摘要
慢性阻塞性肺病(COPD)是中欧和东欧国家的一个主要健康问题;然而,在该地区没有关于这些患者的临床表型的数据。
参与COPD在中欧和东欧(教皇)研究中的表型,为稳定在现实生活中的COPD患者稳定。本研究的主要目的是评估根据预定标准的表型患病率。次要目的包括症状载荷,组合和药理治疗差异分析。
在10个中东欧国家招募了3362名慢性阻塞性肺病患者。63%的人群是非加重者,20.4%的频繁加重者伴慢性支气管炎,9.5%的频繁加重者不伴慢性支气管炎,6.9%的人群被归类为哮喘- copd重叠。观察到国家间表型分布的差异,非加重组的异质性最高,哮喘- copd组的异质性最低。这些表型在症状负荷、肺功能、共病和治疗方面有统计学意义的差异。
CEE中稳定COPD患者的大多数患者都是NORHACERBATORS;然而,在预定义的COPD表型之间存在疾病严重程度和治疗的特异性差异。
摘要
中欧和东欧不同的COPD表型在症状、共病和治疗方面存在差异http://ow.ly/oMZI307ndr5
介绍
慢性阻塞性肺病(COPD)是全球范围内的主要死亡原因,也是一个重要的公共卫生挑战[1].吸烟是主要的危险因素,其他危险因素包括年龄、支气管哮喘史、遗传易感性和呼吸道感染[2].
COPD患者在临床表现、生理、影像学、治疗反应、肺功能下降和生存等方面存在显著的异质性[3.].因此,人们一致认为1 s用力呼气量(FEV)1)单独不能单独用于最佳诊断,评估和管理疾病。因此,识别和随后分组COPD到临床意义和有用的子组的关键特征,即。人们提出了提供预后信息并允许确定旨在修改临床有意义结果的适当治疗的表型[3.].
尽管关于COPD临床表现、诊断和治疗的多项研究已经发表,但很少有专门针对中东欧(CEE)的研究[4].由于环境和非环境危险因素的差异,疾病,疾病,医疗保健机会的年龄,疾病的差异,疾病的患者可能存在于疾病的不同特征,并且对COPD治疗的报销水平[4].中欧和东欧COPD表型(POPE)研究的主要目的是根据预定义的标准,在现实生活中评估一组未被选中的中东欧地区COPD稳定患者的COPD表型患病率。次要目的包括分析不同表型患者的症状负荷和诊断治疗行为的差异[4].
材料和方法
研究人群
教皇研究是在11个CEE国家的COPD科目的国际,多期,观察横断面研究:奥地利,保加利亚,克罗地亚,捷克共和国,匈牙利,拉脱维亚,波兰,俄罗斯,塞尔维亚,斯洛伐克和斯洛文尼亚。由指导委员会领导的教皇研究的理由,组织结构和方法进行了更详细的报告[4].简单地说,年龄≥40岁且经支气管扩张剂后FEV确诊为COPD的连续患者1/被认为符合条件的稳定状态期间(≥4周)稳定状态<0.7的强制动力<0.7。学习参与提供给当前和前者吸烟者> 10包历史的吸烟者,以及其他接受的受吸入危险因素的患者,如工作场所,室内和/或室外污染。本报告中的患者选择被限制在吸烟相关的COPD。患者在二级护理环境中招募;无论是在医院为基础的肺门诊诊所还是在肺部学家办公室。研究议定书,知情同意和患者信息提交给各个国家的伦理委员会和所需的监管机构;因此,要求所有患者提供其知情同意(除了波兰的知情同意(除了学习的观察性质,不需要正式的道德委员会批准和书面知情同意书)[4].
数据收集
对每一位患者,都获得了深入的病史,包括过敏和特异反应、COPD症状、吸烟状况和其他危险因素的信息,急性呼吸事件史,包括COPD加重次数,以及伴随的呼吸系统疾病。急性加重被定义为患者报告的需要全身类固醇和/或抗生素治疗的症状增加的事件(严重加重)或(中度加重)住院[4].
根据使用支气管扩张剂后的FEV,纳入的患者被分为全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)风险分类1,Copd Exacterbations的历史,使用修改后的医学研究委员会(MMRC)呼吸困难症状和COPD评估试验(猫)[1].
共病评分采用Charlson共病指数(CCI) [5].根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识指南,使用标准设备获取肺功能数据[188bet官网地址6,7].POPE的研究使用了欧洲钢铁和煤炭共同体的参考方程[8].记录纳入研究前对COPD的任何药物或非药物治疗≥1个月,以及共病药物治疗。
根据预先定义的表型对患者进行分层。指导委员会共识提出的表型与西班牙和捷克COPD指南最近的建议一致[4,9,10.],提出了4个临床定义组:非急性加重组(NON-AE)、哮喘- copd重叠综合征(ACOS)、频繁加重伴慢性支气管炎(AE- cb)和无慢性支气管炎(AE NON-CB)。慢性支气管炎定义为每天咳嗽并咳痰,持续≥3个月,连续2年[4].40岁前哮喘诊断或过去12个月支气管扩张剂试验阳性并有特应性和/或过敏史的被定义为ACOS。非AE在过去12个月内最多有1次急性发作(不考虑严重程度),而AE- cb和AE NON-CB要求每年有2次或2次以上的中度/重度发作[4,9,10.].
研究结果
POPE研究的主要结果是根据预先确定的标准,在现实生活中CEE地区连续检查疾病稳定的非选定组患者中评估COPD表型患病率。本研究的次要目的包括根据预先定义的表型分层的研究人群中症状负荷、肺功能、共病和治疗行为的差异分析[4].
统计分析
考虑到预定义的亚组(金(1-4),黄金(A-D),COPD表型和参与国家的数量),进行功率分析,以确定每个参与国中所需的样本大小。3500名估计每个参与国的500名患者患者的患者,需要在每个参与国内检测各种±4%或±2%的国家之间的差异,分别为20%或5%的患病率。具有20%患病率的类别的可检测的相对风险为1.5;5%患病率的类别的可检测风险接近2.0。使用SPSS 22.0.0(IBM Corporation,Armonk,Ny,USA)进行分析。分类变量被描述为绝对和相对值。平均值±sd或者连续变量采用中位数加上第5和第95百分位数。两组患者组间连续变量差异的统计学意义采用Mann-Whitney检验,多组采用Kruskal-Wallis检验或方差分析(ANOVA),然后采用Tukey事后测试。患者组间分类变量的差异采用Fisher精确检验。
结果
研究人群
患者入学率于2014年4月开始,2015年7月完成。11个来自11个国家的3745名患者,其中3362名被认为有资格获得本报告(图1).大多数患者是在医院的肺部门诊诊所招募的(n= 2445,72.7%),而27.3%的研究人群(n=917)是在肺科医生的办公室招募的。在这些被排除的患者中,有233人是非吸烟者或少于10包年的吸烟者,15人没有COPD的有效诊断,130人因为缺乏表型数据而被排除。被排除的女性患者比例高于最终队列(130例患者中有62例)与3362例患者中分别有1006例,p<0.001),但在其他方面,在年龄、吸烟史和FEV方面,被排除者与最终队列之间没有统计学意义的差异1.最终队列的人口统计学、症状评分、肺功能、Charlson共病评分和加重史表1.
GOLD分类和COPD表型
根据预先定义的表型对患者特征进行分层(表2)和GOLD分类(在线补充表S1)。63%的研究人群被认为是非AE, 20.4% AE- cb, 9.5% AE NON-CB和6.9%的ACOS患者(图2).国家间表型分布存在显著差异,非ae队列的异质性最高,ACOS队列的异质性最低(图3).此外,就诊于医院肺门诊和办公室肺科医生的患者的表型分布差异有统计学意义(p<0.001),后者中非加重者的比例更大(图2).病情加重比例较高的国家(奥地利、保加利亚、克罗地亚、波兰、俄罗斯和塞尔维亚)主要以医院门诊诊所为代表(图3和在线补充表S2)。相比之下,就诊于门诊的患者有更严重的气流阻塞(FEV)1%预测)比患者呈现给肺部学家办公室(在线补充表S3)。
在ACOS患者中,75%的患者在40岁之前诊断为哮喘,70%的患者有特应性反应,50%的患者在过去12个月内有支气管扩张剂试验阳性。维恩图提供了该队列诊断要素的分布和重叠部分(在线补充图S1)。
根据表型的COPD症状负荷和共病
根据症状负担或肺功能损害,非加重组分别分为GOLD组B(45%)和D组(39%)。830例非ae患者分为GOLD D类,653例患者有FEV1pred <50%的患者177例(有FEV的77例150% pred和98例FEV患者1<50% pred)有1例病情加重并住院。所有患者的CAT评分都是>10。绝大多数频繁加重者(AE-NON CB的92.5%和AE-CB的97.7%)和ACOS患者的56%属于GOLD D类(在线补充表S4)。
在年龄、性别和体重指数(BMI)等表型(表2).与其他表型相比,ACOS患者平均更年轻,BMI更高,更可能是女性。与非急性加重组和ACOS患者相比,伴或不伴慢性支气管炎的急性加重组平均CAT和mMRC评分更高,肺功能更差。同样,AE- cb患者CCI≥2的比例(56.8%)明显高于AE NON-CB患者(44.5%)和非AE患者(48.5%)(表2).
根据COPD表型和GOLD类别的共病患病率见表3和在线补充表S5。非AE组的患者具有最低的充血性心力衰竭和冠状动脉疾病的患病率。相比之下,与其他表型相比,AE-CB诊断抑制,焦虑,失眠和/或贫血患者的比例显着更高。相比之下,与其他组相比,患有ACOS的患者更容易具有胃食反流疾病,骨质疏松症和/或高脂血症(表3).根据GOLD分类,GOLD B组和D组患者的心血管、神经精神和代谢共病患病率最高(在线补充表S5)。
慢性阻塞性肺病在CEE的治疗根据表型
与其他表型相比,非ae患者接受吸入式单或双支气管扩张剂治疗的比例有统计学意义(表4).相比之下,长效β-肾上腺素受体激动剂(LABA)/吸入皮质类固醇(ICS)联合用药在ACOS表型患者中更为普遍。36.8%的非AE患者、60.7%的AE- cb患者、59.9%的AE非cb患者和53.7%的ACOS患者使用了三吸入器治疗(长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)、LABA和ICS)。表4).总的来说,98.8%的ICS与LABA和/或LAMA联合使用。GOLD组A 287例患者中有98例(34%)使用了含ics的治疗,GOLD组B 1023例患者中有426例(41.6%)使用了含ics的治疗(在线补充表S6)。GOLD组A组接受ICS治疗的98例患者均伴有哮喘,即。具有ACOS表型。在GOLD组B中,426例ICS患者中有68例出现ACOS (ICS患者15.9%,GOLD组B患者6.6%)。
讨论
POPE研究是一项由研究者发起的、真实的、跨国研究,旨在评估CEE地区大样本COPD患者中预定义临床表型的流行情况。我们观察到不同国家间表型分布的显著差异,以及感兴趣的患者类别之间在肺功能、症状评分、共病和治疗模式方面的显著差异。
COPD已使用FEV进行分类1基于金色分类[11.];然而,它现在被广泛认为是一种具有肺和肺外特征的复杂异质性综合征[12.].在症状,加重,生活质量和运动能力方面,每个黄金阶段都存在显着的异质性[13.].表型定义为“描述COPD个体之间差异的单一或疾病属性的组合,因为它们与临床有意义的结果(如症状、恶化、治疗反应、疾病进展率和/或死亡)有关”[3.,14.].
尽管关于表型的流行数据相当稀少,但根据最近欧洲的一项调查,许多国家,如捷克共和国、英国、波兰、俄罗斯、西班牙和瑞典,已经在各自的指南中采用了COPD表型的概念[15.].事实上,一些国家指南更倾向于根据患者的表现型提出量身定制的治疗建议。虽然这种方法引入了复杂性的处理算法,并有别于“一刀切”的处理基于FEV的水平1单独,它可能改善大多数COPD患者的临床结局[12.].
本报告中使用的表型分类是基于捷克COPD指南,并与西班牙语在COPD中的患者表型提出的建议一致[9,10.].使用后一篇报告中提出的队列定义,最近一项对西班牙831名COPD患者进行的纵向研究显示,这些表型在1年内具有稳定性,并且,与我们的发现类似,根据预定义的表型,肺功能和症状负荷存在明显差异[16.].我们观察到大多数患者被归类为非恶化者。由于这些患者将来可能出现急性加重,术语“低急性加重风险”或罕见急性加重可能更合适。然而,西班牙和捷克指南中使用了“非加重剂”一词,因此在当前的研究中保留了这个词[4].实际上,使用这个定义,我们观察到63%的非ae患者的患病率,这与西班牙61%的患病率相似[17.],尽管当前报告中参与国之间存在显着差异。与先前的研究一致,这些患者与加剧器相比,这些患者平均更好的肺功能和较低的症状和合并症分数[13.,18,19].平均猫这些患者的得分为15.8分,与稳定的疾病和最大特色是一个急性恶化在过去12个月,问题的临床有效性的当前阈值10点,识别患者症状较低负载,而不是那些高症状负载。事实上,最近对使用CAT的研究进行的荟萃分析并不支持评估患者症状的建议分值为10分[20.].
在急性加重组中,与非慢性支气管炎和ACOS表型相比,慢性支气管炎患者有更大程度的呼吸困难、更高的急性加重总频率以及心血管疾病和其他共病(如抑郁、失眠和贫血)的更大患病率。因此,与其他COPD表型相比,慢性支气管炎频繁加重者的医疗成本更高,死亡风险也更高,这并不奇怪[21,22].然而,识别这些患者具有治疗意义,因为慢性支气管炎的加重剂可能对特定的抗炎治疗特别敏感,如磷酸二酯酶-4抑制剂[23].
最近,由于全球哮喘倡议组织(GINA)和GOLD就该病的诊断、评估和治疗达成共识,ACOS作为一种单独的表型的特征同样引起了人们的广泛关注[24].在POPE的研究中,ACOS的流行率为7%,各国之间的范围在5%到10%之间。与以往的报道一致,ACOS患者较年轻,多为女性,气流梗阻较轻[17.].在最近的其他报告中,ACOS的患病率在3%到27%之间变化[17.,25,26].报告之间的差异可能部分是由于ACOS的定义或诊断标准不同[27]、有关区域内的细颗粒物浓度[28和/或与该综合征相关的基因变异[29].根据最近的全球专家共识,ACOS的主要特征应该包括持续气流阻塞、吸烟史和40岁之前被医生诊断为哮喘[30.].事实上,本队列中的大多数患者是根据40岁以前的哮喘病史确诊ACOS的,这也被大型流行病学研究作为诊断标准,如COPDGene [31].最近的一项研究表明,与更深入的诊断算法(包括痰嗜酸性粒细胞增多、大支气管扩张剂可逆性、特应性和/或IgE水平升高)相比,这个简单的标准对诊断ACOS同样有用[27].此外,COPD患者的简单哮喘病史是吸入糖皮质激素对生存获益反应的独立预测因子[32].尽管已证实ICS对伴随支气管哮喘患者有益处,但我们的数据也表明,ACOS患者可能存在ICS治疗不足:只有81.1%的受试者接受了ICS。相比之下,有相当比例的GOLD组B患者在没有ACOS的情况下接受ICS治疗,这并不符合当前的GOLD策略、GINA指南和一些国家建议[1,9,15.,24].同样,在最近对英国初级保健环境中的处方模式分析中,大多数COPD患者无论气流限制严重程度,哮喘诊断和恶化史如何接受ICS治疗[33].虽然我们不能排除某些病例中缺乏恶化是ICS治疗的结果,但我们的数据似乎证实了其他研究,这些研究同样显示了对GOLD治疗建议的不佳依从性[34,35].对指南的有限遵守可能是由于多种因素,包括但不限于对治疗建议缺乏熟悉[36,对治疗效果的怀疑[37]和/或难以区分哮喘和慢性阻塞性肺病[38].
我们必须承认本报告中的许多限制。首先,教皇研究的横截面设计不允许我们潜在验证表型的临床结果。但是,使用几乎相同的表型分类对我们的研究中使用的,Cosio等.(16.]最近报告了ACOS患者和AE-CB患者之间的1年死亡率的统计学意义差异。其次,对合并症的评估是基于医生诊断而不是系统诊断工作[39].因此,目前的报告可能潜在低估了CEE地区的COPD中的合并负担。第三,由于这是多个国家的真实研究,我们需要承认所提供的一些数据可能受到区域或地方招聘偏见和测试表现。实际上,我们观察到表型分布的显着差异,这取决于患者是否招募在基于医院的肺门诊诊所或肺门诊专员办公室。同时,在参与国家之间的表型分布中观察到显着的异质性,这可能反映了对医疗保健,治疗模式和/或治疗报销的差异,以及其他因素的鉴定和分析超出了超出范围的因素本研究。尽管如此,令人讨厌的是,CEE中观察到的全球表型的分布非常一致地向其他国家报告了[16.,17.].
总之,波普研究提供了现实生活中中东欧国家大量COPD患者的临床表型数据。前瞻性研究是必要的,以调查表型的演变及其对COPD患者治疗选择和后续结果的影响。
补充材料
披露的信息
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诉Koblizekerj - 01446 - 2016 - _koblizek
m . Miravitlleserj - 01446 - 2016 - _miravitlles
答:SomfayERJ-01446-2016_SOMFAY.
R. Tkacova.erj - 01446 - 2016 - _tkacova
A. Valipour.erj - 01446 - 2016 - _valipour
k . Zykoverj - 01446 - 2016 - _zykov
确认
作者感谢所有研究中心的员工,以合作收集研究数据。电子案例报告表格设计和样本量计算的统计分析由Jiri Jarkovsky和Michal Huern(医学研究所,医学院,Masaryk大学,Brno,捷克共和国学院)进行。作者要感谢Goran Martinovic和Monika Haaksma-Herczegh(Boehringer Ingelheim)在整个研究中都有支持。
脚注
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支持声明:教皇研究的发起者是Ludwig Boltzmann慢性阻塞性肺病和呼吸流行病学研究所(奥地利维也纳)。本研究所获得勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)不受限制的研究资助,勃林格殷格翰为本研究提供了部分支持,但对研究的原理、方法或分析没有影响。
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年7月20日。
- 接受2016年12月10日。
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