摘要
部分患者在造血干细胞移植后出现限制性慢性肺功能下降http://ow.ly/RpsAx
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直到最近,人们普遍认为毛细支气管炎闭塞综合征(BOS)是肺移植后发生的慢性同种异体肺移植功能障碍(CLAD)的唯一形式,它是一种预后糟糕的阻塞性肺疾病。然而,最近的报道称,一些患者经历了限制性形式的慢性肺并发症,被称为限制性同种异体移植综合征(RAS) [1].在肺移植后,大约三分之一的患者可以归类为具有RAS [2那3.].这种不同形式的包层被认为是一个重要的实体,并且具有与BOS不同的功能。首先,RA的死亡率甚至比来自博斯的死亡率更大:先前的研究报告称RAS患者的存活率明显差,比博斯患者较差[3.].其次,BOS在计算断层扫描(CT)上的成像揭示了空气捕获,芽芽的不透明度和血浆加入血液渗透,而RAS主要呈现肺泡或间质变形,例如隔膜增厚或网状物[4.].此外,RAS已经通过延伸肺泡损伤和肺泡间隙和角间隔内的广泛纤维化而组织学表征[2].
肺移植不是博斯的唯一原因;也就是说,BOS也可以在血液生成干细胞移植(HSCT)后发育[5.].因此,我们推测HSCT后可能还会出现限制性的慢性肺并发症。我们的目的是研究HSCT受者是否确实会出现限制性的慢性肺并发症,如果是的话,确定其特征。
我们招募了1993年12月至2013年11月期间在韩国首尔峨山医疗中心(Asan Medical Center)接受HSCT的研究对象。峨山医疗中心是一家拥有2700张床位的转诊医院。我们最初共招募了1352名患者,最终参与者人数为1187人(图1).回顾性分析这些患者2014年6月的病历。我们目前的研究方案已获得峨山医学中心机构审查委员会的批准。
研究患者的筛选与招生。HSCT:血杂化干细胞移植;PFT:肺功能试验;BOS:支气管炎梗死症综合征;R-CLFD:限制性慢性肺功能下降。
慢性肺功能下降(CLFD)定义为HSCT时两种最佳支气管扩张剂前1秒用力呼气容积(FEV)的平均值与相应的基线值相比>减少20%1)和/或用力肺活量(FVC)测量间隔≥3周。所有患者均根据肺功能检查结果诊断为BOS和限制性CLFD (R-CLFD)。定义BOS的标准是1)存在CLFD, 2) FEV1/FVC <0.7,以及3)没有可识别的肺功能下降原因,如感染。R-CLFD的标准是1)存在CLFD, 2) FEV1/ FVC比率≥0.7和3)没有可识别的原因。
1187例HSCT患者的平均年龄为39.0岁,以男性为主(56.3%,1187例患者中668例)。急性白血病是HSCT最常见的指征(64.3%,1187例患者中763例)。
在排除可识别的原因后,在中位随访42.5个月(四分位数范围(IQR) 19.7-60.0个月)的HSCT (图1).其中,博斯在HSCT之后的12.3个月(IQR 8.8-21.1月份)的中位数(93.2%)患者开发。在HSCT后,在30.3个月(IQR 15.2-51.5月)的中位数,另外六(6.8%)患者被诊断为R-CLFD。基线特征与R-CLFD和82个Bos病例的六个患者之间相当。所有博斯患者都有慢性接枝的证据与-宿主病(GVHD)在其他部位,如皮肤或肝脏。
排除3例接受肺移植的患者,将其余79例BOS患者的生存期与6例R-CLFD患者的生存期进行比较。26例(32.9%)BOS患者死于感染,79例BOS患者中位生存期为20.0个月(IQR 5.7 ~ 40.3个月)。相比之下,6例R-CLFD患者的中位生存时间为42.3个月(IQR 29.1-100.2个月)(与BOS相比p<0.001), 1例(16.7%)患者死于肺炎感染性休克。
经胸部CT检查的BOS患者,其表现与诊断一致:马赛克衰减、肺实质高透、支气管壁增厚、小叶中心肺结节。相反,R-CLFD的影像学检查显示缓慢进行性纤维化改变,主要累及肺泡单位。这些改变通常开始于外周肺毛玻璃样混浊或实变,随后逐渐增加间质网,最后进展为容积损失和结构扭曲并伴有牵引性支气管扩张。
据我们所知,我们目前的研究是第一个在接受造血干细胞移植的患者中报道限制性型慢性肺并发症的研究。我们目前分析中最重要的发现是,一些患者在造血干细胞移植后出现限制性CLFD。
我们的CT结果与肺移植后先前报道的那些结果一致[6.],我们的RAS和R-CLFD患者也表现出同样的限制性肺生理。然而,我们发现HSCT后的R-CLFD和BOS与肺移植后的RAS和BOS有一些不同的特点。综上所述,在我们CLFD组的88例合并BOS和R-CLFD的患者中,R-CLFD的发生率仅为6.8%。此外,R-CLFD患者的生存期明显优于BOS患者。这些特征与肺移植后的R-CLAD形成对比。
BOS与缩窄性毛细支气管炎有关,这种疾病以气道为目标,同时保留终末细支气管和肺泡表面[7.],而我们目前的研究中的R-CLFD中的肺泡单元主要在肺泡单元中发生变化。解剖学中的这种差异表明,HSCT之后R-CLFD的病理学机制与BOS的病理机制不同,被认为是慢性GVHD的表现。T.奇怪的等等。[3.]有报道称肺移植后R-CLAD患者比BOS患者更有可能新检测到人类白细胞抗原(HLA)抗体,后者可能有直接靶向肺泡抗原的体液反应。在此背景下,我们认为hsct后和肺移植后患者限制性慢性肺并发症发生率不同的部分原因可能是hla抗体的存在;也就是说,与通常不考虑HLA匹配的肺移植不同,HSCT强烈推荐HLA匹配。的确,在我们目前分析的1187例患者中,分别有769例(64.8%)患者和350例(29.5%)患者接受了配对的同胞造血干细胞移植和配对的非亲属造血干细胞移植。
在CLFD诊断之前,我们排除了感染患者作为可识别的原因。在这些患者中,受到适当治疗的感染,并且在大多数情况下随后回收肺功能。六名患有R-CLFD患者的患者没有经历过症状的症状,当发生早期放射变化,例如磨玻片不透射率或合并发生时,感染暗示。
总之,我们在这里报道了一种限制性肺功能下降可发展为一种慢性肺并发症的HSCT患者的子集。这种独特类型的CLFD在影像学表现、发生率和生存率方面似乎与造血干细胞移植后的BOS不同。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2015年2月1日。
- 公认2015年7月10日。
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