文摘
不依从吸入药物导致可怜的哮喘控制和医疗利用率增加。进行了许多研究探索依从性因素,但总结的证据很少。我们进行了系统的观察研究复审成年人哮喘吸入器依从性的决定因素。
我们寻找文章英文报告定量吸入器上观察研究依从性相关成年人在发达国家,发表在EMBASE, Medline, PsychArticles和美国在1990 - 2014。两个独立程序员资格评估和提取数据,评估研究质量。结果总结定性为社会和经济,医疗保健、治疗、条件和危险因素。
51项研究包括主要的危险因子检查,发现一致的依从性和强inhaler-necessity信仰之间的联系,甚至老年人。有有限的证据相关性的其它因素,一定程度上是由于研究异质性决定因素的类型检查。方法学质量差异和研究通常不变量的定义和执行措施,风险的偏见、样本容量和数据分析。
更广泛的采用共同方法的标准和健康行为理论之前,需要累积因素的科学坚持成年人哮喘吸入器可以进一步发展。
文摘
主要机会加强证据的不依从哮喘吸入器决定因素:方法和理论http://ow.ly/DY4vr
介绍
引入吸入药物治疗作为主要治疗哮喘导致实质性的改善哮喘控制(1,2]。然而,不受控制的哮喘仍然是常见的,代表了一个相当大的病人和社会的负担3,4]。可怜的哮喘控制的一个重要原因,因此,增加医疗支出是不遵守规定的方案(5- - - - - -7]。到目前为止,很少有哮喘治疗依从性干预评估发现(成本)有效8- - - - - -10]。系统回顾观测证据的依从性因素可以帮助识别患者不依从的最危险和关键驱动程序可以修改的不依从依从性干预措施。
尽管一些叙事评论坚持哮喘药物的决定因素进行(11- - - - - -18观察性研究),只有两个系统评价是可用的。都坚持检查吸入激素(ICS):关注一个孩子(19),另一个专门评估疾病和治疗成人认知的作用[20.]。既不检查包括研究的方法学质量,这是很重要的在解释经验证据(21- - - - - -23]。据我们所知,没有全面系统回顾与依从性相关的因素在成人哮喘吸入药物已经发表。
本研究的目的是合成当前观测证据在成人哮喘吸入器依从性的决定因素通过系统回顾,包括重要的方法学质量评价研究,为未来在这个领域的研究和发展建议。
方法
文献检索和研究选择
EMBASE, Medline和美国PsychArticles寻找手稿发表在1月1日,1990年6月26日,2014年,关键词在哮喘、依从性、持久性、合规、一致性,行列式,原因,影响,障碍和主持人(补充材料1)。资格确定使用以下标准:同行评议的英文文章;报告实证定量观察研究(横向或纵向设计);展示结果成人(> 18岁)哮喘患者生活在发达国家(24];调查一个或多个预测坚持哮喘吸入药物治疗;和描述坚持测量过程。选择最初是基于标题和摘要中的信息;如果不确定,整个手稿被检查。两个评论家(A.L.迪玛和o . Cunillera)独立审查搜索结果。分歧被第三个审稿人和解(m . de熊先生)和通过共识。
数据提取
两个程序员(A.L.迪玛和o . Cunillera)提取信息:研究特征(目标、方法论、国家语言,设置,样本大小,年龄,性别,哮喘严重程度和类型的吸入药物研究);依从性行为和决定因素(定义、测量和心理测验学);和统计数据(类型的分析和结果报告)。数据提取过程是驾驶的文章不包括在审查。每个编码器提取数据从论文的50%。记录信息的准确性被其他编码器和分歧进行了讨论和协调。
质量评价
两个程序员(A.L.迪玛和g·埃尔南德斯)评价方法学质量基于六个标准改编自闪光灯(加强流行病学的观察性研究报告)的指导方针,这被认为是关键要求观察性研究[25,26]。得分进行四级响应格式,从没有适当的使用方法的信息报告给足够的报告(补充材料2)。清晰的方法和针对性的研究被认为在六个领域:1)选择的参与者(如。抽样策略,合格标准和方法评估资格);2)定义的变量(即。结果,决定因素和干扰因素);3)描述数据源的所有变量和测量程序;4)解决潜在的偏见来源(如。医疗监测、回忆、或反应偏差);5)样本量的理由(如。权力分析,多重比较校正);和6)数据分析(如。数据准备、控制混杂和数据收集,和敏感性分析)。分歧进行了讨论和协调。
数据分析
数据的研究特点和总结叙述地依从性测量。坚持决定因素之间的关系和行为的结果是分组分别释放(如。短效β2受体激动剂(沙巴))和控制器(如。ICS)药物与不同的建议(每日与根据需要使用)。控制器依从性研究的三个阶段分别依从性(27):1)开始治疗(启动);2)药物的使用精度(实现);和3)持续治疗(持久性)。因素的五个维度分类使用世界卫生组织(世卫组织)分类(26,27:1)社会和经济因素,2)医疗团队和系统相关的因素,3)与因素,4)therapy-related因素,和相关的危险因子5);每个国家都有额外的sub-dimensions。我们总结的结果的统计学意义和方向关系研究。调整多元分析获得的结果可用时在未经调整的优先考虑。
质量度量属性的六个研究项目。可靠性进行估计和加权kappa比率协议,认为适合序数分数(28),基于阈值建立对贫困和解释,公平的,温和,良好,优秀的协议(0.20,0.40,0.60和0.80)29日]。进行Mokken缩放和相关性分析共识分数来评价结构效度和检查标准之间的关系。总质量分数计算添加分数与适当的度量属性的标准;研究分为高与低质量通过平均分割。与SPSS统计分析进行版本21(美国、IBM公司,纽约Armonk)和r项目(www.R-project.org)mokken包(30.,31日]。
结果
研究特点
研究显示的特征表1。大多数研究都是在欧洲国家开展(n = 22)或美国(n = 19)。研究不同的设置,包括:初级和二级保健;药房;一般人群;和各种处方和保险索赔数据库。11研究使用现有的数据库,而直接从患者40研究收集的数据。32研究仅仅关注成人(> 18岁),虽然19研究包括成人和儿童。样本大小范围从34 - 292 738名参与者(中位数(四分位范围)204 (906))。大多数研究中女性多于男性。 Asthma severity was reported in 16 studies and ranged from mild to severe asthma.
20的研究集中在坚持ICS,八个评估坚持哮喘吸入药物作为一个通用的治疗范畴和23个研究集中在各种类型的药物,包括ICS和长效β2受体激动剂(腊八粥)或萨巴,在单一疗法或固定(ic /腊八粥)或免费(ICS +腊八粥)的组合。两项研究分析了纵向队列重复措施依从性设计,前瞻性(65年]或回顾性[81年]。其他所有收集的数据横向比较的研究,回顾性和前瞻性(n = 16 n = 22日,n = 12个研究,分别)和分析因素和单依从性方法之间的关系。
在计划免疫的研究和测量之间存在很大差异的依从性因素和行为(补充材料3)。68年依从性行为的评估(一些研究使用多个措施)(表2),31日依赖病人报告,24日访问医疗记录(处方和补充数据),七个使用电子监控,四罐使用权重,一个剂量使用计数器和一个请求医生报告。15的patient-reported依从性评估应用验证问卷,比如药物治疗依从性评定量表(38)和哮喘坚持修订量表(83年),而其余部分使用自行建造nonvalidated问卷。
因为大多数结果集中在实现控制器的药物,我们选择总结这些图形和文本(无花果2和3)。结果控制器启动和持久性和减压装置使用是有限的,因此,只有描述文本。
控制器药物依从性的决定因素
初始化
控制器启动检查的决定因素在一项研究中报道的概率更高non-initiation对于年轻患者,女性,非裔美国人的种族(与白),用更少的萨巴填写前一年度(55]。没有发现关联与社会经济地位、并发症、治疗成本和各种医疗利用率指标。
实现
我们确定了544年47的研究结果,其中457行列式和依从性测量之间的关系可以评估的意义和方向的关系。图2详细介绍了行列式sub-dimensions至少有三个结果。不同措施的依从性可能会导致不同的关联因素,我们区分目标措施,医疗记录和主观报告每种类型的测量。结果提出了更高质量的研究图3。决定因素少于三个结果只是简要的描述文本。
在15研究社会和经济因素进行调查。依从性与高收入在三的八报告结果(34,40,53- - - - - -55,57- - - - - -59];更多的处方覆盖在一个四个结果(34,40,45,59];降低治疗成本在两个结果47,54,55,61年,77年];和较低的认知社会规范在三分之一的结果(68年,72年,77年]。其他几个变量被确定在少于三个结果和被发现与依从性:地理区域(47];城市的位置(59];移民身份(52];犯罪率在住宅面积(54];社会模型(68年];和社会支持40,68年]。少数民族地位与坚持在一个结果34),就业状况的两个结果(52,59]。
八个研究检查医疗团队和系统因素,与教育相关规定坚持在四分之三的结果(32,45,67年]。其他几个变量检查在不到三个结果:低依从性与无法获得预约时需要一个结果(61年),patient-provider沟通在的两个结果34,40,注册的时间间隔相同的处方者在一个结果81年),而收到专家的处方与一个多面手无关依从性(59]。
在18研究Therapy-related因素进行调查。依从性主要与药物治疗方案的数量(四分之三的结果;(63年,70年,78年]),每日剂量(五7的结果;(39,47,64年,67年,78年规定),释放吸入器(四分的结果(34,47,48,64年])。使用干粉吸入器(dpi)与metered-dose吸入器(MDIs)与坚持在两个的结果66年,67年]。一些变量检查在一个单一的结果被无关的依从性:规定使用峰值流量计或行动计划(45];治疗持续时间(67年];使用各种其他药物(44,48,52,57,64年];使用autohalers与其他MDIs39]。其他单一的结果变量是更高的依从性:使用diskus dpi与diskhaler dpi (49];使用超细与中大颗粒配方(76年];不使用垫片52];和接收更多的药的处方47]。三项研究相比ICS /腊八方案与不同类型的替代方案和报告更好的坚持ICS /腊八相比ICS和/或腊八和/或萨巴(62年),并与ICS单一疗法或结合腊八montelukast [46),但没有故意或意外的不依从差异ICS /腊八,ICS +腊八方案[64年]。
有关的因素进行了探讨,在26个结果,无意义的结果关于哮喘持续时间(9个结果(34,35,38,41,45,52,61年,67年]),肺功能(八的结果(34,40,45,51,57,58]),和目前存在的症状(22结果[19日34,35,41,43,45,48,52,57,58,61年,62年,64年,70年,79年,82年])。哮喘急性加重显示13无意义的(34,40,48,55,57,67年,73年,81年),还五积极36,55,73年,81年)和6 -协会(52,67年,70年与依从性)。更高的与健康相关的生活质量更好的依从性在四11的结果(45,57,62年,64年,67年,70年),和更高的哮喘严重程度与更好的依从性在五结果(48,68年,71年,78年,81年),而一个负面的(81年)和六个无意义的结果(40,52,64年,70年,71年]。
在40研究危险因子进行调查。病人人口年龄和性别等包含在大量研究。老年人更好的依从性有关的16个28结果(32,34,35,38,40,41,45,47,52- - - - - -55,57,58,61年,63年,64年,67年,69年,70年,72年,73年,78年,81年,82年]。性显示24无意义的结果(34,38,40,45,48,52,54,55,57- - - - - -59,62年- - - - - -64年,67年,68年,70年,71年,73年,79年,82年),与雌性展示更好的依从性在三个结果41,47,53),男性在另外三个61年,72年,78年]。被白人种族与更好的依从性在5的结果(40,48,54,55,57,59,61年,70年,73年,78年),而教育水平较高的参与者更附着在四的结果(34,38,40,45,48,52,53,57- - - - - -59]。
一些研究发现的重要角色变量相关病人的一般健康状况。吸烟状态一直与依从性(40,48,52,57,58,63年,64年,71年),就像大萧条[40,45,57,58]。高发病率与更好的依从性在两个八的结果(47,48,54,55,57,63年),而更少的医疗利用与更好的依从性在两个11的结果(34,38,40,55,70年]。哮喘知识被发现与依从性(32,53报道,而药物知识与坚持在5中只有一个结果34,40,61年,77年]。哮喘的信念(即。对哮喘的看法影响的严重性,后果,时间表,等)显示不一致与依从性的关系,有八个积极的结果(35,36,41,53,72年),10无意义的结果(35,38,41,53,57,58),和一个消极的结果38]。
治疗的信念的作用被广泛的研究。更强的信念在使用吸入器的必要性与更好的依从性有关14的16结果(38,40,53,60,61年,65年,69年,74年,77年,82年),信仰在他们的有效性在四个7的结果(35,40,52,53,77年),和更多的broadly-framed积极信念吸入器效用或利益在三分之一的结果(34]。较少关注药物与更好的依从性在17的结果(38,40,60,64年,65年,68年,72年,74年),较低的感知到的副作用在两个的结果72年,77年),较低的信仰,一般药物过度使用三分之一的结果(60,77年),和更强的信念吸入器需要相对于问题在三分之二的结果(68年,69年,72年]。准备使用吸入器显示积极的协会坚持在三个结果37,61年),自我效能指标在四个九的结果(32,35,40,57,65年,68年),和更强的例程在三个结果53,68年,72年]。更好的能力感知哮喘症状的变化与坚持在三个五个的结果(51,58),而较低的信心能够监视症状与坚持的三个结果(41,53]。
许多其他患者的立场变量在少于三分析检查,最无意义的结果:一般健康状况和身体质量指数(57];婚姻状况(48];哮喘的因果归因数量(38];程度哮喘归因于内部原因(41];一般健康自我效能感(65年];自我控制能力(45];和各种性格和病史特征(34,39,45,52,58,62年,68年,69年,71年,73年,74年]。几个例外将更好的依从性在人考虑药物称为危害较小(两个结果60),显示低神经质、高宜人性和尽责(的两个结果69年,74年]),更强烈地相信他们可以控制哮喘(38,41]。几个单结果显示更好的依从性在哮喘家族史的人71年)、哮喘发作在年轻的年龄(58),较低的冲动(62年)和高素养(80年]。其他单一的发现表明附着人属性哮喘更多外部因素(41),相信上帝是不控制自己的健康和属性更多控制医生(73年),认为自己那么容易受到副作用,报告更高的意图使用吸入器(72年),有更好的吸入器使用技能(79年设备[],更满意70年),更喜欢使用吸入器而不是药(32),没有关于每日剂量吸入器(偏好75年),相信积极参与护理[更强烈36),并报告没有症状的改善由于草药药物(52]。
持久性
Controller-persistence决定因素在三个研究中,研究和结果列在下面。接受处方的病人从一个专家,使用MDIs,推荐剂量较低,在每日一次给药频率,使用腊八粥在前一年,和以前与哮喘有关的住院治疗上更有可能坚持使用单一ICS治疗1年期间,在青少年和患者每日给药频率两倍以上更有可能停止(56]。ICS /腊八疗法,持久性是不太可能为成人和儿童相比,治疗持续时间较长的人,更高的剂量,使用抗生素前一年(56]。患者使用ICS /腊八粥更有可能坚持治疗相比,那些使用ICS +腊八粥,是男性患者,老年患者,那些接受社会援助,那些每日剂量较低,从专家,接收处方和使用更多的药物目前和前一年50]。时间停止的ICS /腊八治疗长对男性患者,老年患者,那些支付适度治疗,有更多的续杯包含在第一个处方,处方其他条件,规定有中继投手开始之前的研究47]。
减压装置使用的决定因素
减压装置在三个研究中使用建议检查。释放过度使用(如不依从救济者建议指标)与增加症状在三分之二的结果(43,57),在一个老年的两个结果42,57),受教育程度较低,较高的自我感觉哮喘严重程度和较低的一般健康状况在一个结果57]。其他因素无关的过度使用(如。性别、种族、社会经济地位、吸烟状况和各种健康状况指标)。
研究质量
51研究收到的相对质量分数对参与者的选择方法和测量变量,19日和14个研究获得最高分数,分别为(表3、补充材料4)。分数大大降低适当性的数据分析,采取的措施来防止偏差,研究规模合理性和清晰定义的变量包括在内。常见的限制报告病人选择是省略的抽样方法和检查合格,而不是指定响应率。概念定义与测量方法的描述经常重叠,或只有变量标签被报道。许多研究没有描述测量方法为所有的主要变量。大多数的研究并没有提及任何偏见的来源,也没有给一个明确的样本量的理由或报道的最佳研究大小决定。一些研究报道功率计算未指明的分析,不正确的为多个比较,二分依从性得分没有给出一个有效的理由,没有控制潜在的混杂因素,提供清楚的描述统计程序。两分的协议六个质量评价标准(表3温和的)是可怜的,但两者之间的差异都是通过讨论解决程序员。参与者选择方法,测量变量,变量定义的清晰和恰当的分析形成同质,±同质性se64±0.07。性能在剩下的两个标准(解决偏见和证明样本大小)仅仅是弱相关的质量分数在其他四个标准(为简便起见条目属性不显示)。
讨论
这个系统综述旨在资格和合成因素的观测证据在成人哮喘吸入药物治疗依从性。相关的危险因子包括51个研究中,控制器的实现是最常研究,和医疗团队和系统因素。更健壮的证据更强大的治疗需要信仰来更好的实现有关。一些研究评估控制器启动和持久性主要建议一个可能影响therapy-related因素和病人的人口统计数据。对减压装置使用研究匮乏,释放过度使用几个危险因素有关。这有限的证据只提供临时指导发展中吸入器依从性的干预措施。此外,研究结果对于每个依从性因素和行为进行解释时应特别谨慎,在每个研究上下文之间的异质性研究。我们的审查揭示了重要的知识空白,需要解决在未来,也强调了重要的方法论上的局限,可以告知研究人员关于具体步骤需要在将来的研究中对证据积累的声音。
关于控制器使用结果决定因素的实现,大量关注的危险因素在先前的评论指出哮喘(19,20.和其他慢性疾病85年- - - - - -87年,反映了兴趣识别高危人群和病人的角度理解为近端病人行为的决定因素。人口和临床特点及患者的哮喘知识和药物通常是不相关的控制器使用,除了可能在年轻人不依从的风险更高。治疗必要性的信念都与更好的控制器实现但温和的证据存在于其他积极治疗的信念和问题的作用。这些结果证实之前的检查治疗的信念(20.)和支持的相关性解决病人的意见关于他们的病情和治疗依从性的干预措施。
行列式的类别与患者研究少得多,在未来的研究应该优先考虑。条件——和therapy-related因素似乎不相关的控制器实现的行为或表现出不一致的结果。在这些因素中,几个医学成果,如哮喘急性加重,严重程度或症状,表现出矛盾的结果,表明与依从性的关系可能取决于其他参数,这将需要仔细检查。尽管社会和经济因素的相关性确定在之前的评论(85年- - - - - -87年),只有财务信息进行更广泛但显示不一致的结果。有限的数据都可以在社会环境的影响在成人哮喘,尽管社会因素确定了关键作用在儿童哮喘管理(19)和其他坚持长期治疗慢性疾病一般(85年,88年]。医疗团队和系统因素很少研究,尽管卫生服务的改善慢性病目前优先(89年)和adherence-enhancing干预措施通常包括卫生保健供给结构的变化(10]。这凸显了需要进一步研究的结构和内容在常规临床护理依从性支持,可以对病人的行为产生重大影响,治疗成功率90年,91年]。未来的研究也可以受益于还采用广泛的理论方法,探索因素超出了个别病人的水平,比如Precede-Proceed框架,这将促进行为改变干预设计(92年]。
指出的证据整合障碍在当前审查提出了一个重要的问题:什么方法标准将未来的研究适用于获得质量证据吸入器依从性的决定因素?表4总结了九个主要障碍和一些改进建议,制定考虑现有的观察研究方法论的建议(26和依从性研究93年)为了进一步邀请有关此主题的对话。第一个障碍识别是实质性研究异质性,不仅在样本特征也在变量选择、定义,测量,研究设计和统计分析。其次,研究缺乏一个统一的理论方法导致不同的变量选择和,因此,许多因素被检查只有在单独的研究中,常常没有理论依据的。最后,关于因果影响结果的意义有限,只有两项研究涉及重复措施的依从性(65年,81年),只有17项研究坚持之前测量的因素。此外,许多研究显示,六个质量标准评估的局限性,尽管一些研究表现良好(补充材料4)。为了解决这些障碍,我们支持闪光灯中提供实用的建议26),提供简短的建议基于频闪和我们的经验综述。依从性行为和决定因素的理论框架和分类法是可用的(27,94年,95年),应该使用更广泛。进行共同研究理论和测量基础将允许该领域进展从异构识别二元或多元协会预测模型对测试更均匀、全面的因果模型。
以外的实用建议未来吸入器依从性的研究中,我们审查还强调了需要开发一些方法论方面达成共识。一些研究报道了变量定义,来源的偏见和大小的研究表明,许多研究人员可能不会意识到自己的观察性研究的重要性。后者两个方面都与整体学习素质无关,表明即使在高质量研究中,偏见和样本量不是系统地考虑。需要更多的讨论方法学家和研究人员之间建立相关性和指定具体步骤来实现它们。这些结果添加到先前担心关于缺乏有效的工具来评估质量的观察性研究[23),并强调一般需要进一步详细说明和澄清方法指南。我们的经验与编码质量暴露评估的困难这些广泛的标准设计的多样性和简要的描述空间限制所允许的。因此,我们将鼓励adherence-specific方法论的指导方针,以标准格式可以报告在已发表的研究作为补充材料。
我们的审查也有一些局限性。首先,解释总结根据调整和未经调整的结果需要谨慎,多变量分析控制混杂因素的不同,而二元分析忽略任何额外的影响和可能反映了偏见的关系。我们选择优先调整未经调整的数据为了避免这种情况,但我们承认,调查结果可能有偏见,我们建议使用基于理论模型提供更多有效的和可复制的结果。其次,比率可靠性质量分数很低,这可能反映了非最优的研究报告,应用基于给定的标准定义的困难,或编码人员培训不足。虽然程序员能够达成共识,这些困难说明需要更具体的定义适用于程序员的研究与多样化的研究背景。第三,我们集中回顾发达国家,行列式的贡献维度在坚持发展中国家可能会有所不同,尤其是获得保健(86年),但只有19个研究基于这一标准被排除在外。最后,由于异质性;荟萃分析是不可能的因此,我们选择了一种定性总结和识别方法的改进,将使未来的研究更适合整合方法。
我们的研究表明,成人哮喘实现控制器使用建议更好的如果他们认为更强烈的必要性使用吸入器,甚至如果他们持有其他积极的信念和少担心使用吸入器。年轻的成人患者中可能更不依从的风险。其他病人、条件和therapy-related因素主要与依从性无关或部分研究,和对社会的作用,经济和卫生保健的因素。启动和中断控制器使用和减压装置使用行为几乎没有了。此外,方法论的限制确定减少现有的证据的力量。关键的建议进一步研究改进方法和使用建立理论框架,这应该使累积证据基础的发展导致的不依从成年人哮喘吸入器。
确认
我们要感谢Eric van Ganse (Claude Bernard里昂大学1,里昂,法国)和马塞尔Bouvy(荷兰乌得勒支大学,乌特勒支)有价值的讨论关于系统的审查过程,和丹德度(荷兰奈梅亨马克斯普朗克研究所)支持进行回顾和总结结果可视化。
脚注
本文根据作者被修正校正发表在2016年6月出版的欧洲呼吸杂志。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:研究导致这些结果已收到资金从欧盟第七框架计划(fp7/2007 - 2013;没有授予协议。282593)。为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年5月2日。
- 接受2014年10月31日。
- 版权©2015人队