文摘
更新临床实践指南在结核病治疗提供临床和公共卫生管理的建议http://ow.ly/FDcN302Jdmp
介绍
世界卫生组织(世卫组织)估计,960万例肺结核(TB)发生在2014年(对应于每100 000人口)133例和150万例死亡(1]。此外,3.3%的新和港口耐多药以前治疗病例的20% (MDR)一样紧张。东欧和中亚国家仍有耐多药结核的患病率最高。在低结核发病率国家(主要覆盖北美和西欧;图1)每年有155 000结核病例发生在10 000人死亡(2]。
快速诊断和有效治疗新诊断结核病病例,其中大多数是容易一线抗结核药物,是结核病控制的本质通过治疗结核病的病人和迅速停止进一步传播在社区(3]。人们普遍认识到耐多药和广泛耐药(XDR)一样,出现和传播在很大程度上是由管理不善不幸的诊断、治疗和控制结核,加剧了不足的必要的人力和财政资源在不同级别(3,4]。
在过去24个月世卫组织发表了两个核心文件关注正确的结核病病例管理的重要性:“结束结核病战略”和“框架对消除结核病发病率低的国家”(3,5,6]。两个文档强调的重要性,及时诊断和有效治疗新诊断结核病例。
虽然有最近出版的国际结核病医疗标准》和一个欧洲的适应(7- - - - - -9),世卫组织目前正在更新其治疗指南(10),重大国际科学社会扮演着相当重要的角色在开发和实施结核病病例管理指南由于其广泛的成员和访问大量临床经验的利用建议。因此,美国胸科学会(ATS)和《欧洲呼吸协会(ERS)已经开发出结核病准则主要侧重于结核病护理设置没有重大资源限制(188bet官网地址11,12),现在已经更新。使用等级(分级的建议、评估、开发和评估)方法,at,疾病控制和预防中心(CDC)和美国传染病学会(IDSA)共同赞助的发展新的治疗药物敏感结核病临床实践指南,已被随后背书人队和美国国家结核病控制协会,并发表在临床感染疾病(13]。
和之前一样,这些指导方针旨在提供结核病临床和公共卫生管理的建议在设置的成人和儿童诊断测试和药物可在常规的基础上,没有限制。
过程和方法
选定的专家小组,管理相关的利益冲突根据严格的标准制定的参与社会,必要的能力、技能和观点(肺医学、传染病、药物动力学、儿科学、初级保健、公共卫生和系统评价方法)参加委员会作为写作的一部分。
九PICO(人口、干预、比较器、结果)问题编写委员会认为活动性结核病的关键临床问题的管理及其相关建议是基于评估的证据使用等级(14,15),总结表1。这篇社论小组的建议提供了一个简短的总结;额外重要的信息为每个推荐提供上下文和引用,以及详细指导管理特殊人群的结核病治疗结核的艾滋病毒感染、结核病的儿童,结核病在怀孕和母乳喂养,和其他肺外结核的临床情况下可用的完整版指南(13]。额外的详细指导实践方面的抗结核治疗,药物之间的相互作用,治疗药物监测(TDM)和管理不良事件也可以在完整的版本的指南。
抗结核化疗的原则是什么?
抗结核治疗的目标是治愈病人,防止并发症和死亡,避免复发,减少传输可能易感个体,减少耐药菌株的出现和传播。所有这些原因,结核的治疗方法需要使用多种药物(12]。
临床医生的主要责任是决定启动适当的治疗结核病。临床医生决定开始抗结核化疗基于各种数据,包括临床、影像学,实验室,病人和公共卫生标准。通常,经验治疗开始前有明确的确认M。肺结核,以减少发病率和停止社区的进一步传播。今天,幸运的是,分子检测提供文化之前快速诊断结果是可用的(16]。
一旦启动,治疗成功取决于许多因素,增加复发的风险被描述在广泛的疾病患者(即。穴蚀现象或广泛浸润在胸部)[17- - - - - -21)和/或减缓对治疗的反应(即。文化转换在2或3个月)18,22- - - - - -24]。
在这里,我们总结的理由和建议为不同的“微小”的问题。
病例管理干预措施(PICO问题1)
证据支持使用治疗结核病病例管理策略。为了确保病人的依从性和潜在的治疗成功率最大化建议指定一个公共卫生护士和/或治疗的支持者(13),与一个个性化”案例管理计划”设计,根据病人的方法,作为国际结核病医疗标准》推荐的文档(7- - - - - -9]。这是基于以下因素:1)让患者了解治疗和潜在不良事件的不同方面;2)讨论治疗监控程序;3)培养感染控制措施,必要时用简单的术语和文化介质(表1)。
直接观察治疗(PICO问题2)
直接观察治疗的证据支持使用(点)治疗结核病。许多系统评价进行比较的结果之间自行治疗(坐)和点(观察病人的实践吞下他们的抗结核药物)。然而,点是一个多方面的公共卫生干预的一部分,因此不适合传统的效益/风险评估临床试验方法。进行了系统评估获得的证据来支持ERS-endorsed ATS /中心/ IDSA实践指南并没有发现任何差异坐着点评估死亡率时,完成治疗和复发;然而,点能显著提高治疗成功率(病人治愈,患者完成治疗的总和),提高痰涂片转换治疗期间,比坐,这些和其他国际指南支持使用点,在病人的方法,提供了一个组件的结核病病例管理(7- - - - - -10]。
首选治疗方案进度管理药物敏感结核病(PICO问题3和4)
首选治疗方案治疗成人结核菌株引起的已知或怀疑药物敏感由一个2个月的强化阶段(异烟肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)其次是延续期4个月(异烟肼和RIF) (25- - - - - -27]。使用四种药物治疗在强化阶段确保其有效性的异烟肼mono-resistance [13]。
如果药敏测试(DST)结果是已知的和病人的隔离是容易受到异烟肼和RIF EMB不是至关重要的,可以停止;在这种情况下,强化阶段是由异烟肼、RIF PZA。吡哆醇(维生素B6)与异烟肼是患者神经病变的风险(如。孕妇,母乳喂养的婴儿,个人合并感染艾滋病毒,老年人、糖尿病患者、酗酒、营养不良或慢性肾功能衰竭)。
推荐的治疗管理频率每天一次的强化和延续阶段(参见PICO问题3和4)。然而,一些专家认为,5天由点是一个可以接受的替代药物管理局7天。变化的其他替代方案的首选方案,这可能是可接受的在某些临床和/或公共卫生情况,在全文中可用版本的指南(13]。
治疗期间,痰标本直接涂片和培养检查建议在每月的间隔,直到连续两个标本是消极的文化。文化地位的强化阶段完成治疗(2个月)的可能性已被证明与复发肺结核的治疗完成后,文化转换需要评估结束时2个月的治疗新病例(21,28- - - - - -30.]。汽蚀初始胸片也被证明是复发的危险因素(21,31日]。在空化患者基线后未能转化为文化的强化阶段治疗,复发的几率已经证明是高于患者无论是因子(20%与2% (21,29日]),根据专家意见,延续阶段的扩展与异烟肼和RIF额外的3个月(即。延续期7个月,共有9个月相应的疗法)是一种选择了医生与病人讨论。额外的因素被认为是在决定延长治疗患者的空泡或积极的文化在2个月(但不同时)可能包括体重不足(> 10%),成为一个积极的吸烟者,有糖尿病、艾滋病病毒感染或其他immunosuppressing条件,或有广泛的疾病在胸部x线摄影30.,32- - - - - -36]。
处理特殊情况
管理的详细建议结核病在特殊情况下,可在这条指导原则的全文版本(13]。五皮科问题总结推荐相关的结核感染艾滋病毒的患者的管理,使用类固醇在心包或脑膜结核和culture-negative结核病总结如下表1。
艾滋病毒感染
详细指导结核病感染艾滋病毒的患者的管理提供了新的指导方针,包括建议的最佳启动抗逆转录病毒治疗(ART),管理潜在的药物之间的相互作用,特别是在药理和艺术和矛盾的反应等复杂性参与艾滋病/结核病管理。总结几个关键特性。
基于数据显示显著减少死亡率和种由艾滋病诱发的疾病,感染艾滋病毒和结核病患者应该接受艺术结合日常抗结核药物。为感染艾滋病毒的患者接受抗逆转录病毒治疗,标准的6个月的日常抗结核方案建议。
在不寻常的情况下,一个感染艾滋病毒的病人不接受艺术在抗结核治疗,新at /中心/ IDSA指南建议延长延续阶段(异烟肼和RIF)的额外的3个月(即。延续期7个月的时间,对应于共有9个月)治疗药物敏感肺结核(PICO问题5;表1)。
高复发和耐药的出现总是伴随着间歇性疗法的使用,导致低血清浓度的药物关键组件的设置低CD4淋巴细胞计数(<每毫米100个细胞3),基于系统评价治疗艾滋病毒相关结核病应每日在强化和延续阶段。
系统回顾和荟萃分析的基础上,高质量的证据显示,利益大于危害;该指南还建议,结核病和艾滋病毒合并感染患者接受抗逆转录病毒疗法在抗结核治疗。艺术理想情况下应该在2周内开始对那些病人的CD4细胞计数< 50每毫米3和8 - 12周的CD4计数≥50细胞每毫米36)(见“微小”问题。然而,在感染艾滋病毒的患者结核脑膜炎,艺术不是在抗结核治疗的前8周由于协会与不良事件和更高的死亡率(37]。并发管理艺术和药理治疗是一个主要的挑战,和细节的合并施打这些药物,包括使用利福(RFB),可用的全文版本的指南(13]。
结核病和艾滋病毒合并感染患者的风险增加发展中矛盾恶化的症状、体征或结核临床表现后开始抗结核和艺术,被称为免疫重建炎性综合症(IRIS)。虹膜患者更常见早期艺术启蒙和CD4细胞+细胞计数<每毫米50细胞3(38]。虹膜可能包括高烧、呼吸系统症状恶化,炎症和增加相关淋巴结的大小,淋巴结病,扩大中枢神经系统病变,肺实质入渗的恶化,新的或增加胸腔积液,腹腔和腹膜后脓肿的发展(39]。
虹膜是症状的管理。根据专家意见,对大多数患者轻微的虹膜,抗结核和抗逆转录病毒疗法可以继续添加抗炎药物,如布洛芬。恶化患者胸腔积液或脓肿、排水。严重的虹膜,皮质类固醇治疗是有效的。试验的患者强的松温和的虹膜,强的松1.25毫克公斤−1每天大大减少了需要住院治疗或手术40]。对病人发展虹膜,强的松的剂量可能管理1.25 mg·公斤−1每天(50 - 80毫克每天)2 - 4周,圆锥形的6 - 12周或更长时间。
复方磺胺甲恶唑甲氧苄氨嘧啶()预防可以减少发病率和死亡率在HIV-co-infected新诊断结核病患者41- - - - - -43]。世卫组织建议所有的感染艾滋病毒的活动性结核病患者进行复方磺胺甲基异恶唑,不管他们的CD4细胞计数(44),而在高收入国家复方磺胺甲基异恶唑主要用于艾滋病毒感染患者的CD4细胞计数<每毫米200个细胞3(45]。艺术的使用在抗结核治疗艾滋病毒合并感染患者也能显著降低死亡率,同时减少了患艾滋病的风险状况。
结核病心包炎
根据系统评价进行指导方针的支持,极大地告知最近的一项安慰剂对照的随机临床试验的1400名参与者(46),辅助糖皮质激素不应使用常规治疗患者心包结核病(PICO问题7)(46- - - - - -50]。然而,选择性使用糖皮质激素的患者炎症并发症风险最高的可能是合适的。
结核性脑膜炎
治疗结核脑膜炎包括异烟肼、RIF PZA EMB在最初的两个阶段。为脑膜炎延续阶段的治疗,由于株已知或假定药物敏感,异烟肼和RIF应该持续了一个额外的7 - 10个月,尽管化疗没有定义的最佳时间(12个月在英国)。专家意见表明,重复腰椎穿刺可用于监测脑脊液细胞计数的变化,葡萄糖和蛋白质,特别是在早期阶段的治疗。结核脑膜炎患儿的方案建议由异烟肼、RIF, PZA、乙硫异烟胺,如果可能的话,或一个氨基糖苷类,2个月之后,7 - 10个月的异烟肼和RIF [51]。对于成年人来说,根据专家意见,指南建议使用EMB作为第四药物的疗法。
辅助的角色皮质类固醇治疗结核性脑膜炎的治疗已被大量研究调查(52- - - - - -64年],更新后的系统评价进行支持的指导方针显示死亡率从辅助糖皮质激素的使用中受益。因此,指南建议辅助与地塞米松或强的松锥形皮质类固醇治疗结核性脑膜炎患者的6 - 8周(PICO问题8)。
Culture-negative成人肺结核
基于系统回顾了支持该方针的指引下,经过4个月的治疗方案是适合痰涂阴,culture-negative肺结核(PICO问题9)。治疗包括异烟肼的强化阶段,RIF PZA EMB每日,是继续,即使最初的细菌学的研究是负面的。如果所有文化足够的样本是消极的(culture-negative结核)和有一个临床或影像学反应经过2个月的密集治疗阶段,延续阶段与异烟肼和RIF可能缩短到2个月的艾滋病毒阴性的成年人(但信心影响这个建议很低)。另外,如果有充足的担忧检查或微生物的准确性评估,一个标准的6个月方案仍是首选(7,8]。重要的是,失败的指导方针指出,原因应该考虑隔离生物,其中包括最近使用抗生素的杀菌活性M。肺结核(如。氟喹诺酮类原料药),低杆状细菌的种群,痰标本不足、颞驱逐了细菌数量的变化,与其他微生物过度生长的文化,在标本处理和错误(65年]。至少,疑似肺结核病人应该有两个痰标本(必要时用痰诱导高渗盐水)酒精耐酸杆菌涂片和文化对分枝杆菌或快速分子检测M。肺结核作为诊断评估的一部分。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗和/或活检前也要考虑culture-negative结核病的诊断。
结论
抗结核治疗的主要目标是为个别病人治疗和减少传播M。肺结核在社区内。标准dimitriy(异烟肼、RIF PZA和EMB)仍然是首选的初始治疗药物敏感肺结核。治疗需要开始之前直接涂片镜检,分子检测和分枝杆菌培养结果在高患者有结核的可能性和/或重病。
变化适当的首选方案在某些公共卫生情况或特殊的临床情况和额外的详细信息结核治疗中可用的全文版本指南(13]。
确认
作者要感谢罗塞拉好像和Lia D 'Ambrosio,世卫组织合作中心的肺结核和肺部疾病,基金会s Maugeri Tradate、意大利的有用的评论和社论支持完成的手稿。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年7月8日。
- 接受2016年7月14日。
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