摘要
我们需要IPF抗反流治疗的证据http://ow.ly/zS9U302sOB7
胃食管反流(GOR)是许多慢性呼吸系统疾病的常见共病,尤其是特发性肺纤维化(IPF)[1].然而,GOR参与IPF病理生理学的证据以及旨在控制GOR的干预可能影响肺纤维化的演变的证据仍不明确。尽管如此,2015年更新的美国胸科学会/欧洲呼吸学会/日本呼吸学会/拉丁美洲胸科协会IPF临床实践指南提供了抗酸治疗作为IPF188bet官网地址可能治疗的有条件建议[2,但由于有关抗酸治疗疗效的数据有限,因此对疗效估计的可信度很低。基于3期随机对照试验的结果,该指南提供了IPF患者使用吡非尼酮和nintedanib治疗的有条件建议[2].
有充足的流行病学证据表明,在IPF和其他纤维化疾病中胃食管反流病(GORD)的患病率增加,Raghu和同事是最早证明GOR和IPF之间的流行病学联系的[3.].食管pH监测估计IPF中远端GOR发生率为67-88%,近端GOR发生率为30-71% [4].最近对40例IPF患者和40例IPF以外的间质性肺疾病(非IPF患者)的前瞻性评估表明,IPF患者显著增加了食道酸暴露,酸的数量增加,与非ipf患者和健康志愿者相比,弱酸性和近端反流事件[1].IPF患者中GOR高患病率的原因可能有多种:共同的危险因素(年龄、吸烟)、纤维化肺的后坐力增加(可能扩张食管下括约肌),以及食管裂孔疝的高患病率[5,6].
然而,对于患有这种顽固性纤维化疾病的患者来说,主要的问题是对IPF患者进行GOR治疗是否有任何益处。临床和实验数据表明,长期反复暴露于下呼吸道和肺泡的酸性物质可能有助于肺的纤维化过程[7,8].观察数据表明,隐匿吸入性吸入可能在某些IPF急性加重病例中发挥作用[9].非对称纤维化的证据进一步支持GOR对疾病进展的贡献[10].这些数据支持治疗GOR可能影响IPF行为的假设,并提出了许多机制来解释IPF中GOR治疗的潜在益处[11].
然而,尚未有证据表明GOR治疗的疗效。一项IPF患者的回顾性分析报告称,gord相关治疗,特别是抗酸治疗与放射学纤维化减少相关,是IPF患者生存时间延长的独立预测因素[4].另一项研究报告了在国家心脏、肺和血液研究所IPF临床研究网络赞助的随机对照试验中随机分配给安慰剂的IPF患者的结局[12].在调整性别和肺功能后,接受抗酸剂治疗的患者肺功能的恶化程度明显低于未接受治疗的患者[12].第三项研究给出了相互矛盾的结果。该研究通过分析吡非尼酮在IPF中的三个大型3期试验,评估了抗酸治疗对随机分配到安慰剂的患者疾病进展的影响[13].抗酸治疗不能改善IPF患者的预后,并且可能与晚期疾病患者的感染风险增加相关(预计用力肺活量(FVC)<70%)。在后两项研究中,在试验基线时对抗酸治疗进行了评估,在试验期间有相当数量的患者开始或停止了抗酸治疗。此外,两项研究都使用了前瞻性收集的数据,但研究人群并未随机接受抗酸治疗,也没有因共病失衡而分层。很明显,只有前瞻性随机对照研究才有可能明确回答IPF患者的抗酸治疗问题。
由于抗酸治疗和抗纤维化药物(吡非尼酮或尼替丹)可能相互作用,问题变得更加复杂。例如,一些质子泵抑制剂,如奥美拉唑,是中度CYP1A2诱导剂。与吡非尼酮同时使用,理论上可降低吡非尼酮的血浆水平[14].有趣的是,日本的一项研究表明,抗酸剂治疗改善了吡非尼酮的胃肠耐受性[15].关于nintedanib,事后INPULSIS临床试验的分析表明,抗酸药物对IPF患者的治疗效果没有影响[16]然而,与基线检查时未服用抗酸药并继续服用安慰剂的患者相比,基线检查时服用抗酸药并继续服用安慰剂的患者病情恶化的风险更大[16].
另一层次的复杂性来自于观察,抗酸治疗不足以控制许多患者的酸性GOR,抗酸治疗不能控制非酸性反流,也不能防止微误吸[17,18].只有抗反流手术,包括裂孔疝修补和胃底手术,通常通过腹腔镜,才有可能完全控制GOR [19].这种手术方法的可行性已经在肺功能严重改变的患者中进行了评估[20,21].在一项回顾性研究中,接受Nissen胃底折叠术的IPF患者在运动过程中表现出氧气补充需求减少,在6分钟步行测试中增加了覆盖距离[21].
在这个版本的欧洲呼吸杂志, Raghu等.[22]报告了他们对一系列IPF患者的独特经验,症状和肺功能恶化,尽管抗酸治疗异常GOR,并采用腹腔镜抗反流手术(LARS)治疗。首先,他们报告该手术总体上是安全的,因为术后IPF没有急性加重,LARS术后90天内没有死亡;大多数(81.5%)患者术后2年仍存活。其次,DeMeester平均评分从42降至4,有效控制了GOR (p<0.01)。第三,尽管lars前后的植被覆盖度下降率没有统计学差异,但据报道有植被覆盖度稳定的趋势。
这项研究有明显的局限性。首先,它是不受控制的,因此很难根据这些数据确定该程序对FVC下降的影响。其次,高度选择患者,如年轻(平均年龄65岁)和相对保留的肺功能(FVC 72%)所示。我们在日常临床实践中看到的大多数患者年龄较大,其中许多患者的肺功能下降更为明显,有合并症,在这样的人群中,安全性可能不同。第三,患者在三级转诊中心接受治疗,在IPF和GOR管理方面具有独特的专业知识。结果可能不同于n经验较少的中心。第四,由于研究招募患者期间在美国无法获得抗纤维化药物,因此该研究包括未接受任何抗纤维化药物的患者。抗纤维化药物是否会影响LAR在IPF患者中的安全性和有效性尚不清楚。LAR可能会干扰胃排空和药物代谢几种药物的动力学,包括抗纤维化药物。
现在,是时候寻找证据了。我们需要足够有力的对照试验来确定靶向戈尔治疗,无论是外科治疗还是内科治疗,是否对IPF患者有用。我们记得最近的一个时代,我们使用类固醇、免疫抑制剂和n -乙酰半胱氨酸治疗IPF [23];然后,第三阶段的试验表明我们做得不好。对于IPF患者的GOR治疗,我们迫切需要类似的证据。正在进行的前瞻性和随机2期临床研究“WRAP-IPF”,将确定LARS在GOR酸异常IPF患者中的安全性和有效性[24].人们急切地等待着这次审判的结果。
脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到2016年7月20日。
- 接受2016年7月20日。
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