摘要
巨大的影响,但很少受到关注:是时候把呼吸道不服从置于欧洲政策议程的更高位置了!http://ow.ly/vVDj309Yblz
简介
“药物对不服药的病人不起作用”,这是美国前卫生局局长c·埃弗雷特·库普(C. Everett Koop)如今几乎成了传奇的名言。对欧洲联盟(欧盟)来说,可能比“只是不工作”更糟糕的是,据估计,不坚持用药与近20万人死亡和800 - 1250亿欧元的额外成本有关[1].意识到1)不服药影响了大约50%的慢性药物使用者[22)解决不坚持治疗的问题需要共同努力,国际高级卫生协会主动将老年人、临床和坚持治疗专家以及欧洲议会议员聚集在一起。2016年11月18日和19日,所有这些主要利益攸关方在意大利里米尼举行了第一届欧洲坚持治疗大会,由欧洲议会环境、公共卫生和食品安全委员会主席Giovanni La Via热情主持。值得注意的是,有来自欧洲几个主要科学学会的代表,即。肺科(ERS)、动脉粥样硬化(EAS)、泌尿科(EAU)、心律(EHRA)、精神科(EPA)、心脏病科(ESC)和高血压(ESH)。大会的总体目标是通过明确患者、医疗保健提供者、社会、资助机构和政府的作用,确定在依从性研究、资助和政策方面未满足的需求。在本报告中,我们提出了大会后的主要结论和建议,特别是那些与医疗保健政策有关的关于阻塞性气道疾病患者吸入药物不依从性的结论和建议(即。哮喘和/或慢性阻塞性肺病)。
不坚持吸入呼吸道药物的临床和经济影响
对于大多数慢性口服药物,处方者的建议通常是在一天中正确的时间服用正确的剂量。吸入呼吸系统药物的一个复杂因素是正确的给药方式(即。正确的吸入器操作和技术)也是至关重要的,导致与其他慢性药物相比,现实世界的依从率甚至更低[3.].尽管吸入器不断重新设计和改进[4],不正确的吸入操作和技术仍然存在[5],导致药物实施不佳,哮喘和COPD治疗结果受损[6].目前可用的大量吸入器,以及保单驱动的吸入器更换,可能会进一步恶化这些结果[7].此外,单个患者使用多个吸入器装置已被证明与使用单个吸入器装置相比,与更高的错误患病率相关[8].
确切的吸入呼吸药物依从率因所使用的定义而异,但已知青少年和某些其他群体(如社会经济地位较低的人群)的依从率较低[9].不坚持吸入性药物治疗,包括不适当使用吸入器,与较高的死亡率、加重次数增加、住院和急诊科就诊次数增加以及经济负担增加有关[10- - - - - -13].显然,无论是在临床还是在经济层面上,专注于提高阻塞性气道疾病患者药物依从性的解决方案都有很大的收获。在欧盟,每年有60万人死于呼吸系统疾病,5-80岁的人口中多达五分之一会患哮喘,患病率和负担持续上升[14].
现在,大多数不坚持吸入药物的背景和后果都已经知道,似乎是时候真正做出一些改变了,在我们看来,最佳地实施加强坚持的干预措施是目前的关键。但是,这需要采取协调一致的办法和充足的资金。欧盟似乎具备了充分的条件来履行这一角色。问题来了:欧盟迄今为止扮演了什么角色?它应该扮演什么角色?
欧盟资助的有关坚持吸入呼吸药物的项目
要进行依从性研究,提供足够的资源是首要前提。其次,考虑到非依从性的原因是多因素和复杂的[15],研究可以从国际、多学科和公私合作中受益。因此,欧盟可以在协调依从性研究方面发挥关键作用。事实上,在第七框架计划(FP7)和地平线2020框架内,欧盟有可能刺激整个欧洲的合作研究。近年来,由欧盟资助的最突出的遵守项目之一是确定遵守障碍(ABC)项目。该项目在政策、医疗保健专业人员、患者和政府层面上提出了一般性的、与疾病无关的坚持建议[16].在ABC项目中,建立了定义遵循阶段的新分类法,现在区分了初始化、实现和持久性[17].在后来针对呼吸医学的后续研究中,吸入器技术作为实施阶段的重要组成部分得到了特别关注[18].目前,欧盟fp7资助的另外两个项目针对一些呼吸道不依从性问题,特别是与哮喘治疗相关的问题。这些是EARIP和ASTRO-LAB项目。EARIP旨在确定科学家和资助者在优化哮喘治疗方面应该关注的领域,包括不坚持的问题[19].ASTRO-LAB专注于长效β-激动剂在哮喘中的应用,并研究影响肺部药物有效性的粘附因素[20.,21].然而,这些欧盟项目中没有一个重点关注吸入器滥用和增强依从性的解决方案,尤其是COPD患者。
在2014-2020年期间,有近750亿欧元可用[22],目前已有超过1.1万个已签署的项目通过欧盟地平线2020计划获得资助[23].大约30笔赠款的主要项目目标中有“坚持”一词,其中只有一笔关注哮喘患者的坚持(ASTHMAPOC)和一笔关注囊性纤维化(MyCyFAPP)。然而,与这一问题的巨大临床和经济影响相比,专注于总体上和呼吸医学上的非依从性的大型国际项目的数量似乎不足。早在2005年,一项关于加强依从性干预措施的系统综述就已经指出,“改善依从性似乎在政策议程上处于相当低的位置,但更好地利用现有技术(如。药物治疗)可能比许多新技术更具成本效益”,后来证实用于COPD [24,25].然而,随后关于呼吸道药物依从性的流行病学研究继续表明依从性持续较低,最近的一项研究也表明,在过去30年里,吸入器技术几乎没有任何改善[4,5],说明需要更好的实施战略,重点是正确使用吸入呼吸系统药物。
解决阻塞性气道疾病不坚持的各种解决方案
在设计和实施干预措施以解决阻塞性气道疾病的不粘附问题时,最重要的是要考虑到不粘附的多因素原因并相应地制定解决方案。许多基础工作已经完成,我们现在已经到了一个阶段,大多数潜在机制,“非依从性表型”和靶标已经被发现。2003年世界卫生组织的依从性报告区分了不稳定的不依从性(健忘)、明智的不依从性(例如,由于副作用或缺乏信念而有意识地决定不服药)和不知情的不依从性(缺乏知识)[2].考虑到这些不同的“表型”(它们可能同时出现),一刀切的解决方案很可能会失败,干预措施显然应该根据每个患者的具体需求和信念量身定制。26- - - - - -28].然而,在旨在优化依从性时,不仅可以针对患者。患者、系统和治疗层面的非依从性修饰剂[11]都可能发挥作用,并且往往是在服药依从过程的一个或多个阶段中不同类型的不依从的根本原因(图1).要使加强依从性的干预措施发挥作用,医疗保健提供者必须首先确保他们重申哮喘/COPD诊断,治疗合并症并敦促患者避免诱因。随后,有必要1)确定非依从性的表型,2)找到适合非依从性类型的量身定制的解决方案,并适当地针对其潜在原因。在第一届欧洲坚持治疗大会上,确定并讨论了几种潜在的解决方案,并在图1.大多数干预措施已在文献中描述,并已准备在现实世界实践中实施,特别是随着一些新开发的客观电子依从性测量技术逐渐可用[29,30.].
第一届欧洲坚持治疗大会要点
在第一届欧洲坚持治疗大会期间,来自欧洲政策制定者的讲座、互动式公开会议和面向临床的圆桌讨论产生了一套解决欧盟内不坚持治疗问题的关键建议。制定了一份总清单,其中将依从定位为每个患者的权利,并作为一个需要提高所有相关利益相关者意识的问题[31].此外,还确定了所代表的各自慢性病领域特别关心的问题。在表1本文总结了这些一般性建议以及针对呼吸系统的具体建议。这两个方面都可能是未来欧洲融资呼吁和政策制定的利益所在。
结论
尽管非依从性带来了巨大的临床和经济负担,但改善阻塞性气道疾病依从性的策略却很少受到关注。考虑到欧洲人口老龄化、哮喘/慢性阻塞性肺病患者数量的增加以及可用的新吸入器的财富,现在是时候将不坚持吸入呼吸药物置于欧洲和国家资助机构政策议程的更高位置了。
披露的信息
补充材料
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D.B. cooper价格erj - 00076 - 2017 - _price
J.F.M.范博文erj - 00076 - 2017 - _van_boven
确认
作者感谢Stefano Nardini(意大利Vittorio Veneto总医院肺和结核病科)主持呼吸系统会议,并感谢所有讨论者的投入。关于治疗依从性的第一届欧洲大会的完整报告可参阅(www.seniorinternationalhealthassociation.org/events/european-congress-on-adherence-to-therapy/).本文仅代表作者个人观点。
脚注
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年1月13日。
- 接受2017年1月25日。
- 版权所有©ERS 2017