抽象
供体特异性抗体(DSA的)对人类白血球抗原(HLA)与慢性肺移植物功能障碍(层叠)和死亡后肺移植,但有关流行率数据,起病,持续性和效果的时间对长期预后相关仍然很少。
我们评估了HLA抗体和复合自由和移植物存活之间的关联中的362例患者队列。我们根据DSA地位,抗体和抗体的时间的持久性(移植前,早期或晚期移植后)分层我们的分析。
在我们的队列中,61(17%)患者发展的DSA(主要是针对HLA-DQ),将其与较差的CLAD - 自由和移植物存活率(P <0.0001和p = 0.059,分别地)相关联。持久性(风险比(HR)3.386,95%CI 1.928-5.948; P <0.0001),以及暂态(HR 2.998,95%CI 1.406-6.393; P = 0.0045)的DSA用较短的无CLAD-存活相关相比患者无DSA的。持久性的DSA(HR 3.071,95%CI 1.632-5.778; P = 0.0005),但不短暂的DSA用移植物的存活与患者没有的DSA,可能是由于限制性CLAD的发生率较高相比呈负相关。HLA非的DSA和移植前HLA抗体对移植后的结果没有影响。
我们展示了持续的和短暂的DSA之间预后的一个重要区别。此外,DSA的和限制性的CLAD之间的观察到的关联表明,需要进一步调查抗体介导的排斥反应和限制性CLAD之间的重叠。
抽象
持久性的供体 - 特异性抗体与rCLAD和死亡的发生率较高http://ow.ly/LD5730eFrgl
介绍
同种异体移植后长期存活仍然在所有器官[谦虚1]。其中一个主要的原因给这个可怜的结果是承认新移植的器官作为非我,尽管有足够的免疫抑制,引起明显的先天免疫和适应性免疫反应,最终导致移植物纤维化和损失。肺是这个增殖的免疫应答最易感的器官之一,导致慢性肺同种异体移植功能障碍(CLAD)。CLAD affects ∼50% of lung transplant patients within 5 years post-transplant, leading to higher morbidity and mortality [2]。在没有特定原因CLAD的,慢性排斥被怀疑[3]和最近,已经表明,有慢性排斥反应的两个不同的表型:1)限制性CLAD(rCLAD)或限制性同种异体移植综合征(RAS),其特征在于持久性pleuroparenchymal浸润,而不是2)阻塞性类型(闭塞性细支气管炎综合征(BOS)),典型地示出空气滞留[4]。除了这些临床差异,BOS患者[患者相比有rCLAD / RAS有显著恶化生存4]。
与其他实体器官移植一样,供体特异性抗体(DSAs)与肺移植中慢性排斥反应的后期发展有关,因此可能在包被的病理生理学中发挥重要作用。事实上,10-50%的患者发展为DSAs,增加了慢性排斥反应和死亡的风险[五-8]。最近,由国际协会心肺移植赞同专家组定义的DSA的存在是典型的抗体介导的排斥(AMR),在并发典型肺组织具有或不具有活检[C4d的阳性的情况下9]。然而,这份报告也明确指出,关于抗生素耐药性,还有更多的问题有待解决。此外,一些患者还产生了人类白细胞抗原(HLA)抗体,这些抗体并不针对供体同种异体肺移植;这些抗体对患者的影响和预后目前还不清楚。
因此,在本研究中,我们评估了HLA抗体(无论是DSA的或非的DSA)和CLAD和所有原因的死亡率之间的关联。我们假设的DSA的检测将与CLAD(尤其是rCLAD / RAS)和死亡率的强烈关联。
材料和方法
研究人群
纳入2010年1月1日至2015年12月31日在比利时鲁汶市UZ Leuven移植的肺移植术后至少存活6个月的患者。随访至2017年4月1日。对于接受重做移植的患者(均为终末期包覆层),第二次移植被认为是一个单独的事件进行结果分析。无clad存活和移植物存活(死亡或重做移植)是主要的结果测量指标。移植前HLA抗体的高中位荧光强度(MFI)值(即在研究移植适性时检测到>2000),进行前瞻性虚拟HLA交叉匹配以避免特定抗原的移植。对于敏感患者,没有特定的脱敏方案。只有少数患者(可能或明确的AMR)接受了血浆置换和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗,并附加或不附加利妥昔单抗。我们的病人管理方案之前已经描述过了[10]。
HLA抗体测定
hla抗体检测采用Luminex技术,按照机构协议进行检测,分为阳性和阴性。一般情况下,如果MFI <500, hla筛查结果为阴性;如果MFI≥500,则为阳性。阳性筛查后进行HLA抗体鉴定,确定是否为DSA。我们的常规临床实践包括移植当天、出院时、移植后3个月、6个月、9个月、12个月、18个月和24个月以及此后每年的测量。对于急性或慢性移植物功能恶化、移植后早期毛细血管炎迹象或怀疑AMR的患者,需要进行额外的测量。我们将持续存在的DSAs定义为针对同一供体HLA位点的HLA抗体的存在,至少相隔3周进行两次独立测量。瞬态或非持久DSAs被定义为仅存在一次DSAs。同样的定义也适用于HLA非dsas。
CLAD定义
CLAD被定义为在至少20%的肺功能的不可逆下降与在没有混杂因素[平均两个最好移植后的值相比11]。我们使用CLAD作为我国大多数分析的主要终点;然而,这些都是从CLAD患不明原因只,因此认为是由于慢性排斥反应的患者。个别原因包括胸腔积液,缝合狭窄,疾病复发,等等当没有可识别的产生不可逆的CLAD发现,进一步细分成BOS或rCLAD / RAS制成。rCLAD被定义为在持久pleuroparenchymal计算机断层扫描(CT)浸润的存在[在至少10%的总肺活量伴随下降12]。BOS被诊断在其余患者,并且其特征在于,上CT阻塞性肺功能和空气滞留。
统计
采用Wilcoxon秩和检验比较两个连续变量,采用Kruskal-Wallis方差分析比较多个组。离散变量的比较采用卡方检验。使用log-rank检验比较不同组间无clad和全因死亡率。通过在模型中加入HLA/DSAs和时间之间的相互作用,比例危害假设得到了正式验证,我们的分析中没有任何一个假设被打破。单变量分析采用Prism 6.0 (GraphPad, La Jolla, CA, USA)。采用Cox比例风险模型进行调整分析,使用假设与结果相关的协变量。p值<0.05被认为是显著的。
结果
患者队列
研究期间共有383例患者接受了移植,其中20例因术后早期(<6个月)死亡而被排除。本队列的中位数(四分位数范围(IQR))随访时间为3.9年(2.3-5.2年)。纳入和排除患者的患者特征分别显示在表1。简而言之,排除患者年轻,不太可能因为肺气肿的进行移植。中号edian (IQR) time to death in excluded patients was 71 (21–103) days. Patient death was mostly caused by sepsis/multiorgan failure (n=7), post-surgery (n=4) and by infection (n=3).
DSAs与包层和移植物存活率的关系
的DSA在61出来的363名患者(17%)进行检测,并分别在41名患者(11%)和20例(6%)短暂持续存在。中号edian (IQR) time between two positive DSA measurements was 88 (44–191) days. Cumulative DSA occurrence is shown in图1a。一个t 1 year following transplantation, 8% of patients ever developed DSAs, increasing to 12%, 14%, 17% and 19% at 2, 3, 4 and 5 years post-transplant, respectively. Patients with persistent DSAs were slightly younger (p=0.032) and were less likely to be transplanted for emphysema (p=0.0022). Median time of follow-up in patients with persistent, transient and no DSAs did not differ (p=0.58).
供体特异性抗体(DSA)的患病率和预后。CLAD:慢性肺移植物功能障碍。看到表1为研究人群。一)累计发生DSA在我们的病人队列。一个t 1 year post-transplant, 8% of patients ever developed DSAs, increasing to 12%, 14%, 17% and 19% at 2, 3, 4 and 5 years post-transplant, respectively. b) Patients ever developing DSAs demonstrate worse CLAD-free survival (p<0.0001); c) patients ever developing DSAs tend to have a worse graft survival (p=0.059).
比较例不断发展的DSA(无论是持久的或短暂的)与患者无DSA的表现出显著恶化自由CLAD生存期(风险比(HR)2.86,95%CI 2.39-8.13; P <0.0001)和更差的移植物存活趋势(HR 1.74; 95%CI 0.98-3.88; p = 0.059)(图1b和c)。与患者持续的DSA相比病人有短暂的DSA经历了类似的免费CLAD生存,但也有降低移植失败,这是可比的患者无的DSA(图2病人的特征表1)。考虑到这一重要差异,我们根据持续和短暂的DSAs对我们的队列进行了分层,并与从未患过DSAs的患者进行了对比。肺移植和DSA阳性的持续和短暂DSAs时间(中位(IQR))与DSAs 530(131-761)相似。与62(22–1280) days; p=0.21). Median (IQR) time between first DSA detection and CLAD was 106 (2–541) days. The majority of DSAs were directed against HLA type II antigens, especially HLA-DQ (表2)。分层根据键入DSA抗体(HLA-DQ与其他)并没有表现出在CLAD - 自由()或差P = 0.86移植物的存活(P = 0.39)。考虑CLAD的表型,这是令人感兴趣的患者具有持续的DSA 20%开发rCLAD和27%BOS,用10%rCLAD和瞬态DSA组中30个%的BOS和3%rCLAD和在患者16个%BOS相比无的DSA(p值= 0.034)。因此,CLAD诊断后移植物存活在患者持续的DSA较低与病人有短暂或没有的DSA(P = 0.018)(比较图2c)。
根据持久性和成果后移植供体特异性抗体(DSA的)的分层。CLAD:慢性肺移植物功能障碍。看到表1为研究人群。一)免费CLAD生存是患者持续和瞬态的DSA之间相似,不如患者无DSA的(P <0.0001);b)中CLAD诊断后移植物存活在患者持续的DSA(p值= 0.0008)是最低的;C)移植物存活在患者持续的DSA但不是在病人有短暂的DSA下降,与患者无DSA的(p值= 0.018)进行比较。
虽然DSA的也与急性排斥反应和淋巴细胞性细支气管炎发生率增加有关,但在以往的急性排斥反应在我们的队列(P = 0.098)的发生率没有差异。然而,在严重的急性排斥反应(等级≥2)的速率的差异看出,随着更多的患者持续的DSA遇到高档急性排斥反应(p值= 0.028)。有在不同组之间淋巴细胞性细支气管炎(p值= 0.58)或高档淋巴细胞性细支气管炎(p值= 0.35)的发生率没有差异(表2)。同样的,离体肺灌注(EVLP)一直与DSA的后移植有关,但我们不能在我们的研究中证实这种关联,其中与57相比,四周明谁移植以下EVLP日益发达的DSA(二永久)24例(17%),出的339名患者(17%)未移植上EVLP(39持久)(p值= 0.99)。
We also stratified our analysis according to the time of DSA detection (early: <3 months与late: >3 months after transplantation). We observed a similar CLAD-free survival in patients with early DSAs compared with patients with late DSAs, which was inferior to the CLAD-free survival of patients without DSAs (p<0.0001), but we could not observe a difference in graft survival between early DSAs, late DSAs or no DSAs (p=0.15) (图3a和b)。
根据人类白细胞抗原(HLA)的供体特异性抗体(DSA的)和非的DSA的定时进一步结果分析。CLAD:慢性肺移植物功能障碍。一)在患者的无CLAD生存早期的DSA(N = 22)类似于例晚的DSA(N = 39),并用例无的DSA(相比是逊色N = 302)(P <0.0001);B)移植物的存活是早期患者的DSA(N = 22),晚的DSA(N = 39)和没有的DSA(N = 302)(p值= 0.16)相似。c)中患者移植前HLA非DSA的(N = 48)经历类似自由CLAD存活到患者无(N = 301)(p值= 0.43);d)患者移植前HLA非DSA的(N = 48)经历类似移植物的存活的患者不具有(N = 301)(p值= 0.37)。E)自由CLAD生存是患者持续HLA非DSA的(N = 37)和患者之间类似无HLA抗体(N = 285),并优于患者持续的DSA(N = 41)(P = 0.0005);F)移植存活是无HLA抗体(N = 285)患者持续HLA非DSA的(N = 37)和患者之间相似,并优于患者持续的DSA(N = 41)(P = 0.0025)。
调整分析,包括潜在的疾病,移植的类型,接受者的年龄和性别表明,无论是持久的(HR 3.386,95%CI 1.928-5.948; P <0.0001)或瞬变(HR 2.998,95%CI 1.406-6.393; P = 0.0045)DSA的用糟糕免费CLAD生存相关的病人没有DSA的比较。相比之下,只有持久的DSA(HR 3.071,95%CI 1.632-5.778; P = 0.0005)与更坏移植物的存活相关联。有患者的短暂的DSA和没有的DSA(p值= 0.98)在移植物的存活没有差异。在该模型中对“以往严重急性排斥”或附加的校正“永远淋巴细胞性细支气管炎”证实,持续的DSA的存在独立地被CLAD - 自由(P <0.0001)和移植物的存活(P = 0.0042)相关联,尽管严重急性排斥(等级≥2)与CLAD(p值= 0.0018)相关联,但不与移植物的存活。
移植前HLA抗体的存在
移植前HLA抗体筛选是在349名患者(96%),其中48个(14%)的有移植前HLA抗体(HLA类I中,n = 9可用; HLA II类中,n = 23; HLA I类和II中,n = 16)。患者移植前HLA抗体更容易开发的DSA移植后(13移植前HLA抗体研发的DSA出的48例(27%)与301例患者中有46例(15%)没有移植前HLA抗体;p = 0.043)。然而,无cladfree和移植物存活无相关性(p=0.43和p=0.37) (图3c和d)。虽然患者移植前HLA抗体均堪比患者没有关于潜在的疾病移植前HLA抗体(P = 0.071),年龄(P = 0.082)和移植的类型(p = 1.00),有显著更多的女性与预-transplant HLA抗体(p <0.0001)。
移植后持久性HLA非dsas
除了患者持续的DSA,也有患者的一个显著比例与不是针对供体移植后持续HLA抗体(非DSA的,N = 37(10所包括的患者队列)的%)。大多数这些抗体的是针对II类HLA抗体(N = 17(46%))或两者的HLA类I和II(N = 10(27%)),而剩余的22%是针对HLA I类(N = 10)。只有11个的27名患者(41%)与HLA II类抗体显示对HLA-DQ反应,而大多数是针对HLA-DR(N = 15(56%))。在患者持续的DSA(分别为p = 0.0005和p = 0.0025,)患者持续的DSA,持久性非的DSA和瞬态或无HLA抗体之间的比较CLAD - 自由和移植物存活证明更糟CLAD - 自由和移植物存活率,但可以没有表现出无HLA抗体患者持续非的DSA或患者之间的差(图3E和f)。
讨论
这是第一个研究DSAs和非hla抗体对单个队列的影响和长期结果的研究,有足够长的随访时间。我们研究了HLA(包括DSAs和非DSAs)抗体与肺移植后结局的关系。在移植后随访中,17%的患者发展为DSAs,主要是在头2年内,针对HLA-DQ。尽管持续性和短暂性DSAs患者无clad生存期相似,但移植物失活在持续性DSAs患者中显著升高。这很可能是由较高的普遍的rCLAD/RAS解释的。此外,移植前或移植后持续存在HLA非dsas的患者没有出现更糟的结果。
一些报告已经提供了证据从头DSAs与肺移植后包被的发生率和预后较差有关。值得注意的是,不同中心之间的DSA发生率非常不一致。虽然年代nyder等。[7报道说他们的病人中有12%的人表现出了DSAs和Morrell等。[6]报道13%,其他研究报道的26%的DSA患病至47%[五,8]。我们对此还没有一个清楚的解释,尽管世界各地测量HLA抗体的方法有很大的不同。此外,我们的供体和受者队列几乎都是白人,<5%的队列接受了EVLP移植,这可能会影响DSA的发展[五]。
患者持续的DSA是在用于CLAD风险更高,更具体地,rCLAD / RAS表型,这进一步支持这一假设,有可能是AMR和rCLAD / RAS之间的一些重叠(患者持续的DSA 20%)。这也是与其他出版物这表明患者AMR专门开发RAS [行13]。此外,患者的外植肺的免疫组织化学染色重新移植用于RAS证明与BOS的患者,这是一个从淋巴滤泡的存在明显相比更显着的适应性免疫应答占用由B细胞〔14],而在支气管肺泡灌洗的免疫球蛋白也升高在RAS诊断[15]。
病人有短暂的DSA也是在包层的风险增加,但在移植物丢失所有患者目前仍然活着没有什么区别。这种差异可能是由以下事实解释说,这些患者不太可能发展rCLAD / RAS。正如一些以前的研究并没有使这个细分为临时和永久的DSA,和不断的DSA使用,这也许可以解释为什么在生存的没有什么区别,但仅用于CLAD发展的风险增加[五]。事实上,在我们的研究对象中,汇集了曾经患有DSAs(持续性或暂时性)的患者,确实显示出与包覆层有很强的相关性,但只是移植物失活的强烈趋势(图1)。因此,它似乎的DSA的持久性的预后意义,需要进一步调查。
关于何时以及如何治疗这些DSAs患者仍缺乏证据。使用利妥昔单抗和IVIG治疗后清除DSAs的患者发生BOS并存活更长时间的可能性更小[16]。此外,与体外光照治疗可能降低的DSA,抗体对自身抗原和促炎性细胞因子[17],其可减缓在CLAD [肺功能下降解释其有益效果18]。在我们的队列中,只有15名患者接受了血浆置换和IVIG治疗,其中10名患者也接受了off-label rituximab治疗;在接受血浆置换治疗后,移植瘤的平均存活时间为1.5年。考虑到我们只治疗肺功能恶化的患者,且大多是确诊后(15例患者中有11例),且患者接受治疗的比例较小,本队列不适合研究血浆置换或利妥昔单抗的效果。
相比之下,患者的HLA非的DSA没有遇到病人没有或有短暂HLA抗体相比,在生存的差异。小号nyder等。[7]研究了结果HLA抗体(无论是DSA的或非的DSA)的影响,并证实在患者HLA抗体更差的存活;但是,我们目前的研究中,我们清楚地表明,持续的HLA非的DSA并不意味着一个更坏的结果。同样,HLA的抗体的存在移植前未与更糟移植后的预后相关,提供了一种移植前交叉匹配的,以避免特定的HLA抗原进行。移植前抗体更常见于女性,很可能是由于怀孕引起的免疫。这些发现证实最近的Z研究azueta等。[19],这表明与移植前HLA抗体和CLAD也不死亡率没有关联,虽然患者的HLA抗体的比例在我们的研究中有所降低(14%与30%)。然而,我们的研究结果对比B的结果rugière等。[20]谁在患者的HLA非DSA的一个小群体表现出显著恶化,整体无CLAD生存。正如我们观察到移植前HLA抗体和后来DSA发展之间的关联,我们推测,在移植前HLA抗体的虚拟准交叉匹配,或者甚至更好,移植前脱敏将是有用的存在下,如果适当的协议可以发展[21]。
除了这些HLA抗体,抗体对自身抗原(即胶原蛋白V和Kα1微管蛋白)也与肺移植后壳和死亡的风险增加(22]。但是,我们无法测量抗体自身抗原,这是我们研究的限制。下一个,this is a single-centre study, although with a large patient cohort (in fact one of the largest reported thus far) with a median follow-up after transplantation of ∼4 years, which is appropriately long to assess long-term outcome including CLAD; however, it is possible that some end-points were not significant due to a lack of power. Actual MFI numbers were not recorded in our clinical database during the entire study period which did not allow us to stratify DSA positivity according to their MFI, which could be of interest. Persistent DSAs were defined using an interval of 3 weeks, which seems short, as large fluctuations cannot be expected. However, there were several patients who developed从头的DSA,随后RAS / rCLAD的快速进步形式。我们相信,一个较长的时间段(即因此,6个月)会导致患病率和DSA的后果估计不足。一世ndeed, considering an interval ≥6 months between at least two positive measurements, only 35 out of 41 patients were persistently positive. However, five out of six patients died due to CLAD within 6 months after DSAs detection.
总之,我们证实了肺移植后的DSA,包被和移植物存活之间的关联。然而,我们可以证明,特别是患者出现持续的DSA有最坏的结果,因为他们经常开发RAS。此外,我们还表明,持续的HLA非的DSA或移植前HLA抗体并不影响长期的结果。
致谢
作者投稿:对工作的概念和设计作出了重大贡献:S.E.Verleden,G.M。Verleden和R.沃斯。采集,分析或工作数据的解释:S.E.Verleden,B.M.Vanaudenaerde,M-P-。Emonds,D.E.凡Raemdonck,A.P. Neyrinck,G.M。Verleden和R.沃斯。起草工作或修改批判它重要的知识内容:所有作者。 Final approval of the version to be published: all authors.
脚注
支持声明:S.E.Verleden由来自FWO(FWO12G8715N和1515816N)赠款资助。R.沃斯被UZ鲁汶(STG15 / 023)的支持,是FWO的临床研究员。B.M.Vanaudenaerde是鲁汶大学(C24 / 15/030)的赞助。本文资金的信息已交存Crossref资助者注册表。
利益冲突:无申报。
- 收到2017年6月23日。
- 公认2017年8月11日。
- 版权所有©ERS 2017年