摘要
哮喘行动计划(AAPs)减少医疗保健利用,提高生活质量,并在指南中推荐。然而,只有不到25%的患者接受了AAP,部分原因是开处方者无法完成“黄区”指示(如何在急性失去控制时加强治疗)。我们试图审查最佳证据,以开发一种实用的、以证据为基础的工具,以促进成人黄区指导。
我们回顾了最近的哮喘指南和关于急性哮喘控制丧失的成人研究(2010年1月至2016年3月)。我们为黄区治疗制定了基于证据的规则和操作指南,以最大限度地提高依从性,最大限度地减少错误。
我们审查了3份指南和11篇论文(筛选的2486篇摘要)。建议具有可比性,但有些领域缺乏指导。对于15/43哮喘治疗方案,由于监管剂量限制,通常推荐的4至5倍黄色区域吸入皮质类固醇剂量增加是有问题的。我们确定了8/15方案的循证替代方案。操作指导包括将吸入次数增加到最多四次,同时在黄色区域保持吸入器的基线频率和装置。
我们开发了一种实用的实施工具,以促进在护理点提供AAP,解决现有的差距和不确定性。我们的工具应该作为增加AAP使用的多方面方法的一部分来实现。
摘要
新工具将复杂的证据带到护理点,指导提供者如何制定最佳的#哮喘行动计划http://ow.ly/rmFu30a9neW
介绍
哮喘是欧洲最常见的慢性疾病之一,患病率正在上升,预计将带来超过190亿欧元的医疗保健支出[1].尽管存在有效的治疗方法,但高达53%的患者仍然控制不佳[2,3.].
哮喘行动计划是由医护专业人员为哮喘病人制订的个人化书面计划,以“红绿灯”形式提供教育及自我管理恶化症状的指引。[4]."绿区"表示有足够的控制和相应的基线药物,"黄区"表示失去控制和相应的强化治疗指示,"红区"表示症状严重,应立即进行医疗援助[5].Cochrane对36项随机对照试验(RCTs)的回顾表明,将书面AAP与教育和定期临床检查相结合,可显著降低医疗保健利用率、缺勤率和哮喘症状,并改善生活质量[4].此外,AAP的使用与死亡率降低70%有关[6].根据这一强有力的证据,国际哮喘指南建议所有患者接受书面的AAP [7- - - - - -9].
尽管有这些数据,AAP的提供和使用仍然很差。在欧洲共同体呼吸健康调查II中对患者进行的一项研究中,在过去一年中使用吸入皮质类固醇的哮喘患者中,只有30%接受了个性化的AAP治疗[10].采用普通儿科治疗方案的主要障碍在于提供者本身,包括缺乏时间、经验和信心来制定适当的普通儿科治疗方案建议[11- - - - - -13].在一项研究中,30%参加哮喘技能研讨会的积极医生无法准备足够的AAP [13].尽管最近的哮喘指南试图通过提供基于证据的建议来改变AAP黄色区域的治疗方法,以解决这一知识差距,但实际实施仍然复杂,没有广泛可用的实施工具[7- - - - - -9,14].
我们试图开发一种实用的、基于证据的护理点指南,用于在定期维持治疗的持续性哮喘成年患者(年龄≥18岁)中添加AAP黄区说明,目的是促进AAP的实施。
方法
证据审查
我们使用国际指南中的建议,并辅以文献检索作为算法的基础。
指导检查
我们检索了过去5年(2016年12月之前)发表的主要国际哮喘指南,以获取有关AAP黄区配方的建议。我们纳入了全球哮喘倡议(GINA)制定的指南[7]、英国胸科学会/苏格兰校际指南网络(BTS/SIGN) [8]及加拿大胸科学会(CTS) [9].
文献综述
在2010年10月进行了最古老的纳入指南(CTS)的文献检索。因此,我们在2010年1月至2016年3月期间,使用Ovid MEDLINE、EMBASE和Cochrane Central Registry of Controlled Trials(完整的搜索词列表可在附录3中找到)中的哮喘搜索词作为MeSH和关键词,检索涉及人类成人受试者的英语研究。综述和系统综述描述了在定期维持治疗的成人持续性哮喘患者急性哮喘失去控制时调整控制疗法的策略。A. Kouri和S. Gupta审阅了所有的摘要,并将它们分为肯定、可能和肯定不符合纳入标准,然后审阅了所有肯定或可能符合纳入标准的摘要的完整手稿,以确定它们是否应该被纳入。任何分歧都通过讨论解决,从而达成共识。
我们从检索文章的参考文献列表中检查了所有感兴趣的引用,并对所有纳入的论文使用了参考文献收集方法,使用Web of Science和b谷歌Scholar,以确定任何其他相关出版物。
我们检索了所有纳入的出版物,以寻找指南建议缺乏或存在分歧的领域的指南和新的证据。
算法开发
基于这一综述,我们建立了以证据为基础的黄区强化治疗规则。在指南推荐和/或文献检索结果不一致的情况下,我们回顾了指南作者引用的原始研究,以确定哪种方法最受支持。接下来,我们尝试将这些规则应用于常用控制器药物剂量和频率方案的目录(每种市售药物)。我们根据国际药品许可机构记录了每种药物的每日总剂量的监管限制(附录2,表S1)。在黄色区域剂量超过各机构推荐的每日限量的情况下,我们检索了指南参考文献和我们的检索结果,并在可能的情况下制定了基于证据的替代方法。考虑到不止一种药物类型、剂量和/或频率可用于操作黄色区域说明,我们制定了实用规则,以简化和标准化处方,同时最大限度地提高患者依从性并最大限度地减少患者错误。这些规则以现有的最佳证据为基础,在没有证据的情况下以专家意见为基础。相关专家包括哮喘指南的制定(A. Kaplan, l . p .;Boulet),初级保健实践(A. Kaplan)和指南实施(L-P。古普塔(S. Gupta)。
结果
证据审查
文献综述
我们在2010年1月至2016年3月间确定了2486篇摘要。其中51例(2%)可能符合纳入标准,2435例(98%)不符合纳入标准。在全文审阅后,51篇引文中有11篇(22%)“可能符合纳入标准”,符合纳入标准。我们没有从手动搜索或参考文献收集中确定任何其他感兴趣的引用。纳入的11篇报告包括1篇随机对照试验、1篇实践指南、3篇叙述性综述和6篇系统综述。经详细分析,该随机对照试验不适用于门诊AAP,因为它测试了雾化吸入皮质类固醇对全身皮质类固醇的影响[15].实践指南和9篇综述中的8篇要么直接在我们审查的一个或多个指南中被引用,要么出版物中包含的所有个体研究都在一个或多个指南中被引用。因此,在相关的情况下,这些研究的数据已经在我们的算法中得到了解释。然而,剩下的综述引用了一项未被纳入指南的相关试验,比较了大剂量环莱奈德和泼尼松对急性哮喘失去控制的影响。虽然使用的剂量超过了每日总剂量的规定限制,但研究证明了等效性和安全性,因此将其结果纳入我们的算法[16].关于所回顾研究的完整讨论,请参见附录2表S2。
算法开发
对于吸入皮质类固醇(ICS)单药治疗,CTS和BTS/SIGN指南是一致的,建议将ICS剂量增加4到5倍(有强有力的证据;表1) [8,9].BTS/SIGN指南将其推荐用于低基线ICS剂量(200µg双本体酸倍氯米松当量)的患者。然而,参考研究包括中等和高基线ICS剂量的患者,这表明这种做法应适用于各种剂量水平。我们确实注意到,一项单一试验表明,呼气峰流量(PEF)下降后,立即将ICS剂量加倍可以减少哮喘加重[17].然而,这一发现尚未得到证实,而且大多数患者没有常规监测PEF。虽然在这方面需要更多的证据,但现有证据的平衡有利于将ICS剂量增加四到五倍。
对于非ICS/福莫特罗联合治疗,CTS指南建议采取与单独使用ICS的患者类似的方法(将ICS成分增加四倍),而GINA指南建议在没有特定剂量指导的情况下增加ICS成分(除了最大ICS剂量为2000µg BDP当量)。两个小组都承认这一领域缺乏证据,并基于共识提出了这些建议[7,9].我们采用了CTS方法,该方法为黄区剂量增强提供了实用规则。在一种特殊情况下,我们建议将糠酸氟替卡松/维兰特罗联合吸入器的剂量简单地增加四倍,因为维兰特罗的剂量高达100微克已被证明对短期治疗是安全的[18,19].
对于使用可调维持剂量(AMD)方法的ICS/福莫特罗治疗,GINA指南建议将ICS/福莫特罗维持剂量增加四倍(最大72微克·天)−1而CTS指南建议最多增加4次,每天两次(48微克·天)−1formoterol) [7,9].这些略有不同的建议是基于几乎相同的一组研究(GINA指南引用了Reddel等.[20.],其中包括6项试验,而CTS指南引用了2007年Edwards等.[21],包括同样的6个试验和另外5个试验),并分配了同样高水平的证据(表1).然而,所有被引用的研究都将布地奈德/福莫特罗- amd患者的黄区剂量强化与布地奈德/福莫特罗较高的基线固定剂量进行了比较。因此,他们得出结论,黄区剂量强化优于更高的剂量强化基线剂量(在黄色区域没有变化),但没有回答在黄色区域哪种方法更可取的问题。CTS指南的作者指出,缺乏可用的数据来回答这个具体问题[9].实际上,对于通常推荐的起始剂量水平(布地奈德/福莫特罗100/6µg或200/6µg,每次吸一次,每天两次),GINA和CTS的推荐量相当于相同的黄色区域变化。他们对非常规剂量方案的建议在患者中存在差异(如。100/6µg 3次,每天两次或200/6µg 2次,每天两次)。在这些情况下,按照CTS的建议增加到每天两次,每次4支,相当于ICS总剂量的两倍(或更少),这是指南普遍不赞成的。因此,我们采纳了GINA指南建议,将ICS/福莫特罗的维持剂量增加四倍(表2).
对于使用MART(维持和缓解治疗)方法的ICS/福莫特罗治疗,GINA和CTS指南建议在黄色区域继续使用该方法,证据水平一直很高[7,9].
指南一致建议,当最初增加吸入治疗无效和/或发生临床恶化时,应考虑将短期口服皮质类固醇(OCS)作为黄色区域的二线治疗(表1) [7,8].我们采用了所有指引所提供的有关使用OCS的具体准则(表2).GINA和CTS指南还建议考虑将OCS作为某些高危特征患者的一线治疗(表1).因此,我们将这些警告添加到黄色区域推荐表(表2).应该注意的是,AAP包括有条件地建议增加ICS剂量,然后添加OCS,这可能会使一些患者感到困惑。为了解决这个问题,OCS的建议可以通过以下方式实施:为患者提供与医生联系以获得OCS处方的标准,同时为具有出色自我管理技能的患者保留带有条件的自我管理计划的长期处方(表2脚注)。此外,虽然我们已将初始ICS强化失败后添加OCS的选项作为黄色区域的一部分,但一些aap已通过额外的“橙色区域”来实施此操作,而其他aap则将OCS纳入“红色区域”。[22,23].因此,该建议应根据临床医生正在使用的特定AAP格式进行操作。
最后,某些患者的ICS基线剂量不允许在不超过每日总剂量的监管限制的情况下增加4至5倍剂量。在使用氟替卡松、布地奈德或环雷奈德的患者中,我们能够根据证明剂量增加的安全性和有效性的具体研究提出基于证据的剂量增加建议(见“附加规则”部分)。然而,对于缺乏此类数据的其他药物,我们提供了两种选择:通过将ICS剂量增加四倍暂时超过监管限制,或直接进行短期OCS疗程。虽然我们承认有两种选择增加了复杂性,但有重要的考虑因素支持每种方法,从而得出结论,这种情况下的治疗决定需要个性化。支持ICS超过调节剂量限制的考虑包括:1)ICS总日剂量的调节限制是针对慢性使用的,而不是作为AAP强化治疗的一部分的短期使用;2)在其他药物制剂(特别是环lesonide)中,短期使用剂量超过规定限度已被证明是安全的[16];3) AAPs的主要目标之一是避免需要全身性类固醇,这有几个记录在案的风险和副作用。支持直接使用短期OCS的考虑因素包括:1)药剂师和患者通常反对以超过产品各论规格的剂量配药和服用药物;2)这些药物短期高剂量使用的安全性数据无法获得;3)许多初级保健临床医生可能不愿意开出超过规定剂量限制的处方,从而限制了这种建议在实际护理中的实际可用性。
额外的规则
如果由于ICS每日最大剂量限制而无法实施上述规则(附录2,表S1),我们在适用的情况下制定了额外的循证规则(表2).
高剂量fluticasone
对于基线每日氟替卡松剂量大于500µg的患者(单独使用ICS或联合吸入器),4或5倍的剂量增加将超过每日总剂量2000µg的监管限制。然而,两项研究表明,这些患者可能不需要4到5倍的强化。l产品等.[24[D]我Franco等.[25比较氟替卡松2000µg·d−1(含或不含长效β激动剂(LABA))对就诊于急诊科且哮喘恶化严重到需要全身性类固醇治疗的患者的OCS疗程的影响。假定平均基线剂量约为800µg bdp当量(相当于800µg氟替卡松[9]),这代表了大约2.5倍的增长。两项试验均发现大剂量吸入氟替卡松的疗效不低于OCS [24,25].基线剂量变化很大,不能预测治疗失败[24].这些数据建议将每日氟替卡松总剂量增加到2000µg·天−1与一个疗程的OCS有相似的疗效,无论ICS的基线剂量如何(见附录4进一步的试验细节)。考虑到通过AAP黄色区域进行自我管理的患者的症状预计会比在急诊室看到的患者轻,增加到2000微克·天−1对于基线氟替卡松剂量大于500µg·d的患者,氟替卡松可作为OCS的合理替代方案−1.GINA指南还指出,高剂量ICS与短疗程OCS的效果相当(表1).
中剂量和高剂量布地奈德
对于基线每日布地奈德剂量大于600µg的患者(单独使用ICS或联合吸入器),4或5倍的剂量增加将超过每日总剂量2400µg的监管限制。然而,FitzGerald等.[26]和N安娜等.[27在哮喘急性发作后从急诊室出院的患者中,大剂量布地奈德和OCS之间的非劣效性(见附录4进一步的试验细节)。如上所述,这些数据建议将布地奈德的每日总剂量增加到2400µg·天−1布地奈德基线剂量超过600 μ g·天的患者可能具有与OCS疗程相似的疗效,并提供合理的黄色区域选择−1.
高剂量ciclesonide
对于基线每日环奈德剂量大于200µg的患者,4或5倍的增加将超过800µg的每日总剂量限制。然而,V一个窝Berge等.[16研究发现,在130例哮喘恶化患者中,2周疗程的环奈德800µg每日2次与强的松龙40 mg每日在改善FEV1、晨间PEF和症状方面的疗效相似。重要的是,使用高剂量的环奈德没有发生严重的不良事件,总体不良事件比使用泼尼松龙少。这些数据表明,环奈德可以安全有效地增加到超过其规定的每日总剂量限制,允许高基线剂量患者增加四倍。
还应注意的是,在急性哮喘失去控制期间,准确的基于症状和呼气峰流量的标准,以及开始增加控制者药物(“激活黄色区域”)的时间,在每个指南中都没有具体说明(表1),并在现有的aap中有所不同[23,28].然而,根据随机对照试验显示,ICS剂量增加4至5倍的疗效[29,30.],我们建议患者在失去控制的24-48小时内开始黄区治疗。
讨论
我们使用了最新国际哮喘指南的最佳证据和更新的文献综述来创建一个实用的算法来填充哮喘行动计划。在急性哮喘失去控制期间加强控制者治疗的建议在主要国际指南中大致相似,在缺乏证据的领域差异更大。有趣的是,我们的指南审查显示,不同的国际组织对类似建议的证据水平明显不同(表1).例如,对于ICS单药治疗,BTS/SIGN指南建议将剂量增加5倍作为1+级推荐(对应于进行良好的荟萃分析、系统评价或低偏倚风险的随机对照试验),而CTS指南建议将剂量增加4至5倍作为2C级推荐(低质量证据的弱推荐)。我们的文献综述未发现在CTS和BTS指南文献检索期间发表的任何重要的新贡献性研究(附录2,表S2)。因此,差异可能源于方法论的差异,包括证据的选择、综合、评估和建议的制定[37].
在尝试应用指南建议来开发一种实用的算法以用于现实世界的临床环境时,我们发现了一些建议缺乏或提供难以操作的指导的领域。例如,对于没有强有力证据支持强化方法的基线方案(如。非ICS/formoterol ICS/LABA药物),BTS/SIGN指南没有提供指导(表1).此外,即使是一致同意的建议,如将ICS剂量增加4至5倍,也不能普遍适用,因为对每日总剂量有监管限制。在我们的实用图表中包含的43种常用剂量方案中,将这一建议应用于15种是不可行的(附录1,欧洲;我们的文献检索确定了这15例中的8例的替代方法)。这些因素支持了普遍报道的初级保健看法,即专家指南过于模糊[38]而对个别病人的应用则比较严格[39,40].这种糟糕的“可用性”一直被认为是实现推荐的障碍[41,42]并可能是在初级保健中观察到的低AAP使用率的一个因素[43].
另一个重要的实际考虑因素是,建议的黄色区域剂量可以通过各种方式实现,包括改变吸入次数和/或频率和/或通过增加新的吸入器或临时更换新的吸入器。尽管如此,指南并未具体说明如何实施剂量强化。在这方面缺乏任何明确的出版指南可能也解释了现有aap中黄色区域说明的巨大差异[23].考虑到在繁忙的初级保健环境中,对可用药物剂量、配方和时间的了解是AAP使用的主要障碍,这种不确定性也可能导致吸收不良[12,13].我们试图通过制定一系列基于证据和专家意见的实际实施指南来解决这一问题。我们的方法是尽量减少患者的困惑和剂量错误,同时最大限度地提高患者的满意度和依从性——众所周知,在指南制作中很难引起和优先考虑这些因素[44].该方法不仅旨在提高患者对AAP的依从性,而且还解决了临床医生对患者可能无法有效遵守AAP的担忧,这本身就是AAP实施的障碍[45].
我们的工作有一些局限性。如前所述,我们的主要建议是基于主要的国际准则,但我们的例外规则是基于少量的个别研究。然而,应该指出的是,AAP黄区制定的证据仍然有限,大多数指南建议也是基于少量研究或专家共识。在缺乏证据的情况下,我们关于剂量强化方案的一些实际规则也依赖于专家意见和常识。虽然我们认为,为了产生一个可用的实施工具,这是必要的,但我们认识到,需要更多的研究来支持我们在其中一些领域的方法。我们的规则也不为未接受常规控制者治疗的轻度哮喘患者提供指导。不幸的是,文献综述没有找到足够的证据来为这类患者提供建议[9].我们也认识到,由于患者对ICS的厌恶,确保ICS的依从性通常具有挑战性[46作为AAP的一部分,进一步将剂量增加4到5倍的建议需要在给予AAP时对患者进行教育。最后,我们没有直接让患者参与制定这些规则,这可能会提供一个重要的视角。
我们提供易于遵循、可打印、基于纸张的算法,可在临床环境中发布,以通知AAP黄区(欧洲、加拿大和美国各一个,见附录1)的完成情况。然而,考虑到时间是AAP交付的另一个主要障碍[3.,12,47],将该算法集成到电子临床决策支持系统中,将实现AAP的自动生成,解决在护理点提供AAP的知识和时间障碍。因此,我们的团队开发了电子哮喘管理系统(eAMS),该系统的特点是在临床就诊前通过智能手机、平板电脑或PC界面完成患者问卷,然后是实时电子病历(EMR),为临床医生提供有关哮喘控制状态和相应药物调整的综合建议,以及预填充的个性化AAP(如果需要,临床医生可以更改所有内容和建议)。该系统的临床试验目前正在进行中。
总之,我们已经开发了一种实用的实施工具,以促进在护理点提供AAP,解决现有国际指南中的差距和不确定性。该工具解决了医生层面的知识障碍以及患者层面围绕依从性的障碍。然而,其他重要的障碍,包括医生时间和获得AAP以及患者对类固醇药物的厌恶仍然是AAP依从性的重要决定因素。我们的工具可以用作纸质参考指南,也可以在护理点集成到电子医疗记录系统中。未来的研究将测量其对AAP给药频率、AAP质量、患者摄取和患者水平结果的影响。未来的干预措施应该使用我们的工具作为多方面方法的一部分,以解决AAP使用的多种已知障碍。
补充材料
致谢
我们感谢Len Fromer(加州大学洛杉矶分校家庭医学系)和Kevin Gruffydd-Jones(阿伯丁大学)在制定具体区域实际执行表方面提供的支持。我们还要感谢Suzanne Levitz、Robert Hauptman、David Cheah和Renu Bala Gupta帮助我们为初级保健医生设计表格。
脚注
本文的补充资料来自www.qdcxjkg.com
通过回答有关本文的问题获得CME认证。你可以在www.qdcxjkg.com/journal/cme
本文中表达的观点是作者的观点,而不是机构或资助者的官方立场。
利益冲突:没有声明。
- 收到了2016年11月13日。
- 接受2017年2月17日。
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