文摘
潜伏性结核感染的发病率浪费(LTBI)卫生保健工作者来自撒哈拉以南非洲是未知的。
来自南非的505医护人员被屏蔽在基线,12个月后,调查问卷,结核菌素皮肤试验(TST),两个t细胞化验(T-SPOT。结核病和QuantiFERON-TB Gold-In-Tube)。浪费转化率计算。
假定LTBI的患病率在基线是84年,69年和62%的使用测试,QuantiFERON-TB Gold-In-Tube T-SPOT。分别结核病。每年浪费的转化率,这取决于使用的分界点,是如下:结核菌素38%;QuantiFERON-TB Gold-In-Tube 13 - 22%;和T-SPOT。结核病18 - 22%。年度降级率4、7和16%,分别。一年一度的TST转化率显著高于来自当地社区发表数据(IRR 3.53, 95%可信区间1.81 - -6.88)。与转换相关的因素(包括任何测试)医疗部门的就业,结核病患者的咨询,一个基线积极结核菌素(结核感染t细胞斑点)。
肺结核感染的年增长率在南非卫生保健工作者非常高,无论测试方法,和解释可能是,职业暴露率大大高于non-healthcare工人来自同一社区。总的来说,这些数据支持的需要实现tuberculosis-specific在非洲感染控制措施。
文摘
南非卫生保健工作者潜伏结核感染的发病率高由于职业暴露http://ow.ly/HDXhH
介绍
卫生保健工作者被认为是感染的高危人群职业结核病(TB) (1- - - - - -4]。基于有限的数据中位数年度活动性结核病发病率在卫生保健工作者000年结核病流行国家大约是1180/100(四分位距(差),91 - 3222年)(2]。越来越活动性结核病的发病率(药物敏感和耐药)在卫生保健工作者(和结核病领域的研究人员和社区工作者)已经证明与越来越多的南非艾滋病流行[5- - - - - -9]。
保留熟练医务工作者在这些国家的公共卫生系统是至关重要的实现方案,解决大型结核病和艾滋病的负担(10]。这导致倡导更有效的预防、诊断和管理的结核病和艾滋病在卫生保健工作者11]。感染控制措施的实现,资源配置,合理规划干预策略需要准确的估计问题的严重程度。此外,成功的预防策略,如有针对性的预防措施,需要测量通过改变潜伏结核感染的发病率(LTBI)和疾病进展。然而,尽管新LTBI医务工作者的平均年度风险高发国家的估计是7.2%(差4.1—-14.3%),有几乎没有任何数据从非洲到通知这些估计(12]。
传统上,筛查LTBI都使用了结核菌素皮肤试验(TST)。最近,interferon-γ释放化验(干扰素释放)用于LTBI的诊断。有两个商用干扰素释放试验:T-SPOT。TBassay (Oxford Immunotech, Abingdon, UK) and the QuantiFERON-TB Gold-In-Tube (QFT-GIT) assay (Cellestis Ltd, Carnegie, Australia). These assays have some advantages over the TST, but also several drawbacks, such as the need for laboratory expertise and infrastructure and their relatively high cost [13]。他们已经纳入测试准则在美国和英国等国家,在串行LTBI医务工作者经常执行的测试(14,15]。然而,很少研究都集中在他们的潜在价值从结核病流行国家卫生保健工作者。此外,每年的新的结核病感染率在非洲卫生保健工作者使用不同的测试方法迄今为止尚未确定。
解决这些漏洞在我们的知识进行了前瞻性研究医务工作者在南非的具体目标:1)评估假定的患病率LTBI使用三种不同的测试方法(TST T-SPOT。结核病和QFT-GIT);2)确定的发病率LTBI以浪费转化率;3)确定职业因素与结核病感染有关。
方法
研究设置和参与者
在两年的时间里进行的一项前瞻性队列研究(2009年5月到2011年7月)在卫生保健工作者受雇于七医疗设施在开普敦,南非。五个初级卫生保健设施在示例以社区为基础,为结核病提供诊断和治疗服务,而两个二级设施结核病医院照顾复杂或耐药结核病患者。员工主要是由省或地方政府卫生部门,和其他在非政府部门。招聘顺序发生一年多使用一个训练有素的护士将血样和管理体系。员工既包括支持(行政、安全与卫生保健工作者)和临床员工(实习、研究人员、实习生、护士和医生)年龄在18年。那些已知怀孕或对结核菌素过敏被排除在研究之外。
参与者完成了一项访谈式问卷包括艾滋病毒状况,和有关的结核病,职业和环境危险因素。所有接受数字胸片,由两个医生独立阅读训练在胸部x光检查系统(crr),一个标准化的结核病流行病学风险评估工具(16]。胸部放射学家专家解决两者之间的分歧的读者。这些检测呈阳性症状屏幕上或胸片进行了进一步使用痰显微镜和文化以排除活动性结核病。
所有的参与者被要求有一个艾滋病毒测试,这是一个快速ELISA试验按照制造商的指示执行。一个积极的结果是证实试验使用了快速ELISA试验从不同的制造商,按照研究协议。参与者被邀请来报告他们的艾滋病毒测试结果如果之前测试。拒绝透露艾滋病毒状况和接受测试没有渲染参与者资格列入研究。
人类研究伦理委员会批准的这项研究是大学健康科学学院的开普敦,南非开普敦。所有艾滋病毒感染者被称为异烟肼预防和建议重新部署设置风险较低。个人新诊断出患有活动性结核病被称为结核病治疗。
结核菌素试验和解释
一步TST协议采用使用两个结核菌素单元(0.1毫升)的RT23纯蛋白衍生物(产后抑郁症;史坦顿血清研究所,哥本哈根,丹麦),皮内注射在前臂的手掌的方面。硬化是衡量一个训练有素的读者使用圆珠笔后48 - 72 h的方法。≥10毫米的硬化,或在一个HIV阳性个体,≥5毫米,被认为是一个积极的测试基线。
干扰素释放试验(QFT-GIT和结核感染t细胞斑点)
干扰素释放化验血液(QFT-GIT T-SPOT。TB,performed according to the manufacturers' instructions) were drawn concurrently or within 3 days of administering the TST to eliminate any effect of potential boosting [17]。
结核菌素转化被认为是发生如果基线测试被归类为负(硬化的< 10毫米),后续积极积极的结核菌素(硬化≥10毫米增加至少10毫米)根据美国胸科学会/疾病控制和预防中心以及美国传染病学会指南(18]。干扰素释放转换定义为负基线测试和积极的后续测试。QFT-GIT所需的变化从一个基线interferon-γ< 0.35 IU·毫升−1后续interferon-γ> 0.35 IU·毫升−1。T-SPOT。TBa negative test at baseline changing to a positive test (≥6 spots increment in either panel A or B) on follow-up testing was required. Various cut-off points for conversion were explored for both IGRAs (table 1)。降级被定义为一个基线积极测试在后续负面测试。
统计分析
统计分析使用占据版本11(美国占据集团,大学城,TX)。有关的结核病的流行的危险因素和测试结果被计算在基线。协议测试结果使用Kappa统计计算。年度TST和干扰素释放转换和转换进行评估预测。测试积极的风险因素进行评估使用优势比和95%置信区间。单变量逻辑回归分析来评估潜在的结核病感染的危险因素之间的关系和所有三个测试的结果。单独的多元回归模型然后运行所有变量的兴趣与每一个测试结果,调整年龄和性别等协变量。的假定值< 0.05被认为是显著的。
结果
人口特征和参与
总共764医务工作者都有资格和510同意被包括在这项研究中,代表67%的反应率。研究开始后1年的随访阶段基线与339年医务工作者从最初的505年,随访率为67%。参与者被失访的主要原因离开设施(91人)。大部分留给未知的原因(68),三个已经辞职,三个已经退休和六个学生完成他们的旋转,而另一个被转移出(图11。1)。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/45/5/1364/F1.medium.gif)
在后续医疗工作者群体筛选潜伏结核感染。结核菌素:结核菌素皮肤试验。QFT-GIT: QuantiFERON-TB Gold-In-Tube。
所有参与者完成了问卷调查。艾滋病毒结果可供329名参与者和胸片288名参与者。大部分(56%)拒绝重复测试管理,以便只有142名参与者都基线和随访TST阅读。吸收重复干扰素释放非常高的99%的参与者进行重复测试。这导致332名参与者拥有有效QFT-GIT配对结果和292年结核感染t细胞斑点。人口主要由女性(71%)与58%年龄在40年(表2)。就业期间在医疗环境< 10年对于大多数参与者(53%),而30%的报道长期就业(> 20年;表2)。
职业和环境特征
参与向结核病患者提供医疗服务对支气管镜检查程序的范围从2%到49%的患者(面试表3)。高风险程序,如结核病患者的护理和收集痰液样本,分别由30%和22%的受访者。有不同的报道设施符合环境控制结核病感染控制措施,64%的参与者说他们工厂有一个特定的感染控制政策。大多数显示一个意识的通风措施实施设施(93%),而报告符合规定的个人防护设备是高(89 - 95%)。
结核病患病率相关的风险因素和LTBI
报道BCG疫苗接种(童年)的患病率高达92%(表4)。三个参与者先前是负面的基线,在后续代表积极的HIV检测艾滋病毒感染发生率为1% (95% CI 0.18 - -2.56)。两个新活动性结核病的确诊病例随访和一位与会者没有之前死于结核病诊断间隔,收益率的结核发病率九每1000(1%,95%置信区间0.2 - -2.6)。结核菌素LTBI患病率高达84%,69%和62% QFT-GIT和T-SPOT。分别结核病。
在基线测试协议
只有公平的协议测试和QFT-GIT(和合72.1%;κ= 0.29,95% CI 0.19 - -0.39)和结核菌素和T-SPOT之间。结核病(和合68.1%;κ= 0.27,95% CI 0.17 - -0.37)。之间的协议分析IGRA化验和三种不同的否决TST(≥5,≥10和≥15毫米)没有考虑到艾滋病毒状况,基本上是在不同的截止点(表不变5)。两个干扰素释放(之间有实质性的协议一致性84%;κ= 0.65,95% CI 0.56 - -0.74)。
结核菌素和干扰素释放转换和年度结核感染的发生率
转化率代表年度新的结核病感染措施新感染的发病率在这些风险经过1年的观察。在后续的测试中,13的34个参与者转换从消极到积极的结核菌,代表38%的年率为感染(95% CI 22 - 56%),而4%的恢复从以前积极消极的测试结果。
QFT-GIT, 25 113转换为积极的测试,代表22%的年率为感染(95% CI 15 - 31%)。降级率为7%。T-SPOT。TB,owing to a higher yield of indeterminate results, only 292 participants test results were utilised to generate conversion and reversion estimates. Of those who tested negative at baseline, 25 out of 114 converted their test response to positive representing a conversion rate of 22% (95% CI 15–31%). The reversion rate for this IGRA assay at 16% was considerably higher than that demonstrated by TST (table 6)。
子集分析表明QFT-GIT转换或降级率没有明显的变化(表7)。T-SPOT。TB,however, there was a decline in conversion from 22% to 15% (p=0.31) and in the reversion rate from 16% to 14% (p=0.68) in the sample when compared to the rates demonstrated for the larger group. These differences were, however, not statistically significant.
子集的分析转化率在群医务工作者结核菌素皮肤试验(TST) QuantiFERON-TB Gold-In-Tube (QFT-GIT)和T-SPOT。结核病在后续测试并发执行
干扰素释放转换为不同的截止点,探讨固有的自然变化的重复使用这些测试。QFT-GIT,使用最严格的定义0.70 IU·mL的分界点−1,转化率下降到13%,而对于T-SPOT。TB,using an eight-spot increment, it declined to 18% (table 1)。
单变量和多变量分析的因素体系和干扰素释放转换
调整逻辑回归模型应用于评估感兴趣的每个变量之间的关系和转换结果,治疗年龄和性别不(在线数据补充)。
在单变量分析积极协会(≥2)显示了结核菌素转换这些参与者具有以下特征:年龄> 40年,接触环境烟草烟雾,从事集痰、结核病症状屏幕正面在随访和那些对艾滋病毒治疗和转诊或结核病筛查间隔调查,但这些协会在多变量分析具有统计学意义。
多变量分析后,下面的联系仍然显著。个人从事咨询结核病患者不太可能有结核菌素转换(或0.12,95%可信区间0.15 - -0.92),而这种暴露变量成为QFT-GIT转换的一个重要预测(或3.04,95%可信区间1.01 - -9.15)。
积极的预测T-SPOT。TBconversion were healthcare sector employment, individuals in local authority employment were 14 times more likely to convert than those working for the provincial health department (OR 14.19, 95% CI 1.28–157.75), and having a positive TST at baseline (OR 3.40, 95% CI 1.02–11.34).
讨论
这是第一个前瞻性研究来评估浪费年感染率在结核病流行国家卫生保健工作者。关键发现:1)有高发病率的假定LTBI医务工作者无论使用的测试(> 60%);2)新感染的年利率(转化率)异常高的不管使用的测试方法(> 20%);3)转化率大大高于那些来自社区调查数据,表明结核病感染最有可能获得职业;4)的感染率明显高于报告;其他结核病流行国家的卫生保健工作者,如。印度;5)干扰素释放的特征是重要的降级率超过1年(7 - 16%);和6)确定了几个职业因素显著相关测试的积极性。
LTBI基于TST的患病率非常高84%,相似的以人群为基础的研究在南非LTBI使用结核菌素≥10毫米的价值作为截止(19,20.]。已经证明了LTBI患病率88%成年人(non-healthcare工人)在开普敦31-35岁(20.]。相比之下,低利率TST积极性在卫生保健工作者已报告的高、中级结核发病率国家,如印度、越南和格鲁吉亚(40 - 67%),使用一个测试切割点≥10毫米的21- - - - - -23]。同样,LTBI患病率衡量QFT-GIT积极性(65%)是类似于社区(56%),以及其他高发病率国家卫生保健工作者(40 - 60%)19,21- - - - - -24]。LTBI高,明显缺乏微分流行在我们的社区和卫生保健工作者之间设置最有可能反映了结核病的发病率极高的背景,高暴露在工作环境中,高艾滋病毒合并感染易感性增加,患病率和非政府组织人员的包容,在主,来自高结核患病率社区。
一年一度的人口被发现感染的发生率非常高20至38%取决于所使用的试验。尽管没有可比性研究南非成年人,最近的一项研究在艾滋病毒感染率高的社区青少年在开普敦报道每年11%的感染发病率高(25]。作者认为社会接触可能是峰值在青春期,结核病感染风险更有可能类似于成人比儿童的社区。使用这个代理测量估计作为一个成年人,医务工作者在我们的研究中是3.5倍更有可能成为感染一年期间以社区为基础的对照组。这可能反映了因职业暴露风险增加结核病。这个一年一度的风险要高得多(5 - 9次)比在两个印度医疗worker-specific研究结核发病率高设置(1,26]。
IGRA-related转化率低于使用结核菌,但变量。转换使用干扰素释放时的最佳分界点连环筛查尚不清楚,无论设置(27,28]。内的角色自然可变性,降级率高(与干扰素释放7 - 16%与与TST)只有4%,结核菌素可能促进影响干扰素释放可能解释这种可变性的一部分(29日]。最近公布的数据使用串行干扰素释放在卫生保健工作者从美国显示,那些高降级显然转换,因此质疑串行测试目前是如何执行的,以及用什么截止点(30.,31日]。更多的数据也需要准确定义“灰色地带”在当前使用的分界点QFT-GIT T-SPOT。结核病检测(17]。
结核菌素转换的风险增加在医疗设置与职业类别,职业设置和年龄增加32]。然而,在我们的研究中没有因素始终与测试相关的转换体系或干扰素释放。QFT-GIT转换与咨询有关的风险增加3倍的结核病患者是消极与TST的反向转换。这表明测试结果并不等价,质疑的建议替换结核菌素与干扰素释放在这个人口。强关联一个基线积极的测试结果和后来T-SPOT。结核病转换指出可能的次优结核感染t细胞斑点的敏感性。这种联系也反映了变化的分析,强调有必要重新审视截止点表示的转换(17]。强T-SPOT之间的联系。TBconversion (OR 14.19) and employment by the local authority is suggestive of a causative role for occupational exposure, as the provision of TB services is a function of local authority clinics and staff. The lack of a protective effect of occupational and environmental control measures on conversion rates may be ascribed to a reliance on reported rather than actual implementation of such measures or the failure to ensure the effectiveness of such interventions (如。未能实现分流计划或维护的紫外线灯和通风系统)。缺乏儿童接种卡介苗和TST积极性之间的联系是一致的证明缺乏BCG对结核菌素反应的影响当出生时接种(33]。
对我们的研究有一些局限性。本研究主题志愿选择偏见在基线和随访阶段。护士和医生的结核病感染风险则较少由于其有限的时间参加学习。将HIV检测作为协议的一部分,可能由于耻辱不参与。输给跟踪是一个重要的问题,可能导致摩擦偏差,影响尚不清楚。符合健康的工人参与效果,测试参与者年龄的增长,服务年限较长的,更可能是HIV阴性。损失相关跟进也是流动性和非政府组织部门员工流失率高。由于研究结核发病率最高的地区之一,这些发现可能不是generalisable所有医务工作者在南非或其他高发职业设置。职业暴露的依赖自我报告的措施也很难到达准确的措施与假定LTBI暴露及其关系。
总之,这项研究表明一个非常盛行的LTBI在卫生保健工作者使用不同的测试方式在我们的设置。该年度的感染发生率很高强烈提示职业暴露的诱发作用。然而,职业暴露的作用和机制在推动结核病感染结核病流行国家卫生保健工作者需要进一步探索有效的感染控制措施必须被明确告知对这些因素的了解。
确认
技术支持:薇薇恩·Woodburne t细胞检测的实验室支持和处理。数据收集:伊利莎Pietersen和亚伯拉罕Lameze进行田野调查的数据收集(肺部感染和免疫单位,医学部门,开普敦大学,开普敦,南非)。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究是由南非医学研究理事会的资助,国家健康研究所(Fogarty国际临床研究奖学金(:R24 TW007988-03)和SATBAT (IU2RTW007370-01A1))和欧洲发展中国家临床试验伙伴关系(EDCTP结核病整洁:IP_09_32040_009)。为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。包和管QuantiFERON®一样Gold-In-Tube测试被Cellestis赞助,同时T-SPOT。结核病®测试套件是由牛津Immunotech。无论是Cellestis还是牛津Immunotech有任何作用研究的设计和实施;收集、分析、解释数据;和准备,审核或审批的手稿。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年7月29日。
- 接受2014年12月9日。
- 版权©2015人队