文摘
-个随机对照试验结果,对肺有害影响微生物群的意思是吸入抗菌素不能用于预防VAPhttp://ow.ly/T1kZS
与机械通气相关肺炎(VAP)发生的同时减少了在过去的十年里(1),这种感染仍然是增加机械通风时间(2),高死亡率和额外费用3]。VAP的发生率是护理质量的指标提供给危重病人,预防这种感染已经成为一个主要公共卫生问题在重症监护室(ICU) [4]。经过数年的辩论VAP最好的诊断方法,并没有新的治疗选择,VAP的研究走向更好地理解病理生理学的为了提高预防策略(5]。
在接受侵入性机械通气的病人中,殖民统治下呼吸道插管之后迅速发生。下呼吸道病原体殖民的主要内生,来自受污染的口咽分泌物和胃内容物。然而,外生的路线也被描述,在气管吸入造成污染,纤维支气管镜检查或通风器电路断开气溶胶或病人传输(6,7]。Microaspiration声门下分泌物污染的区域,在气管袖,下呼吸道是常见的。几个因素增加microaspiration插管危重病人,包括气管导管,通风机设置,肠内营养和其他危险因子(8]。
多中心最近的一项研究在604年进行气管插管病人确定最佳袖口材料和形状在预防气管支气管的殖民统治(9]。这项研究的结果提供有价值的信息下呼吸道殖民化的发病率,这是诊断(103CFU·毫升−1)在插管后第二天,无论随机群体,大约三分之二的研究中患者。然而,只有14.4%的患者VAP开发的后续研究。先前的研究表明之间的连续下呼吸道与机械通气相关下呼吸道感染(殖民化和随后的10,11]。与机械通气相关气管支气管炎发展从殖民VAP(增值税)和细菌的数量和毒性有关(12]。此外,本地和通用主机防御也扮演着重要的角色在增值税的发展和殖民患者VAP。在气管导管细菌生物膜的形成也被调查了VAP的危险因素,相关耐药细菌,感染和复发(13]。
VAP病理生理学的基础上,预防措施可以分为三类:1)措施旨在避免插管和/或减少其持续时间,2)措施预防下呼吸道殖民化,以及3)措施,防止进展从殖民到增值税和特许经销商。最近,美国的社会医疗保健流行病学(谢伊)和美国传染病学会(IDSA)发表了他们的更新建议策略来预防VAP急性医院(14]。24讨论预防措施中,九个措施建议的基本做法,包括与高水平的证据只有五个。
侵入性机械通气时间是VAP的最强预测,由于气管导管的主要路线的细菌进入下呼吸道。所有措施旨在避免插管或减少其持续时间,如无创机械通气在选定的人口,管理无镇静的患者,每日中断镇静在需要时,评估准备extubate日报,建议减少VAP的危险(15- - - - - -17]。
几项措施旨在防止重研究了下呼吸道的殖民化。声门下分泌物引流(18)和head-of-bed海拔30 - 45°(19)都是建议,尽管证据水平的床上海拔很低。其他措施如选择性口头或消化去污,预防性抗生素,与chlorehexidine口腔护理,预防益生菌,机械刷牙,超薄聚氨酯或锥形袖口,气管袖带压力的连续控制,盐水滴剂在气管吸不推荐常规(14]。可能的风险,数据不足和/或影响机械通气时间,住院时间,或死亡率解释为什么这些措施仍在调查之中。
在失败的情况下讨论的措施前,殖民的下呼吸道出现和其他预防措施,如抗生素治疗,改善宿主防御,或毒性定向疗法可能是有用的。系统性抗菌治疗建议在殖民的病人。然而,由于耐药细菌的风险增加,这种策略是气馁20.,21]。最近的数据来自于观察性研究和两个随机对照试验提出系统性的有利影响或吸入VAP抗生素防止发展增值税(22- - - - - -24]。然而,需要进一步的研究来证实这些结果。
的一个有前途的治疗观点是特定的识别铜绿假单胞菌为特定的单克隆抗体(mAb)发展目标。Francois等。(25]报道有趣的结果在第二阶段试验测试了先发制人的马伯危重患者的治疗方法针对PcrV殖民铜绿假单胞菌。此外,鉴于其互补的角色,结合anti-Psl和anti-PcrV马伯(MEDI3902;美国马里兰州盖瑟斯堡MedImmune公司,阿斯利康,)(www.ClinicalTrials.gov标识符:NCT02255760)可以先发制人的VAP方法对提高效益铜绿假单胞菌。针对类似的先发制人的方法金黄色葡萄球菌α毒素长半衰期马伯(MEDI4893;MedImmune(阿斯利康)(www.ClinicalTrials.gov标识符:NCT0229630)目前正在欧洲评估随机对照多中心研究。
冲销的想法使用吸入呼吸道抗生素是旧的,和可以分类与方法针对预防气管插管殖民危重病人。两个随机对照试验发表在1970年代在吸入多粘菌素B在预防肺炎的有效性。在他们小的随机对照试验(n = 58), Greenfield等。(26]发现患者的肺炎率无显著区别aerosolised多粘菌素,对照组。相比之下,K舔等。(27]报道VAP发病率明显降低病人吸入多粘菌素(n = 335)比那些接受安慰剂(n = 337)。在一项观察性研究中,Rouby等。(28]报道大大降低VAP发病率患者接受预防性粘菌素灌输与对照组相比。
Falagas等。(29日)进行了八个比较试验的荟萃分析(五个随机对照和三个观测试验)研究庆大霉素(三个试验)、多粘菌素(三个试验),妥布霉素(一个试验)和ceftazidine(一个试验)研究了1877例确定抗生素管理的影响通过呼吸道ICU-acquired肺炎的预防。他们发现ICU-acquired肺炎更频繁的在病人接受抗生素预防,与控制(比值比(或)0.49,95% CI 0.32 - -0.76)。然而,吸入的抗生素被发现的死亡率没有显著影响(或0.86,95%可信区间0.55 - -1.32)。此外,耐药细菌的出现没有评估,不同的药物进行调查,一些包括患者不接受机械通气。
在这个问题的欧洲呼吸杂志Karvouniaris等。(30.报告的结果单中心、随机对照,选取试验旨在确定吸入粘菌素对VAP的发生率的影响。168名患者随机接受吸入粘菌素(500 000单位)或生理盐水每天三次加护病房的第十天或者直到拔管。没有发现显著差异在两组之间的VAP率(16.7与29.8%,粘菌素和生理盐水组,分别;p = 0.07)。然而,VAP发生率显著降低密度的VAP发病率的革兰氏阴性杆菌、或耐药细菌被发现在病人粘菌素相比那些收到生理盐水。类似的耐药细菌被发现在两个学习小组。
作者应该祝贺与简单的进行了这样一个有趣的研究方法和重要成果。这个试验是随机对照设计的优点,病人对不同结果的仔细评估,疑似肺炎患者的定量微生物评估。
然而,一些缺点应该列出。研究选取,可能是动力不足检测吸入粘菌素对VAP发生率的影响,为预期的VAP的发生率高于报道的一项研究。此外,粘菌素的影响在耐药细菌的出现可能是低估了,由于缺乏常规筛查对这些细菌。最近的一项随机安慰剂对照双盲研究报告称aerosolised抗生素有效根除气管插管患者的耐药细菌,没有促进新电阻(31日]。然而,少数患者(n = 42)包括,没有后续文化进行,表明这些结果可能只是反映了在体外抑制细菌生长的痰液中高浓度的抗生素。
最近的研究强调的重要性在危重病人接受侵入性机械通气肺微生物群,表明细菌的DNA之间的密切关系在呼出的气冷凝液和支气管肺泡灌洗在疑似肺炎患者32]。此外,肺部微生物群落的变化发生在机械通风和之前的时期VAP的发展。结果从串行的热量和湿气的样本分析服务器的一小部分患者VAP建议错乱在肺部微生物群可能先于肺炎的临床怀疑。因此,可以说预防策略旨在减少microaspiration和随后的殖民应该倾向于那些针对修改肺部微生物群,如吸入抗菌素。
基于这项研究的结果被Karvouniaris等。(30.)和肺吸入粘菌素可能的负面影响微生物群,我们不建议使用这种策略预防VAP的危重病人。相比之下,吸入抗生素可能是一个有趣的选项来减少VAP从增值税转型。此外,吸入抗菌结合注射。抗生素治疗VAP患者可能是有益的相关耐药病原体,或重症肺炎患者(www.ClinicalTrials.gov标识符:NCT00805168)。然而,需要进一步的随机对照研究在推荐他们使用这些迹象。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2015年8月16日。
- 接受2015年8月21日。
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