度,解决语言障碍,等。),提供社会支持,提高意识,减轻耻辱和歧视和处理并存状况(86年]。
社会保障机制需要防止不良社会后果和经济负担有关结核病的直接和间接成本(88年]。这包括:1)疾病保险,残疾退休金,其他现金转移,住房支持,凭证或食品包装;2)立法保护结核病患者免受歧视驱逐出境或驱逐出境等工作场所,教育机构或住房;和3)工具来保护和促进人权,包括寻址耻辱和歧视,特别注意性别和种族。所有这些措施都需要一种multisectorial方法,确保社会保障计划足够结核病敏感,保证所有需要的资格。
特定的医疗培训和结核病宣传教育活动和社会保健人员接触高危人群应考虑,包括培训如何帮助病人导航和获得健康和社会保健。规划和实施应包括政府卫生和社会服务以及非政府组织和公民社会,包括正式和非正式社区领导人和卫生服务提供者。
社会干预需要超越人已经罹患结核,也关注人在风险和社区通过“health-in-all-policies”的方法(89年]。扶贫降低结核病的风险,帮助改善卫生服务和依从性。预防也可以增强通过寻址直接结核病的风险因素,包括艾滋病毒(90年,吸烟91年,有害使用酒精92年)和药物(93年,94年)、糖尿病(35,95年)和营养不良(96年]。
需要特别注意对早期诊断活动性结核病的老人和儿童97年]。LTBI儿童结核病的诊断和治疗联系人(见行动区域4)至关重要。低发生率的国家应该考虑导演BCG接种疫苗在高危人群中,儿童或者接种卡介苗疫苗完全淘汰,取决于国家结核病流行病学(83年,98年]。
3)满足特殊需求的移民和跨国问题
近几十年来全球移民急剧增加,因为全球经济的变化,战争、内乱、社会经济不平等和放松的旅行。不太可能在不久的将来,这一趋势将逆转。许多移民的风险增加导致健康不良的可怜的条件他们旅行然后工作和生活99年]。虽然传统上被视为一个单向的现象,移民变得越来越圆和复杂,突显出需要超越狭隘的单边方法迁移和强调良好的结核病控制的链接来源的国家预防干预措施在接受州(99年,One hundred.]。
在许多低发生率国家,结核发病率趋势主要是由国际移民所驱动的动力学(36,101年,102年]。除了少数例外,结核病发病率在外国出生在本土的几倍,non-foreign-born人(表4和图4)。结核病的利率在特定移民群体通常对应的原籍国(103年,104年),而活化的风险可能会增加由于社会经济脆弱性增强压力的迁移条件(105年]。一些移民子组也可能有更高的可能性不能完成治疗一旦启动,特别是如果有语言障碍106年]。结核病在外国出生的人表示,平均而言,> 50%的低发生率国家结核病例,但差别很大从0%到90% (表3)。
结核病是有时移民社区内传播,但从农民工群体传播到东道国人口通常是有限的(107年- - - - - -112年]。
人们可能迁移在结核病治疗,或者迁移到获得结核病治疗的更高质量,特别是如果他们患有难治性结核病形式(耐多药(MDR)或广泛耐药结核病(XDR)) (113年- - - - - -116年]。这为后续治疗创造挑战,护理的连续性,接触调查、疫情管理和监测。跨境协调不足的结核病护理服务会导致护理质量不足,持续传播和不完整的结核病监测(117年]。
主要干预措施
最重要的作用是确保医疗服务的移民,护理病人为中心和文化敏感,包括努力克服语言和其他障碍。合作国家和国家立法应保证功能和获得结核病服务没有经济负担为所有移民无论地位,包括非法移民和移民没有完全居住地位。
结核病流行病学评估应该探索是否在移民是一个优先级的挑战和评估移民群体的风险高的结核病。为此,详细的监测是至关重要的,包括分类数据对农民工群体和相关的变量。
移民社区应该通过社会动员能力和健康的沟通。敏化作用的医疗、行政人员健康档案和特殊需要的移民是需要构建文化能力。结核病的诊断、治疗和护理的移民应该被纳入一般卫生服务,尽管可能需要特别努力来达到移民中心难民和寻求庇护者和其他特殊设置。
基于流行病学评估、系统活动性结核病筛查在移民(预迁移,到达点或之后到来)可以考虑国内背景和小心加上评价筛选产量和影响(118年]。检查应与后续或转诊治疗项目。还需要更多的研究来评估不同的筛查方法的有效性和成本效益为每个组的移民,它应该考虑卫生系统,病人和社会的角度119年]。系统筛选在移民之后不排除结核病的发生的可能性;因此,连续获得医疗保健,个人后续和预防干预非常重要,无论筛选系统(120年]。结核病筛查移民应该遵循道德原则建立筛查传染病和观察人权原则(87年]。特别重要的防止歧视,歧视和驱逐出境118年]。
系统筛查LTBI也可能被认为是沿着迁移途径。LTBI筛查,如果做,应该关注团体基于风险暴露的风险和疾病的进展121年]。LTBI筛查应与预防治疗策略。这些干预是重要的元素联系调查和疫情管理移民以及其他区域4)(见行动。
预迁移筛查,如果做,可能需要诊断和处理设施投资的国家离开。这种能力加强应该确保共享利益与国家结核病规划的国家筛选,和良好的链接必须建立与该国的监视系统。
重要的是要建立跨境转诊系统接触者追踪和信息共享。对于结核病的移民,正确的完成治疗的国家应该确保诊断,或计划应该落实到位,以确保病人治疗期间可以继续移动,而公共卫生风险最小化(36]。
大胆的跨部门政策和系统需要解决潜在的漏洞在移民增加结核病和贫困的风险获得卫生服务。政策一致性和共享解决方案需要寻求健康与非卫生部门之间如移民当局、社会服务和劳动部门。特殊的社会保护措施可能需要移民与结核病或获得结核病的风险。
4)进行筛查活动性结核病和LTBI结核病接触和选定的高危人群,并提供适当的治疗
在高危人群筛查有助于早期发现活动性结核病。已经在不同国家不同程度地实现,但很少报告数据等的产量和检出率贡献筛查(表7)。有一个缺乏良好的研究证明筛选传播和发病率的影响,和成本效益,尤其是不够有针对性的筛选,是有问题的,因为人们需要大量的筛选检测结核1例低发生率设置(119年]。系统的活动性结核病筛查因此需要仔细针对团体与结核病的风险最高,和项目应该把测量的有效性118年,122年]。
的限制因素活动性结核病筛查对传播的影响,在低发生率国家传播率已经非常低。大多数事件生成结核病例通过激活LTBI收购国外或国内的一个遥远的过去61年,123年- - - - - -125年]。传输发生时,它通常是有限的形式爆发在家庭内部,在卫生保健设施,或在监狱等聚集设置或庇护所,和更多的偶尔在酒吧或学校126年- - - - - -128年]。因此,活动性结核病筛查和LTBI可以帮助阻止持续爆发,LTBI在高危人群的筛选和管理可能相对更重要(39]。然而,流行病学的证据的影响LTBI筛查和治疗是非常弱的121年]。
进展从LTBI活动性疾病的风险是最高的人最近感染,如结核病接触(尤其是儿童年龄< 5年),最近其他转换器等卫生保健工作者进行连续测试,和免疫力有障碍的人由于并存状况,包括艾滋病毒感染或免疫抑制治疗,如肿瘤坏死因子(TNF) -α抑制剂(120年,129年- - - - - -133年]。
LTBI可以有效地治疗,但检测和治疗的决定应采取评估风险-效益权衡后,只和那些风险最高的发展应该考虑筛查和治疗。目前还没有理想的测试,可以准确地预测风险。与异烟肼治疗LTBI 60 - 90%功效在临床试验中,但是与一个小肝毒性的风险,可能会导致一个致命的结果73年]。经过4个月的利福平方案(134年),3个月每日疗法与利福平和异烟肼或三个月每周治疗rifapentine和异烟肼似乎也有类似的疗效和降低风险的严重不良事件(135年]。
另外一个挑战就是,坚持治疗LTBI往往是贫穷的136年- - - - - -143年),尽管在一些国家和一些人群完成率80%实现144年,145年]。短方案可能会导致显著增加治疗完成率。虽然有一些证据的观察性研究的治疗功效LTBI儿童暴露于耐多药结核病[146年,147年),这种治疗的好处还有待评估通过随机对照试验121年]。
主要干预措施
而系统的活动性结核病筛查高危人群可能导致结核病的早期检测,确保普及和正确选择结核病人应做那些积极寻求保健是最高优先级118年,148年]。
接触调查,包括源找到最近感染的情况下,如。应进行常规的年幼的孩子,在每个新发现结核病例,并可能扩展到社区联系149年,150年]。系统还应常规筛查艾滋病毒携带者,它应该是一个一般健康检查的一部分人在采矿业和其他工作silica-exposed职业(118年]。实时监测与映射在时间和空间的情况下,最好是由基因分型,需要确定在一个社区爆发,医疗设施(151年],监狱[152年)或其他特定的设置或高危人群(153年,154年]。注意疾病暴发是由世界卫生组织定义为疾病的病例发生在超出正常预期定义社区、地理区域或季节155年]。
其他高危人群(不显示联系调查或疫情管理),如。移民,囚犯,无家可归的人,某些少数民族,老年人和immuno-compromising障碍患者或治疗,可能会优先进行系统筛选基于当地的活动性结核病结核病流行病学和效益的评估,风险和成本(118年]。一般人群筛查(或筛选在其他群体比非常高的风险)在低发生率国家不应该,因为弱流行病学的证据的影响(119年),它可以是非常昂贵的,它与高风险相关联的假阳性结核病诊断当患病率较低(156年]。系统筛查活动性结核病的国家战略选择的高危人群应包括小心案例监测的监测和评价,允许的筛选策略,可以指导reprioritisation和中止筛选当产量达到一个较低的水平。
LTBI筛查的一般原则是,应该有一个积极的个人利益和损害之间的权衡,决定测试是一个意图考虑如果积极治疗121年]。在个体层面,有资格获得这个干预,治疗的好处大于药物毒性的风险。基于这些考虑,系统的测试和治疗LTBI应该做艾滋病毒携带者,成人和儿童接触的肺结核病例,患者开始anti-TNF-α治疗,接受透析的病人,病人器官或血液学的移植做准备,矽肺患者(121年]。的证据的好处LTBI治疗其他高危人群非常稀缺。然而,系统的测试和治疗LTBI也可能考虑囚犯,卫生工作者、结核病高发国家的移民,无家可归者和非法毒品使用者。在这些组织中,必须优先考虑那些历史的最近感染的状态转换测试通过interferon-γ释放化验或结核菌素皮肤试验,从消极到积极121年]。
目前建议以下治疗方案治疗LTBI: 6个月异烟肼或异烟肼的9个月,或者三个月的每周rifapentine +异烟肼、异烟肼和利福平的3 - 4个月,或者3 - 4个月的利福平。利福平,rifapentine-containing方案应规定小心艾滋病毒携带者在抗逆转录病毒治疗,由于潜在的药物间相互反应。个人接受治疗LTBI通过每月应定期接受临床监测访问医疗服务提供者(121年]。
5)优化耐药结核病的预防和护理
耐药结核病构成特别严重威胁未来努力消除结核病高发国家一样(36,157年,158年]。耐药性的进一步传播和放大可以撤销之前的结核病控制的努力再次呈现该疾病无法治愈的(33,159年]。
国家降低结核病发病率低水平通常观察相关结核病案件集中在患者组治疗依从性不佳的风险,从而获得性耐药的62年]。随着越来越多的国家注定要跟随结核病负担的下降趋势,提高警惕,耐药菌株的出现和传播是必要的。
耐多药结核病患者常常面临特殊挑战长期疾病相关的历史和冗长而复杂的治疗方案。非常困难和资源要求管理耐多药结核病患者和卫生系统和社会和财政支持通常需要使访问和保证依从性(160年- - - - - -164年]。
主要干预措施
“检测和治疗”的方法应该允许的早期识别不仅的结核病,而且电阻模式,确定所需治疗的类型;这意味着所有药敏测试系统和普遍的细菌阳性结核病例,以确定最有效的治疗根据耐药模式(160年]。优化病人支持耐多药结核病和广泛耐药结核病的患者尤为重要,谁的脸更长和更有挑战性的治疗(15,161年,162年,165年]。良好的耐药结核病患者的临床管理应该基于从儿科医学专家的专长,艾滋病、精神病学、物质滥用和手术等。这些服务是理想情况下提供一个专家委员会或consilium(一组专家推荐最好的临床管理复杂、难治性病例)(114年,115年]。
病人的方法反应敏感,病人需要需要一个多学科的输入。支持措施,除了治疗方案本身,必须适合病人的需要。社交网络需要耐药结核病患者提供全面护理,使用动态和医院护理模式。直接观察治疗在改善坚持治疗的作用,与其他支持和教育措施。特殊金融推动者病人和他们的照顾者可能会尤其可行的结核控制取决于数量较小的情况下按照规定完成治疗。
治疗和支持也必须超越治愈解决任何后遗症与结核病有关。此外,获得全面的姑息和临终关怀是至关重要的,特别是对于广泛耐药结核的人谁不响应任何治疗(160年,166年,167年]。
目前耐药结核病的治疗方案仍不满意的持续时间,安全性,有效性和成本(157年,163年,168年]。新药物市场上最近出现(169年- - - - - -172年),但进一步研究安全,负担得起的和更有效的药物是提高治疗效果的关键(173年]。联系与现有药物警戒机制将有助于促进安全使用和管理药品和副作用。将开发新的抗结核药物。密切监视耐药性的社区将是必需的。合理使用药物得到正确执行法规和措施,协助临床决策和保证药物制剂的质量可能防止耐药性的一代新药物(174年]。
6)确保持续监测和项目监测和评估,与个别案例数据管理
实时案例监测是至关重要的,使一个定制的反应,满足特殊群体的需要,允许持续reprioritisation并重新将特殊的干预措施。结核病负担减少它将变得更加关键的不要错过任何新患者,特别是那些更有可能死亡,感染他人,或者有耐药性。因此需要维护公共卫生努力通过一个框架的补充措施,监管和支持,促进一个适当的水平的警惕。
主要干预措施
各级结核病的通知应该是强制性的,应该区分不同形式的疾病,包括耐药形式。记录个人的实践结核病患者数据应该保持和加强175年]。拥有更少的病人可能更可行的收集更多的变量在更频繁的利率为每个其中之一。这将是有用的,不仅对病人接受治疗而且危险因素和疾病的决定因素研究[176年]。特别注意儿童结核病率(77年解集,根据风险状况和监视的人接受LTBI治疗还可以帮助确定传播和发病率趋势,和帮助评估影响和完善干预包。数据的位置病人居留证时空结核病的研究热点为有针对性的公共卫生行动(177年- - - - - -179年]。这些更加相关流行病消退,当案例更少但更集中在空间和时间。惟一标识符和生物统计数据可以帮助跟踪病人,但必须维护机密性。
监测系统应确保数据的质量对完整性、及时性、一致性和有效性,定期评估标准和基准的结核病监测系统(23]。核心指标基础上的国家需要开发。他们应该特别解决监控正在进行的传输。未来应该在可互操作的链接看到更多的精简数据跨设备和系统,如医院、实验室、死亡率寄存器和病人管理系统,以确保更全面、及时的信息提供了临床医生和公共卫生从业人员。联系与其他疾病监测,如结核病,艾滋病毒和其他并发症包括糖尿病(35),应该探索。
监控人员需要了解结核病诊断技术的进步,越来越自动生成的结果,以及所需的最先进的信息和通信技术快速捕获和传输数据。未来的监测系统需要利用信息技术科学的状态。这些方法可以包括连接病人数据(人口、临床、地理定位至关重要的统计和社会经济信息),系统的DNA指纹图谱的菌株在调查疫情或链接情况。关于毒品危害的信息注定要成为更重要的是使用新的药物时提前三期试验的完成;药物警戒可能经常集成在结核病的监测框架180年]。
7)投资于研究和新工具
革命性的新技术和服务交付模型需要达到消除结核病。这将需要一个强化的研究,从基础研究到驾驶操作和卫生系统的创新研究来改善当前编程的性能。目前,结核病研究严重资金不足,这导致了微薄的管道结核病诊断的新技术,治疗和预防(181年]。为了进一步发展,需要投资在研究和能力建设来实现试验按照国际标准(182年]。
主要干预措施
低发生率,高收入国家可以大大有助于所需的国际金融和技术支持和协作的基础和临床研究新工具,以及流行病学、社会和运筹学,加强吸收,使公平获得新技术和现有技术。广泛的,需要共同努力开发研究能力,分配适当的资源,并鼓励利益相关者一起工作。一个突出的作用应该分配给倡导研究。
特殊的意义的低发生率国家发展的更好的工具在高危人群的筛查,对LTBI和活动性结核病。结核病预防的可能性将提高一个快速、准确的检测可以诊断LTBI和预测发展成活动性疾病的可能性,更简短的,更安全、更有效的治疗方案(183年]。更多的研究和投资需要解决一系列重大科学问题和设置优先级为未来结核病疫苗研究[184年]。一个接触后阻止了疾病潜伏性感染的疫苗对结核病消除个人将是一个巨大的进步。这将是积极补充接种疫苗的发展,预防结核病感染人口水平(185年]。更好、更安全、更短的治疗耐药结核病是迫切需要的。需要投资在这两个研究和能力建设来实现试验按照国际标准。标记开发的治疗结果应该加速进行的临床试验,可靠,快速和有效的诊断/标记需要耐药(182年]。
促进更好、更相关的流行病学研究,项目操作,卫生系统和社会科学将有助于实现和促进国家的发展和全球政策。为此,研究好的系统优先级、规划和实施需要在国家层面以及国际。更好的策略应该开发发现和目标干预对高危人群使用创新工具。
8)支持全球结核控制
在一个全球化的世界,持续的国家结核病消除离不开占全球结核病负担的主要还原。平均而言,在低发生率国家> 50%的病例出现在结核病高发国家。最高的国家结核病负担也是最贫穷的国家,其中大部分有设备齐全的卫生系统。努力提供支持这些国家全面实施全球战略尤其是可以经常吸引移民的低发生率国家受益于更少的特权的国家。这些投资已被证明是具有成本效益的潜在影响在国内结核病率低发生率设置(29日]。
主要干预措施
低发生率国家应该支持的实现全球结核战略的各个方面,通过双边和跨国机制。这可以在形式的金融支持,技术援助、技术交流、科研合作和加强能力。
筹集额外的金融资源为国内以及国际结核病结核病护理和预防需要努力,继续保持在国际公共卫生议程。来自低发生率国家的积极参与和支持,促进全球结核病宣传可以给所需的可见性持续努力消除结核病的必要条件。
需要持续的监控测量进度并确保全球战略的实现是正轨。为了这个目的,所有国家将需要继续参与,并从中受益,全球监视、监测和评价结核病预防、治疗和控制。
前进的道路:参与国家和国际伙伴全面实施
朝着消除结核病需要承诺和政治领导从国家和国际利益相关者。首先,治理、领导力、资金和责任安排需要国家和地方政府的带头作用。的参与更广泛的伙伴关系可以影响政治和公共卫生观点来支持发展的以证据为基础的国家消除计划的资源,实施和监控。
理想情况下,国家应该支持多学科和multiprofessional集团,包括专业协会、民间社会组织、私营部门卫生组织和所有相关政府部门在消除结核病有作用,包括那些负责医学研究、公共卫生、医疗、住房、正义、移民和社会福利。专业协会可以建议方法可以用来克服潜在的实现困难。
结核病仍然是强烈的负担社会因素所决定的,不可避免的结核控制还必须包括社会干预,需要广泛的支持最大化的影响。与社会服务和卫生专业人员需要有效的伙伴关系与当地社区团体能够为患者提供一个宣传的平台。受影响社区的信任和支持是早期诊断的关键,参与治疗服务,持续致力于解决结核病的更广泛的社会决定因素。
国际伙伴关系国家伙伴关系一样重要。与国家当局合作的其他低发生率国家、国际组织、国际技术合作伙伴和专业协会将变得更加重要,因为结核发病率进一步减少。参与国际财团的医疗和制药能力和联合会的专业组织是重要的保持兴趣结核病作为一个主要的全球卫生问题,简化医疗实践和促进研究。加入部队将包可用的知识和技能,帮助制定共同的策略对低收入和高发病率国家进步消除。平台交换国家的经验,最佳实践和挑战将有助于国家调整计划和干预措施来满足的需求变化的流行,在构建统一的机制来解决区域和跨国问题兼容。
国际组织、技术合作伙伴以及国际专业协会在结核病控制不同但互补的角色,包括政策开发、监测,提供专业的培训课程,促进互访、研究和出版科学期刊集中在结核病控制问题与低发生率相关设置。协作和促进国家和国际参与者之间的强有力的伙伴关系,包括结核病规划和卫生部门之外,将铺平了道路,加快对消除结核病高发国家。
确认
作者要感谢Andrea Corazza(全球健康倡导者,布鲁塞尔,比利时)和娜塔莉Likhite(全球结核病项目,世界卫生组织(世卫组织),日内瓦,瑞士)对手稿的发展的贡献。克努特Lonnroth,丹尼斯·Falzon Alberto Matteelli戴安娜Weil,穆罕默德•阿卜杜勒•阿齐兹Vineet Bhatia,安德烈•大都汉娜·m·迪亚斯Philippe Glaziou问题科长Haileyesus Getahun Mirtha德尔•格拉纳多于,Nobuyuki Nishikiori, Giorgia Sulis, Mukund Uplekar和马里奥·c·Raviglione谁的工作人员。他们独自一人负责发布和他们所表达的见解不一定代表世卫组织的决策或政策。
脚注
支持声明:这项工作是由核心资金从欧洲呼吸协会。188bet官网地址
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年11月20日。
- 接受2015年1月2日。
- 这个工作的内容是©作者或他们的雇主。设计和品牌©2015人队。
收获打开文章都是开放和分布式根据创作共用署名188滚球软件非商业性4.0许可证。这篇文章是一个小年度分配选择开放存取出版自由裁量权的编辑器。188滚球软件
引用
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