摘要
为了更好地了解慢性阻塞性肺疾病(COPD)的真正负担,需要考虑合并症的影响。本研究全面考察了合并症对慢性阻塞性肺病患者过度直接医疗费用的影响。
从加拿大不列颠哥伦比亚省(1996-2012)的卫生管理数据中,我们创建了一个倾向评分匹配的COPD患者和非COPD患者队列。保健服务使用记录根据国际疾病分类代码汇编为16个主要疾病类别。超额成本(2015年加元,换算成2015年欧元;加币1.000= 0.706欧元)估计为两组之间直接医疗费用的调整差异。
样本包括每组128424名受试者。COPD患者产生的额外成本为每人每年5196欧元/ 3668欧元(95% CI CAD3540-8529),其中26%归因于COPD本身,51%归因于合并症(其余23%无法归因于任何特定疾病)。主要的成本驱动因素是过高的住院费用。共病成本的最大组成部分是循环系统疾病、其他呼吸系统疾病、消化系统疾病和心理疾病(每人年分别为696欧元/ 491欧元、312欧元/ 220欧元、274欧元/ 193欧元和249欧元/ 176欧元)。
这些发现表明,预防和适当管理COPD患者的合并症可以有效地减轻COPD的总体负担。
摘要
在COPD患者中,合并症的成本是COPD本身的两倍;心血管疾病是罪魁祸首http://ow.ly/95Ot30bfR9E
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范围内发病率和死亡率的主要原因[1,2]。与非COPD患者相比,COPD患者也更容易出现合并症[3.]。患病率的增加可能是由吸烟等共同风险因素引起的[4]。炎症也可能发挥作用,因为许多合并症与已知炎症途径的激活有关[5,6]。其他合并症可能由低氧血症或某些治疗的脱靶效应(如。口服皮质类固醇)[5,6]。
合并症对慢性阻塞性肺病患者的健康产生不利影响,降低他们的生活质量,增加他们住院和死亡的风险[7,8]。因此,合并症可能会给COPD患者带来重大的经济负担。然而,这一负担的严重程度并没有得到很好的确定。以往关于COPD合并症经济负担的研究主要集中在有限数量的合并症上,主要是将有特定合并症的COPD患者与无特定合并症的COPD患者进行比较[9]并采用横向或纵向设计,随访时间很短,因此很难动态跟踪合并症的经济负担[9]。据我们所知,只有两项研究从多个疾病领域探讨了COPD合并症的经济负担[10,11],其中只有一项比较了慢性阻塞性肺病患者和非慢性阻塞性肺病普通人群之间的成本[10]。然而,这项研究仅基于1年的随访。
使用来自加拿大一个大省16年的卫生管理数据,我们目前的研究估计了COPD患者合并症的增量直接医疗成本(简称“超额成本”),超过了可比的非COPD人群。作为次要目标,本研究探讨了年龄、性别和COPD发病时的合并症状况对后续额外费用的影响。
方法
数据源
我们使用了加拿大不列颠哥伦比亚省(2011年有440万居民)的省级卫生管理数据库[12]), 1996年1月1日至2012年12月31日(不列颠哥伦比亚大学人类伦理证书H13-00684)。这些数据库提供了有关不列颠哥伦比亚省所有合法居民的医疗保健经历的个人层面的相关信息,包括住院和门诊服务、分发的处方药、社区护理服务、人口统计、生命统计和登记状态(这些数据库的详细信息载于补充附录S1) [13- - - - - -18]。本研究中得出的所有推论、意见和结论均为作者的观点,并不反映数据管理员的意见或政策。
研究设计与样本
该研究已在欧洲药物流行病学和药物警戒中心网络(EUPAS18242)注册。我们采用匹配的纵向研究设计,创建了一个新诊断为COPD的患者队列,并将他们的健康服务和药物使用情况与同期非COPD个体的可比队列进行比较。研究设计的示意图见补充附录S2。
COPD队列包括符合经验证的COPD病例定义的个体[19],定义为在不同日期出现一次或多次住院或两次或两次以上门诊就诊,COPD是最负责任的诊断(国际疾病分类(ICD)- 9:491)。xx, 492年。Xx, 493.2x, 496.xx;结果:J43。xx, J44.xx)在任何12个月的滚动期间。该病例定义经图表评审验证,具有很高的敏感性和特异性[19],并已在以前的研究中使用[20.]。一旦确定,我们将索引日期定义为患者首次接受COPD诊断后的第二天(选择“第二天”是为了避免偏倚,因为COPD队列的索引日期可以保证资源使用,而对照组则不一定如此)。指数日期标志着后续期的开始。为了确保我们确定了事件病例,我们只纳入了那些在索引日期之前至少连续3年在数据库中完整登记的患者。患者还必须在索引日期后登记至少1年。为了进一步提高COPD病例定义的特异性,我们将分析限制在索引日期年龄≥45岁的患者。
非COPD队列是从从未被诊断为COPD的普通人群中随机抽取的样本,并在性别、出生年份、卫生服务提供地区和社区收入五分位数方面与COPD患者相匹配。与索引日期为指定日期的COPD患者不同,非COPD队列的索引日期为研究期间的随机日期。为了最大限度地提高COPD患者在对照组中找到匹配的可能性,我们从COPD队列中随机分配了三个索引日期给每个非COPD患者,以便每个潜在的对照受试者有三次机会与COPD患者匹配。为了创建一个与COPD队列相当的队列,我们排除了比较队列中个体在数据库中未完全登记至少3年或年龄<45岁的索引日期。
然后,我们进行了多变量逻辑回归来计算倾向得分,即个体在基线时属于COPD队列的概率。用于倾向得分计算的变量包括指数年测量的社会人口学指标(年龄、性别、邻里家庭收入、卫生服务提供地区)、指数日之前12个月测量的合并症状况(Charlson合并症指数(CCI,不包括COPD)、非COPD住院人数、门诊就诊人数和用药人数),以及指数日的日历年和季节。使用最近邻匹配算法,我们将COPD队列中的每个人与非COPD队列中的一个不同的人进行匹配,他们的倾向评分值差异≤0.01。
结果变量
根据不列颠哥伦比亚省消费者价格指数得出的历史通货膨胀率,所有成本均按2015年加元计算[21]并兑换成2015年欧元(加币1.000= 0.706欧元)[22]。医疗费用总额由四个部分组成:住院费用、门诊费用、处方和社区服务的使用费用(后者包括在长期护理设施、辅助生活设施、家庭护理之家和团体之家、成人日托方案、家庭护理和家庭支助)。使用病例组合方法,通过将每次住院事件的资源强度权重乘以该财政年度不列颠哥伦比亚省的平均住院费用来计算住院费用[23]。门诊服务、药物和社区护理的费用直接从数据中总结出来。急诊科的访问量是根据识别紧急咨询和1天现场医院就诊的账单代码确定的,其成本要么通过向医生支付的服务费用来记录,要么通过导致住院事件的相应住院记录来记录(占所有访问量的22%)[24]。
全因医疗费用分为慢性阻塞性肺病或合并症。COPD归因成本通过将资源使用记录归因于COPD的初步诊断来计算。共病归属成本以同样的方式计算,将资源使用归因于ICD-10系统中16个主要共病领域中的任何一个[25]。一些资源使用记录与症状诊断相关(ICD-10代码范围r0 - r69),这些记录也被映射到相关的合并症类别。ICD-9代码在整个研究期间用于门诊数据库,直到2002年用于住院数据库(之后使用ICD-10代码)。因此,我们应用经过验证的人行横道表将其转换为ICD-10代码[26]。药物记录亦已从美国医院处方服务(AHFS)的主要类别(补充附录S3)中按ICD-10分类进行映射[27]。对于与上述任何疾病或特定症状无关的资源使用记录和药物(如。伤害、中毒、烧伤和其他外因代码,以及实验室测试),以及其他ICD或AHFS代码,我们将其相关成本分组为“不可归因”类别。值得注意的是,社区护理费用也被归为不可归属类别,因为账单记录与任何ICD代码都没有关联。
统计分析
所有分析均使用SAS版本9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA)进行。我们通过可视化分布和计算每个变量的标准化差异(相似性定义为差异≤0.10)来比较COPD和非COPD队列之间匹配变量的分布[28]。
超额费用的估计是COPD患者与其匹配的非COPD受试者预测费用的调整差异。我们估计了各种疾病(COPD和16种共病类别)以及特定成本组成部分(住院、门诊服务、药物和社区护理)的超额成本。观察单位为人年,自指数日起计算。为避免因个人暂时不在本省(如。在省外旅行时),我们排除了随访时间<300天的人年(除非该年内发生死亡)。基线年龄组(45-54岁、55-64岁和≥65岁)、性别和基线合并症负担(无,CCI评分为0;轻度,CCI得分为1分;中度,CCI得分为2分;CCI评分≥3),采用COPD与这三个指标相互作用项的回归系数进行检验。由于慢性阻塞性肺病的急性治疗,第一年的费用可能高于随后的年份,因此我们纳入了第一年的二元指标。
为了适应零膨胀和高度右倾斜的成本数据,我们使用了两部分广义线性模型。第一部分是一个逻辑回归模型来计算产生任何成本的概率。第二部分是带有对数链接的伽马回归模型,用于估计非零成本的患者-年成本值,该模型在估计人口平均医疗保健成本方面表现良好[29]。总体的人均年成本估计为从模型的第一部分产生任何成本的概率乘以从第二部分产生的非零成本的预测成本。应用广义估计方程对每对匹配对周围的聚类数据进行有效推断。调整后的基线风险因素对超额成本的影响,采用G-computation将两者结合估算[30.]。推理(计算p值和置信区间)通过50轮bootstrapping进行。有关估算的详细说明载于补充附录S4。
结果
研究样本包括128424例COPD患者和同等数量的非COPD患者。图1显示队列选择的过程。基线特征显示在表1。COPD患者的平均年龄为69.0岁,女性占49%。基线匹配变量的标准化差异大多在0.00 ~ 0.05之间(均<0.10),认为匹配是满意的。28])。通过在随后的多变量模型中包含相应的变量来调整剩余不平衡。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/50/1/1700393/F1.medium.gif)
群体选择。COPD:慢性阻塞性肺疾病。
如图所示表2,调整后的总超额直接医疗费用为每人年5196加元/ 3668欧元(95% CI CAD3540-8529)。大约26% (CAD1343/EUR948, 95% CI CAD642-1878)和51% (CAD2673/EUR1887, 95% CI CAD1822-4523)的成本分别与COPD和合并症有关。剩余的23%的额外费用不能归因于任何特定情况(3%的社区护理费用和20%的门诊服务和药物分配记录的不可归因费用)。非归因成本从随后的分析中剔除。
如图所示图2在美国,循环系统疾病(CAD696/EUR491, 95% CI CAD296-1497)的共病导致的额外费用最高,其次是除COPD以外的呼吸系统疾病(CAD312/EUR220, 95% CI CAD172-854)、消化系统疾病(CAD274/EUR193, 95% CI CAD106-516)和精神疾病(CAD249/EUR176, 95% CI CAD75-620)。传染病(CAD194/EUR137, 95% CI CAD108-385)和神经系统疾病(CAD144/EUR100, 95% CI CAD11-300)也与高额外费用相关。在COPD患者和非COPD对照组之间,妊娠/分娩/产褥期、肿瘤或先天性异常的总体超额费用没有显著差异。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在10年随访期间的估计额外费用,按共病区域划分(CAD1.000= 0.706欧元)。#:化疗费用不包括在PharmaNet用药费用中[17]。
超额住院费用占copd(49%)和合并症(48%)的近一半(表2)。在所有疾病领域,除了精神疾病和神经系统疾病,以及眼、耳、鼻疾病以外,超额住院费用仍然是最大的组成部分,其中眼、耳、鼻疾病主要是由超额药物费用造成的,但几乎没有产生任何超额住院费用(图2)。具体而言,循环系统疾病(CAD383/ 270欧元)、非慢性阻塞性肺病呼吸系统疾病(CAD220/ 155欧元)、消化系统疾病(CAD142/ 100欧元)和传染病(CAD118/ 83欧元)与最高的超额住院费用相关。过量药物费用最高的是循环系统疾病(CAD224/ 158欧元)、心理疾病(CAD125/ 88欧元)、消化系统疾病(CAD104/ 73欧元)和神经系统疾病(CAD103/ 73欧元)。此外,循环系统疾病(88欧元/ 62欧元)和非慢性阻塞性肺病呼吸系统疾病(76欧元/ 54欧元)的超额门诊费用超过每人每年50欧元/ 35欧元。
表3和补充图S5-S7分别显示了基线风险组中估计的总体超额费用和最昂贵的合并症。女性合并症导致的额外费用比男性高约250欧元/ 177欧元,从低基线合并症负担亚组(基线CCI评分≤1)到高负担亚组(基线CCI评分≥2)显著增加,并在55-64岁患者中达到峰值。年龄对循环系统疾病(老年人较高)和精神疾病(年轻人较高)的额外费用有强烈但相反的影响。基线合并症对循环系统疾病的超额费用影响最大,其次是传染病。然而,性对最昂贵的合并症的影响相对较小(补充数据S5-S7)。
讨论
需要可靠地估计合并症对COPD成本的影响,以便更好地了解COPD的总负担。这种理解对于公正地评估干预措施的成本效益至关重要(如。戒烟或改善身体活动)对慢性阻塞性肺病有潜在的影响,不仅是肺,还有其他器官。我们发现,慢性阻塞性肺病患者每年的额外费用约为5196欧元/ 3668欧元,超过了非慢性阻塞性肺病普通人群的医疗费用,尽管在基线(即。在慢性阻塞性肺病(COPD队列)诊断前,两组具有相似的既往共病概况。考虑到慢性阻塞性肺病队列患者总数(128424人),不列颠哥伦比亚省诊断为慢性阻塞性肺病的额外经济负担每年约为6.67加元/ 4.71亿欧元(人口为470万人)。大约一半的额外费用与合并症有关,四分之一与COPD本身有关(其余的是社区护理或资源使用记录,不能可靠地归因于任何离散条件)。住院费用是copd和大多数合并症导致的超额费用的主要驱动因素。循环系统疾病、慢性阻塞性肺病以外的呼吸系统疾病、消化系统疾病和精神疾病是最昂贵的合并症。在风险因素方面,发现基线合并症负担强烈影响随后的超额合并症成本,而年龄和性别也有中等影响,在个体合并症条件下有所不同。
据我们所知,我们的研究是第一个通过将COPD患者与16年以上的普通人群进行比较,并将增加的医疗成本归因于16种主要疾病类别之一,全面检查合并症的额外成本的研究。这使我们能够直接比较疾病类别,并探索COPD与呼吸系统和其他肺外系统之间的潜在联系。先前关于慢性阻塞性肺病合并症额外费用的证据主要是比较有和无离散疾病的慢性阻塞性肺病患者之间的医疗费用。这类研究占COPD合并症负担系统综述研究的大多数[9和Manninoet al。(11]。我们关于共病成本的规模和分布的发现与这些研究基本一致[9- - - - - -11]。然而,由于关注的是少数离散的情况,这些研究并没有完全捕捉到COPD合并症的总体成本。此外,除了L .的研究外,缺乏与一般非copd人群的直接比较在et al。(10],样本量相对较小,随访时间较短(1年)。
在我们的研究中,与心肺、消化系统和中枢神经系统相关的合并症对COPD患者的经济影响最大。除了吸烟对心血管疾病、哮喘及消化性溃疡出血等全身性疾病的影响外[5],越来越多的证据表明,全身性炎症、氧化应激和过早衰老可能独立地导致这些疾病[31,32]。这项研究的结果与工业化国家特别相关,因为人口老龄化抵消了减少吸烟对未来慢性阻塞性肺病负担的好处[33]。除了共同的风险因素和因果机制外,其他更具体的机制可能解释这些发现。例如,COPD患者的肺防御功能受损可导致急性和慢性感染[34],这反过来又会导致慢性炎症、急性支气管炎和社区获得性肺炎。使用吸入皮质类固醇治疗慢性阻塞性肺病可能会削弱免疫系统对呼吸道细菌感染的反应[34],这可能会增加患肺炎的风险[35]。此外,与中枢神经系统相关的大量成本可能指向COPD对大脑的系统性影响,如低氧血症及其与认知功能受损的关系,但这一影响往往被低估[36]以及抑郁症[37]。潜在的机制包括全身性炎症、缺氧、氧化应激引起的神经损伤[36],以及缺乏活动、社会孤立、害怕呼吸困难和抑郁[37]。然而,精神病学费用的原因是不同的,并且不仅对慢性阻塞性肺病患者,而且对其多种合并症患者来说,压力因素进一步促成了精神病学费用的增加[38]。
与瑞士最近的一项研究一致,我们发现住院费用是慢性阻塞性肺病的主要组成部分,除精神、神经系统疾病和眼、耳、鼻疾病外,住院费用是大多数可归因于合并症的额外费用[39]。慢性阻塞性肺病与合并症之间的相互作用可能会增加住院风险和住院时间[40]。因此,通过预防慢性阻塞性肺病急性加重来减轻住院治疗负担是减轻患者负担的重要机会。
我们的研究结果强调了合并症在确定COPD现有和新型治疗和管理策略的总体临床获益和成本效益方面的重要性。从卫生经济学的角度来看,预防性和治疗性干预措施和政策只有在为其消耗的资源提供可接受的价值时才应予以实施。一个广泛使用的量化指标是增量成本效益比,它与决策者为获得一单位健康效益而可接受的最大成本(如。在一些司法管辖区,要采用干预措施,1个质量调整生命年的费用应低于5万加元)。由于许多干预措施不仅可能影响COPD,还可能影响其他器官(如。戒烟,改善功能能力,甚至是减少炎症/恶化风险从而间接影响其他系统的吸入器疗法),对其成本效益的评估需要对COPD合并症的经济负担进行有效估计。慢性阻塞性肺病合并症的高经济负担意味着,考虑到这些干预措施如何影响慢性阻塞性肺病合并症的负担,对这些干预措施的成本效益的估计可能会受到重大影响。
这项研究有几个局限性。一、COPD严重程度的影响[41由于行政卫生数据中缺少有关肺功能测量的信息,因此未对合并症成本进行评估。其次,当诊断代码分配不正确或诊断本身是错误的时,在估计归因成本时可能发生错误分类偏差。同样,将处方药映射到疾病类别也需要一定程度的近似。此外,由于缺少或杂项诊断信息,我们无法将某些使用记录归因于特定疾病类别。虽然这并不一定是一种限制,但我们的研究并没有使用每个随访年的生存率来调整成本估算[42]。这是因为我们的目标是获得可直接与COPD患病率相乘的人口平均成本估计值,以得出在横断面时间点上的COPD人口负担。终生和护理费用分析超出了我们的研究范围。
总之,在慢性阻塞性肺病患者中,合并症导致的成本是与慢性阻塞性肺病直接相关的成本的两倍。在合并症中,心血管疾病造成的成本最高,其次是非慢性阻塞性肺病呼吸系统疾病、消化系统疾病和精神疾病。合并症给COPD患者带来了巨大的经济负担,迫切需要将其影响纳入COPD患者新型和现有治疗方法和管理策略的成本效益评估中。
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致谢
作者贡献:W. Chen拥有研究中所有数据的完全访问权,并对稿件内容负责,包括数据的完整性和数据分析的准确性。W. Chen, J.M. FitzGerald, D.D. Sin和M. Sadatsafavi构思并设计了这项研究。W. Chen分析了数据并撰写了手稿的初稿。W. Chen, J.M. FitzGerald, D.D. Sin和M. Sadatsafavi对数据和临床输入的解释做出了贡献。所有作者都参与了对手稿重要知识内容的修改,并批准了最终版本的出版。
脚注
本文的补充资料来自www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究由加拿大呼吸研究网络(CRRN)和加拿大基因组:不列颠哥伦比亚省基因组资助。CRRN由加拿大卫生研究院(CIHR)循环与呼吸健康研究所、加拿大肺脏协会/加拿大胸科学会、不列颠哥伦比亚省肺脏协会以及行业合作伙伴勃林格殷格翰加拿大有限公司、阿斯利康加拿大有限公司和诺华加拿大有限公司资助。培训博士后学生和网络内的新研究者的资金由上述资助赞助商以及葛兰素史克公司提供支持。资助者在研究设计、数据收集和分析或手稿准备中没有任何作用。Sadatsafavi先生接受迈克尔·史密斯健康研究基金会和CIHR的工资支持。本文的资助信息已存入交叉基金注册处。
利益冲突:与本文一起披露的信息可在以下网址找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年2月23日。
- 接受2017年4月18日
- 版权所有©ERS 2017