文摘
未能正确评估和治疗呼吸困难可能提高道德和人权问题http://ow.ly/v2BN30be8a7
慢性呼吸困难是一种截然不同的临床综合征定义为“呼吸困难,尽管治疗可用资源的最优使用治疗潜在的诱发条件”(1,2]。这是一个频繁的临床状况中遇到慢性呼吸道疾病、心脏疾病、神经肌肉疾病,晚期癌症,呼吸与否,在接受机械通气的患者为急性或慢性呼吸衰竭。上面的定义不仅包括慢性疾病,但也仍然存在,尽管最大的病理生理治疗的急性呼吸困难。术语“持久”呼吸困难提出了包含两个急性和慢性的情况(2]。尚未得到充分认识持久与否,呼吸困难是高昂的呼吸内科医生,尤其是在设置先进的姑息治疗或重症监护,在语言交流是很困难的(3,4),从而导致呼吁更大的对这个问题的认识(5,6]。Currowet al。(7]指出需要评估和治疗慢性呼吸困难与阿片类药物专家临床指南中概述,认为失败是一个违反人权。在这篇社论中,我在这个问题上进一步扩张,希望澄清的潜在道德和人权问题的临床管理慢性呼吸困难或呼吸困难。呼吸困难是一个强烈的创伤性事件,恰当的心理护理的病人的问题也暂时解决。
呼吸困难的创伤性性质
呼吸困难是一个多维症状感觉和情感的组成部分。它通常伴随着焦虑、恐惧和抑郁患者的慢性呼吸困难(8- - - - - -10]。一项研究[11]发现病人出现呼吸困难在机械通气下八倍更有可能报告焦虑患者比没有经历呼吸困难。此外,研究[12,13]表明,呼吸紧张的回忆的事件列表中排名第一的病人患有创伤后压力心理障碍症(PTSD)在重症监护室。这些发现的证据创伤性呼吸困难的性质。
这确实是呼吸困难的内在创伤性质占窒息的常用的方法折磨。它与创伤应激反应也证实了我们的研究酷刑幸存者。暴露在我们的研究中,我们使用一个结构化的酷刑规模来获取数据困难的严重程度与46个不同形式的酷刑。这种规模的包括措施的目标(如。的曝光数量)和主观的(如。认为痛苦和不可控性)每个形式的酷刑的严重程度,我们可以检查不同的折磨方法的相对心理影响。我们的第一个研究[14),在1990年代早期进行的,涉及55虐待的幸存者。在这项研究中窒息不仅是最重要的预测更多的PTSD症状但也为数不多的折磨方法,累计重复曝光带来的心理影响。(m . Başoğlu和s Mineka,未发表的手稿;这些发现无法发表,因为研究参与者而言,他们可以指导设计更有效的酷刑折磨者。他们公开形式总结多年后在2012年在一篇博客中解释为什么水刑构成酷刑(15]。)进一步研究279酷刑幸存者在前南斯拉夫国家透露类似的结果(16]。46个不同形式的酷刑的清单(包括一些极其痛苦的肉体折磨方法)的评级感知痛苦和不可控性,窒息对感知到的不可控性排名第一和第二(仅次于强奸)对感知痛苦。
创伤性窒息的性质可以用两个因素来解释。首先,它是一个极其厌恶即将死亡的生理过程与强烈的恐惧。其次,它是一个完全无法控制的事件,我们的研究证明。没有什么可以做,以避免或减少其影响,如果它持续足够长的时间,死亡是不可避免的。丰富的工作与动物和人类的证据显示,不可预测和无法控制的压力有创伤的影响大于预测和控制压力17]。无助感引起的无法控制的压力会导致抑郁和绝望与创伤后应激障碍(18]。可以认为,慢性呼吸困难,因为潜在疾病的酷刑比窒息的疼痛或痛苦的持续时间。后者是有时间限制的经验。个人知道,如果他们生存这样的折磨(很多),他们将能够正常呼吸了。慢性患者呼吸困难,另一方面,这种脆弱状态必须住在一起的生活,因此可能会产生更普遍的感觉无助和绝望的知识,所有的医疗措施没能减轻他们的痛苦。事实上,证据从工作与病人患有慢性肺疾病(19- - - - - -21支持这一点。
在药物治疗潜在的人权问题
Currowet al。(7)认为,“阿片类药物的药理治疗最有力的证据基础”,引用的证据表明,普通低剂量持续释放口服吗啡可以提供缓解慢性呼吸困难的情况下“疾病修饰治疗已被消耗殆尽,这样的好处是在许多情况下持续很长一段时间。他们还指出,这种“改进的证据被反映在开创性的语句“一些美国和加拿大的专业机构,“消除模棱两可”这个问题。这些发展的基础上,他们的结论是,“没有询问,正确评估和治疗慢性难治性呼吸困难与阿片类药物专家临床指南中概述目前劣质医疗也违反了权利的可达到的最高标准身体和精神健康的国际公约》经济、社会和文化权利。他们还指出,尽管这些发展”,许多临床医生确信使用阿片类药物患者的呼吸道妥协是不可接受的风险,尽管没有任何案例报告日期在呼吸道抑郁症的前瞻性研究低剂量常规使用阿片类药物”。
心理健康专家,我不能够通过判断这些论点。然而,值得指出一些潜在的法律问题,如果满足特定的条件下,可能出现。例如,如果一个人可以假设是1)足够的证据和2)共识药物有效性和安全性,未能与阿片类药物治疗持续呼吸困难也可以被视为违反联合国禁止酷刑公约(22]。本公约将酷刑的定义为“任何行为的严重疼痛或痛苦,无论是身体或精神,是故意给人“为特定目的与某种程度的官方参与。虽然这个定义最初起草记住state-perpetrated酷刑,解释现在更广泛的范围,覆盖还虐待,可能在其他各种酷刑的机构设置,包括医院。虽然未能缓解呼吸困难,当这个医学上是可能的,不符合标准的意图,它可能仍然被法律视为“不计后果”的行为或遗漏总计酷刑。胡安·门德斯,前联合国酷刑问题特别报告员和Andra Nicolescu,副主任,联合国反酷刑计划,注意,而纯粹的过失行为是目前还没有足够的资格作为或不作为作为酷刑根据国际法,无意的行为,如剥夺医疗或其他类似的不计后果的行为或遗漏羁押可能折磨时已知或应知造成剧烈疼痛或痛苦”(23]。
一个例子与呼吸困难在这方面拒绝治疗疼痛的担忧。米endez和Nicolescu(23]解释国际法在这个问题上的当前位置如下:
SRT(酷刑问题特别报告员)授权一直状态未能确保访问控制药物缓解疼痛和苦难威胁健康和基本权利保护CIDT残忍、不人道或有辱人格的待遇,强调,政府必须保证基本药物的最低核心义务健康权,辖,采取措施,保护人们从不人道或有辱人格的待遇或处罚…是否否认痛苦的治疗,其中包括遗漏造成的忽视和贫穷的政府政策,构成CIDT或惩罚将取决于(1)遭受严重和满足最低阈值下的禁止酷刑和虐待;(2)状态是,或者应该是,意识到痛苦,包括当不提供适当的治疗;(3)政府未能采取一切合理的措施来保护个人的身体和精神的完整性。关键是意识到,确保可用性和可访问性的药物包括世卫组织基本药物标准清单是一项法律义务在单一的毒品公约。因此,当国家未能采取积极步骤,或避免干扰医疗服务,谴责病人不必要的痛苦的痛苦,国家不仅违反健康权也违反了一个肯定的义务,以防止酷刑和虐待。
门德斯使同一点在他2013年的报告,人权理事会(24]。尽管慢性呼吸困难并不是专门在这份报告中所提到的,没有理由认为苦难引起的呼吸困难的严重程度没有达到最低严重性阈值根据《禁止酷刑和虐待。简要回顾了早期强烈的证据表明,呼吸困难一般和慢性呼吸困难特别是构成“严重疼痛或痛苦。“考虑到窒息可以引起剧烈疼痛或痛苦比其他形式的肉体折磨(16],它可以合理地认为,如果拒绝药物治疗慢性疼痛是酷刑,也同样适用于呼吸困难。
国际法学者之间存在一些分歧,但是,是否“不计后果”的疏忽行为可以构成酷刑。Ginbar(25),例如,国际特赦组织法律顾问认为,“鲁莽”不符合要求的意图,同时也指出必须个人意图折磨,不是制度,虽然不排除某些机构政策可以追溯到特定个人的意图。他还指出,将责任分配给个人很难在制度环境中,找到的“残忍、不人道或有辱人格的待遇”(CIDT)可能更容易建立,因为它不需要“严重疼痛或痛苦,”意图或目的。禁止CIDT也是绝对的。哪个词可能是合适的,显然有潜在的法律问题,围绕扣缴有效的医疗服务。同样值得注意的是在这个连接的“过失”构成国际法CIDT [23]。
有了这个法律分析到目前为止,重要的是再次强调,这属于一个假设的情况。据我理解,违反国际人权法律或任何其他法律将只出现在的情况下有“故意”,“鲁莽”或“疏忽”缺乏坚持的“最佳临床实践指南。“如果共识“最佳临床实践”是缺乏,这法律分析不应解释为临床医生在诚信行为和意图涉嫌隐瞒阿片类药物治疗,因为合理的药物疗效或安全性存在保留意见。但也是值得记住的是“合理的保留意见”一词意味着可靠研究反面证据或合理的担忧现有的研究报告的结果的有效性,因为方法论的问题。甚至可能会合理地认为,例如,一项研究发现证明治疗的有效性和安全性需要复制几次方法论上声音的研究才称得上是“最好的临床实践。“如果保留有关使用阿片类药物中心围绕这些问题,那么人们可能会合理地认为还需要更多的研究来解决这个问题。事实上,据我的理解,虽然使用阿片类药物治疗呼吸困难有强大的支持者,该领域的证据似乎并没有强大到足以满足通常的医学标准。似乎有问题的大小和一致性的治疗效果,改善活动的程度,和可能限定在改善药物耐受性的影响。
另一方面,在这些问题上积累足够的证据可以是一个缓慢的过程,往往受到许多条件(如。资金可用性、官僚主义)超出了医生的控制。这可能有助于牢记这一点在这一点上,国际法是国家负责未能采取必要措施避免不必要的痛苦的病人,如前所述。它可以合理地认为,这些措施包括,其中,促进研究需要确定“最佳临床实践。“就像严重的慢性身体疼痛、慢性呼吸困难值得挑出来作为一种医学症状,需要重点关注各方。
除了潜在的法律问题,重要的是要记住,善意并不一定避免道德问题在不同的水平。它可能是在病人的利益考虑几个问题。首先,痛苦持续引起呼吸困难的特殊性质,慢性或急性,可比,严重的酷刑,地方医生道德义务尽快解决他们的分歧的意见,通过进一步的研究或进一步讨论还是小心复议现有证据的道德问题。“第一不伤害”的指导原则是医学但有时在医疗实践中当一个面临“两难”的使用和停用的情况下治疗带来潜在的医学问题。这样一个困境往往是通过一种合理的折衷方案来解决基于成本效益评估。犯错保守可能是合理的方法当感知不确定性成本效益平衡但有时这可能意味着更大的伤害比有利于病人,特别是健康的整体概念既是生理和心理健康是被忽视的。慢性呼吸困难是一种特殊的医疗条件,这一概念需要更加严格的遵守。更具体地说,这意味着,在缺乏一个替代选择,临床医生对阿片类药物保留意见,即使他们的预订是完全合理的,可能还需要重新考虑他们的立场,特别是患者经历高水平的breathlessness-induced痛苦,焦虑或恐惧,因此会更持久的心理伤害的风险当剥夺快速缓解呼吸困难。这是其中的一个场合,甚至是法律规定将缓解以上症状安全问题。法国法律划定临终实践,例如,写明,必须有效治疗即使痛苦的症状治疗副作用缩短生命的风险。
第二,它可以帮助记住,个人倾向于低估造成的疼痛或痛苦压力事件,如果他们没有类似的事件本身的个人经验(26)——一个心理现象被称为“移情的差距。“许多人知道严重的身体疼痛感觉从个人经验但很少会有呼吸困难的经验。(这个心理现象解释了为什么折磨倡导者发现它相对容易说服公众,执行窒息(如。“水刑”)不是严重到足以构成酷刑。)因此重要的是不要让这种“移情差距”偏见的临床判断在这个问题上。它可能帮助问自己“我喜欢如果我是在这种情况下治疗?“最后但并非最不重要,如果呼吸抑郁的风险与低剂量确实不是问题,医生也可能考虑允许病人在治疗,或至少考虑他们的偏好,通知他们的利弊后根据现有证据阿片类药物治疗。毕竟,这是一个重要的决定可能会影响他们的一生。
患者呼吸困难的问题在心理保健
作为潜在的人权问题在有效管理慢性呼吸困难可能超越药物的使用,问题有效的心理护理的病人也值得关注。至少有两个重要原因的慢性呼吸困难患者的心理护理是至关重要的。首先,呼吸困难是一种强烈的焦虑——或者fear-evoking事件可能导致创伤应激反应,如前所述。恐惧会导致广泛的避免创伤提醒或情况/活动视为进一步威胁到安全的地方,这可能导致重大功能障碍重要的生活领域,也导致抑郁18]。这也是一个常见的问题在慢性呼吸困难患者27),这就需要注意。第二,焦虑可能导致换气过度,进而进一步加重呼吸困难(28)和增加呼吸的负担的方式独立于身体的代谢需求(29日]。因此,有效治疗的创伤性压力很可能变成一个“最佳临床实践”的重要组成部分在呼吸困难本身的管理。
鉴于这些考虑,选择合适的干预治疗创伤型压力是至关重要的。在当前治疗,“暴露干预”,如认知行为治疗(CBT),行为(暴露)治疗和长期接触有最强的证据基础,因此被广泛认为是在焦虑性障碍和创伤后应激障碍的治疗选择。CBT似乎是最常见的慢性呼吸困难患者中使用。CBT的选择作为一个以证据为基础的治疗也许不像阿片类药物治疗提出相同的问题,但值得注意的是,暴露疗法有一定的问题,可能会限制其效用在治疗慢性呼吸困难。最重要的是,因为他们都瞄准焦虑降低,治疗不是极其失败当焦虑不能减少由于各种原因(18]。这个问题是经常遇到的创伤性焦虑的情况下发生,不是仅仅因为“catastrophising”的想法,但也作为一个自然反应继续现实的安全或健康威胁。酷刑幸存者面对一个现实的比例和酷刑的威胁,例如,一个人不能合理期望充分减少焦虑与认知行为疗法只关注重组“灾难性”的想法。这也适用于慢性呼吸困难,考虑到,虽然有些病人可能高估了他们的安全风险(如。体育锻炼)在某种程度上,呼吸困难造成的强烈的不适感或生理痛苦非常真正的和自然anxiety-evoking。可以规避这个问题只有一个目标的干预焦虑公差或弹性对焦虑,而不是焦虑减少。
此外,与暴露疗法和他们的行动的机制在很大程度上是不确定的。例如,CBT协议通常涉及的干预措施,如形象曝光,生活接触(即。暴露于创伤在自然环境线索),认知重组,焦虑管理、技能培训和解决问题的技巧。由于拆除研究的匮乏,这些干预措施的相对贡献整体改善在很大程度上是未知的。整合研究[30.41的认知行为治疗在创伤后应激障碍的随机对照试验发现,认知重组单独或CBT不涉及任何形式的接触都是效果低于CBT涉及生活曝光。我们的治疗研究31日- - - - - -33)清楚地表明,独自生活曝光(专注于增强控制或韧性的焦虑,而不是减少焦虑),没有系统性的认知干预可以取得实质性改善创伤后应激障碍和抑郁,即使在单个会话(18]。此外,减少行为避免早期治疗的最重要的因素是整体改善(34]。避免,减少行为起着更重要的作用一般改进比减少焦虑(或恐慌)中也得到了证实和广场恐慌症(35]。所有这些研究表明减少避免通过生活接触是关键成分CBT治疗项目。因此重要的“最佳临床实践”的目的,以确保这一重要治疗元素没有被忽视在选择治疗方案,避免问题的部分改进和大量的残留症状。持久避免活动体育锻炼参与慢性呼吸困难患者可能是特别有问题的,因为它可能会降低生活质量。CBT的研究在这一领域的关键审查不能未遂但仔细检查他们的发现的讨论可能会揭示这些问题。
结论
最后,有潜在的人权问题的评估和治疗持续的呼吸困难,无论急性或慢性,似乎取决于共识的“最佳临床实践指南。值得记住的是“最佳医疗实践”是指义务从业者尝试他们最好的,而不是一个成功的义务。的认识问题的敏感性和积极的,系统的和移情的方法在识别和解决呼吸困难在所有情况下,以及在个人(最佳实践)和集体(研究组织和资金)水平可以避免旷日持久的辩论和潜在的人权问题。此外,即使不同的意见关于使用阿片类药物可以解决的药物,“最佳临床实践”需要不仅包括阿片类药物也有效预防和心理治疗的创伤性压力的病人。考虑焦虑之间的交互和呼吸困难,适当的心理保健,消息灵通的干预措施的选择,甚至可能是一个有用的替代阿片类药物治疗或至少消除需要长期使用的药物在某些情况下。进一步的研究探索这种前景似乎很值得的。
披露的信息
补充材料
m . Başoğluerj - 02099 - 2016 - _basoglu
确认
是由于托马斯Similowski感谢他的宝贵意见在手稿。这篇文章是准备作为作者的研究和知识传播精神基金支持的项目,Int。
脚注
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年10月27日。
- 接受2017年3月2日。
- 版权©2017人队