文摘
我们的目标是确定质量改进的一个国家战略的影响癌症管理(“癌症计划”)根据时间和评估医院活动的类型和数量的影响对住院死亡率(的事实)在一个大型国家的病人手术的肺癌患者。
从2005年1月至2013年12月,76 235名患者被纳入法国行政数据库。病人特点,医院的活动和医院类型分析了三个阶段:2005 - 2007,2008 - 2010和2011 - 2013。
全球原油的事实是3.9%:4.3% 2005 - 2007年期间,4%在2008 - 2010和2011 - 2013年期间3.5% (p < 0.01)。296年、259年和209年中心进行肺切除术在2005 - 2007年、2008 - 2010和2011 - 2013年,分别(p < 0.01)。死亡的风险更高在中心执行< 13切除术比中心每年执行>每年43切除术(调整(a)或1.48,95%可信区间1.197 - -1.834)。死亡的风险是较低的2011 - 2013年期间的2008 - 2010年期间(优势比为0.841,95%可信区间0.764 - -0.926)。调节变量(年龄、性别、Charlson分数和类型的切除)明显与事实,而不是类型的医院。
法国国家质量改进策略似乎诱导显著减少的事实。
文摘
在法国,肺癌手术后住院死亡率显著相关医院的体积http://ow.ly/YgbAy
介绍
目前,肺切除术仍是最有效的治疗肺癌(1]。然而,尽管改进质量的照顾肺癌肺切除仍与术后死亡率从2.5%到3%不等,根据大型数据库(2,3]。医疗服务的质量取决于结构、过程和结果(4,5]。结构与组织的护理,如医院的病床数或护士的数量;流程与实际操作的护理,如病人接受药物治疗或手术是否在一定时间内;和结果包括病人结果等措施的死亡率(的事实)。中心之间的差异的事实可以解释不仅是医疗服务的质量,而且还通过病人特点,登记的偏见和残余混杂5,6]。
2009年,国家癌症管理质量改进策略(“癌症计划”),其中包括新措施,实施改善癌症治疗和在法国实施医院(7]。这些措施有关癌症研究,筛选和肺癌患者的医疗和手术治疗。获得授权,手术团队实现> 30肺切除术(每年8]。
很少有研究使用国家数据库分析实践的进化肺癌手术定义一段(2,9- - - - - -14),并根据报告一些研究机构或已发表的文献[15- - - - - -19]。尚难以解释这些研究的结果,因为缺乏数据的一致性和单一之间的异质性和/或专业中心参与这些研究。这就是为什么一个国家行政数据库是一个重要的工具来评估质量的护理,因为它考虑病人和所有中心的特点。法国国家医院护理管理数据库(计划de des医疗系统d信息(PMSI))提供了大量的流行病学信息关于法国住院患者(20.- - - - - -22]。数据与肺癌肺切除是足够可靠计算这样的病人。
这个全国性调查成立监督机构的性能使用框架结构和结果的指标,如事实。5年之后国家战略的实施质量改进计划的癌症,我们想知道这个新组织的影响,建立医院的门槛的肺癌手术的活动。
本研究的目的是评估的效果和评估医院的影响成交量的事实在一个大型国家的病人手术的肺癌患者。
材料和方法
数据源和人口研究
所有数据为肺癌病人肺切除在法国收集从2005年1月至2013年12月全国行政数据库。这个数据库的灵感来源于美国的医疗保险体系。PMSI数据的信度和效度已经评估(23]。定期收集医疗信息包括的主要诊断、辅助诊断和程序执行。住院期间诊断识别是根据国际疾病分类编码,10日修订(icd - 10) (24]。我们选择诊断原发性肺癌的病人被编码为主要放电诊断(所有代码C34)。程序编码根据医疗过程的常见分类(分类公社des发动Medicaux)。对于所有患者,肺癌是由病理证实分析根据2004年世界卫生组织分类的肺癌25]。开胸手术相关的变量包括手术方法(或电视胸外科),切除的类型(有限的切除,叶切除术,bilobectomy和肺切除术),支气管成形术和肺切除的程度(胸壁,左心房,船底座,隔膜和上腔静脉)。
病人的特点
基线人口统计学包括年龄和性别。从国家管理数据库,我们包括下列并发症:肺疾病(慢性支气管炎,肺气肿),心脏病(冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心脏瓣膜疾病、肺动脉高血压或肺栓塞)、外周血管疾病、酗酒、肝脏疾病、脑血管事件、神经系统疾病(偏瘫、截瘫),老年痴呆症,糖尿病没有并发症,糖尿病并发症,肾疾病、凝血病、白血病、淋巴瘤、溃疡疾病,恶性疾病的历史,肥胖、其他疗法(术前化疗或类固醇)和艾滋病。我们也计算修改Charlson发病率指数(CCI)作为疾病的标志(26]。
医院的特点
胸在法国,机构执行程序分为nonuniversity公立医院、私立医院和大学医院。感兴趣的解释变量是医院肺癌肺切除术的体积。对于每一个医院,每种类型的肺切除的次数进行计算周期从1月1日,2005年到2013年12月31日。医院体积被定义为每年平均数量的程序执行,并分为三个均匀大小的组(低:< 13;介质:13-43;和高:> 43)、昆泰的计算和考虑到文学。
我们定义三个时期:2005 - 2007(计划癌症之前),2008 - 2010(新措施的实施计划癌症)和2011 - 2013(癌症)的计划。周期可能已经影响了医疗服务的质量(7]。
结果测量
事实被定义为任何病人死在医院(包括转移患者)第一次手术后30天内,那些死亡后在同一住院。
统计分析
描述性数据表示为n(%)为定性变量和意味着±sd连续变量。意味着比较使用参数测试(方差分析)。我们使用逻辑回归模型来构造预测模型对贫困的结果(27]。所有模型都使用向后逐步构建变量选择。降压使用Akaike变量选择的信息则被用作停止规则(27]。交互影响是寻求所有变量纳入模型。的区别的能力模型所表达的接受者操作特征曲线下面积(AUC) [28]。模型的可靠性评估使用拟合优度检验Hosmer-Lemeshow [29日]。
使用固定效应估计的不确定性逻辑回归模型和一个偏移量预测模型和中心作为分类变量(26]。估计的标准误差系数,代表的意思是(σ2),结果显示医院内的不确定性(28]。
我们安装一个随机效应回归模型(多级模型)来估计无法解释的异质性,表示由τ2或between-centre方差(28]。方差表示有可能医院之间的区别。
估计rankability,我们使用以下公式:ρ=τ²/(τ²+值σ²)(28]。Rankability可以解释为医院之间的异质性的一部分是由于不明原因的差异,剩下的是由于自然变异或机会28]。所有分析使用SAS软件(版本9.2;SAS公司卡里,数控、美国)。卡方测试进行定性变量。
结果
病人的特点
从2005年1月至2013年12月,76年235例肺癌手术在法国。在病人的特点表1。事实组中,有一个大大大比例的男性,老年患者和患者的肝脏和肾脏疾病的历史,神经系统疾病、代谢性疾病和血液学的疾病。此外,更有历史的恶性血液病患者或艾滋病毒/艾滋病的事实集团(表1)。
医院的特点
全球原油的事实是3.9%和减少三个时期从4.3%降至3.5% (p < 0.01),和中心执行肺癌手术的数量从296年到209年降低中心(p < 0.01) (表2)。有2975(3.9%)住院期间或在30天内死亡。事实率明显高于nonteaching医院(4.7%)比教学医院(3.9%)和私人中心(3.7%)(表2)。
大多数患者(75%)在运营中心每年执行> 43程序。∼60%的中心(n = 206)的意思是<每年13个肺切除术,但这些中心执行只有5.5% (n = 4151)总数的过程在三个时期(表2)。事实在容量明显高于中心(<每年13个程序)比在中批量中心(每年13-43程序)和大容量中心每年43(>程序)为5.25%,4%和3.75%,分别为(p < 0.01) (表2)。平均每个医院的程序数量增加三个时期,但非常高的差距依然卷之间不同的中心(图1)。
医院的临床特点和预后因素的变化报告表3。主要的百分比切除术,bilobectomy和肺切除术等,医院之间差异很大(分别为6%和0 - 0 - 16%)(表3)。医院之间的术后死亡率差异很大(0 - 5%)(表3)。
预后因素
结果是相同的固定和随机的物流模式。最靠谱的结果差的年龄,男性,类型的肺切除、修改CCI得分和并发症。模型的AUC是0.794。Hosmer-Lemeshow的拟合优度这个模型是不重要的(卡方15.3,自由度10;p = 0.06)。
随机逻辑模型,事实明显与肺切除术的体积:调整(a)或(95% CI)为1.5(1.2 - -1.8)<每年13个程序,1.1(0.94 - -1.3)每年13-43程序,1 > 43每年程序(表4)。事实也显著相关的肺切除:司令部(95% CI) 1.08(0.98 - -1.2) 2005 - 2007年期间,1 2008 - 2010年期间为0.84 (0.76 - -0.93)2011 - 2013 (表4)。事实并不是与医院的类型(表4)。
rankability为63%。这意味着医院之间的总变差,63%不是由于机会。
讨论
在2009年,一个新的国家战略对质量改进是实现在法国医院为了提高肺癌患者的管理质量。这些措施有关的研究,筛选和肺癌患者的管理。他们还包括第一次体积的活动的概念,研究其影响护理质量的标志,如事实。这是基于大量研究已经证明了外科手术的数量之间的关系和手术结果进行了外科手术包括肺癌切除术(9,10,16,18,30.- - - - - -32]。
病人特点和手术治疗
被许多作者如前所述,我们的研究强调,年龄,男性性和高CCI得分是肺癌切除术后预后因素糟糕的结果(13,14,33]。此外,事实明显高于bilobectomy和肺切除术,因为切除本身的重力(3]。
医院的活动
我们清楚地表明的事实是高容量的医院,病人有1.5高死亡率比接受手术的患者术后期间高中心,调整后患者特征(包括CCI分数),肺切除术的类型,和医院的类型。在2012年,冯米eyenfeldt等。(3411)发表了一篇荟萃分析研究和突出显著降低的事实在大容量中心(或0.71,95%可信区间0.62 - -0.81)。在一些研究中,肺癌切除术的数量没有明显联系的事实(10,11,17,19]。这可以解释为少量的病人记录在数据库不能代表所有肺癌切除术的一个国家,和阈值用于定义低收入和高容量的中心。事实上,在所有的研究处理医院肺癌手术的体积,用于定义的阈值低容量很异类。在我们的研究中,阈值是<每年13个程序,这是一个非常低水平的活动执行等主要肺癌切除术肺切除术和叶切除术。在大多数以前的研究,低容量被定义为每年9-34肺切除术,但门槛仍然很难建立肺癌手术(9,10,16,18,19]。此外,试的患者数量可能不足以突出一个大手术和事实之间的关系。2014年,R埃姆斯等。(35]报道的事实在3 282 127病人之一八肠胃,心脏或血管过程,曝光的事实和体积之间的关系的活动在不同的中心的所有过程进行了研究。
在我们的研究中,几乎60%的中心活动较低,但只有5.5%的病人。当比较三个时期的研究中,我们发现有一个数量的减少容量中心,从而突出癌症计划的影响。这一趋势也出现在加拿大。事实上,Finley等。(19]他说叶切除术后肺癌研究使用数据从加拿大健康信息研究所放电数据库,并强调了类似的趋势。这一趋势可以解释一方面通过减少使用bilobectomy等主要切除术和全肺切除术(如前所述2,3),改善医疗服务的质量在癌症中心和潜在的区域化肺癌手术在加拿大另一方面(19,36]。通过计划在法国,癌症,法国卫生研究所定义的最小体积每年的肺癌手术30切除术。在这项研究中,我们可以看到,还有中心执行肺癌手术,尽管他们没有足够数量的活动,从而导致更高的事实。
认为的事实可以减少执行大容量的主要癌症手术中心报道20年前,法国卫生研究所的政策区域化的基础,其主要目标是提高护理质量的主要癌症切除(37]。然而,Finley等。报道的事实没有减少体积增加时在一个给定的医院,但减少的事实在安大略省的中心建立区域化的肺癌手术后2004年在加拿大这个省(19]。
介绍了使用rankability V一个Houwelingen等。(28),在结直肠手术术后死亡率。Rankability表明哪一部分医院之间的差异是由于真正的差异,哪一部分是由于机会(28]。对原油医院绩效排名的问题发生在一个罕见的事件,比如他说,选择[38]。此外,当一些医院有小样本大小,它使得性能统计数据不稳定,排序可能重复38]。在我们的研究中,rankability为63%,表明一个巨大的差异在医院的医疗质量,这意味着37%的医院之间的事实的变化是由于机会。目前在法国,尽管该计划的癌症,但还是有太多的中心进行肺癌切除术虽然他们较低的活动。逻辑上我们应该考虑减少中心总经理肺癌手术的数量,以提高医疗服务的质量,同时尊重法国人口的需要。
医院类型
我们还发现的事实在nonteaching中心显著高于在教学医院和私人中心(分别为4.7%、3.9%和3.7%),但医院的类型不再是一个重要的预后因素的事实为其他因素调整后(表4)。Romano和M约柜(16]研究的影响教学水平对肺癌手术,他说,并没有发现区别大容量,容量和nonteaching中心。然而,最近,Bhamidipatiet al。(12肺切除术后]研究结果对498年099例根据在美国医院的类型。他们发现在胸实习医院死亡率明显低于普通外科实习医院,因此建议专家胸居住是一个独立的预后指标(12]。在我们的研究中,这种趋势并没有观察到。不过,用法语教学医院,只有认证胸肺癌外科手术切除,这不是在nonteaching或私人医院胸外科医生认证的比例较低,和更一般的心胸外科实践肺癌切除术。
限制
对我们的研究有局限性。鉴于依赖icd - 10编码病人的选择和确定的结果,有可能误分类——或者underdetection-related偏见,特别是对并发症。编码实践机构中发生显著的变化。然而,编码质量检查在每个医院正确诊断和医学信息专业人士增加记录发病率水平。没有细节的住宿设施中心(外科部门和重症监护病房的病床数、天数在重症监护,护士和医生的数量),组织(肿瘤董事会会议,应用程序的建议,外科医生和手术由居民的资格)和细节管理(类型的开胸和化疗)。
然而,人口特征,本研究人口的风险因素和结果非常类似于那些在以前的法国从Epithor数据库研究[3]。
与Epithor数据库不同的是,法国行政数据库不记录肺癌信息,如疾病的阶段,术前用力呼气量或美国麻醉医师协会的分数。
尽管有这些限制,我们的研究结果的强度与大尺寸的样本(73 265名患者),与国家招聘。最后,本研究的结果可能是特定于法国医疗体系,不能全面先天的到其他国家有不同的医疗保健系统。
结论
事实是肺癌手术的体积与医院明显在法国,而不是医院的类型。显著减少的事实观察后的时期法国临床质量改进计划的实施。这可能是与中心允许执行的数量减少肺癌手术(授权根据活动)的体积,增加活动授权中心的体积和更好的术前患者的选择。然而,许多中心仍执行< 13为肺癌肺切除术一年。
确认
作者要感谢菲利普东山再起(第戎大学医院、第戎、法国)修改手稿。
脚注
支持声明:本研究是由第戎大学医院的研究部门,得到了法国ITMO癌症研究所de矫揉造作的en桑特Publique和国家卫生研究所et de la医学。Pierre-Benoit页面分配的研究资助的接受者Nuovo-Soldati癌症研究基金会(Nuovo-Soldati基金会)和胸心血管外科的法国社会。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年1月8日。
- 接受2016年2月8日。
- 版权©2016人队