抽象的
在支气管扩张症治疗中,通过气道清除技术保持气道粘液通畅似乎至关重要,尽管目前还没有进行安慰剂对照试验或任何持续时间超过3个月的研究。在一项随机安慰剂对照试验中,我们评估了ELTGOL(在侧位声门打开时缓慢呼气)技术对伴有慢性咳痰的支气管扩张患者1年的疗效。
患者被随机化以进行ELTGOL技术(n = 22)或安慰剂练习(N = 22)每日两次(Clinicaltrials.gov,NCT01578681).主要结果是第一次干预和24小时后的痰量。次要结果包括干预期间和12个月后24小时的痰量、加重、生活质量、痰分析、肺功能、运动能力、全身炎症、治疗依从性和副作用。
在研究的开始和结束时,Eltgol组在介入期间和24小时后的痰体积高于安慰剂组。Eltgol组中的患者的恶化较少(P = 0.042),ST George的呼吸问卷评分(P <0.001)和Leicester咳嗽问卷评分与安慰剂组相比(P <0.001)进行了临床显着改善(P <0.001)。
每日2次的ELTGOL技术在支气管扩张患者中应用超过1年,可促进分泌物清除,并与更少的急性发作、改善生活质量和减少咳嗽影响相关。
抽象的
ELTGOL技术可增加支气管扩张患者的咳痰、减少病情加重并改善生活质量http://ow.ly/Q97C30gWVW4
介绍
支气管扩张是一种慢性肺部障碍,其粘膜紊乱受损,主要在外周呼吸道,导致粘液保留并导致慢性支气管感染和炎症。在慢性生产咳嗽患者中推荐通过气道清关技术(行为)去除分泌物[1]、胸部CT (CT)上黏液堵塞[2,3.],所有囊性纤维化(CF)患者[4]尽管有关于其福利的科学证据很少[5,6].ACTs有望改变分泌物的粘弹性特性,增加气液相互作用,并促进分泌物的清除。这些影响是基于肺容量的变化,压力和呼气流量,重力的影响,或压缩或振动力的应用,取决于所使用的技术[3.].已发表的对支气管扩张成人患者采用不同ACTs的短期对照试验很少[7- - - - - -11.],没有证据表明哪种技术是最有效的。最长的研究是在20名患者中进行3个月的交叉试验,其中两次的ACAPELA器件改善了咳嗽严重程度,生活质量和运动能力,以及24小时痰体积增加,而没有物理治疗[9].
在横向姿势(Eltgol)中打开的光泽呼气缓慢[12.是一种ACT,其作用基于增加气流阻力和气流-黏液相互作用[13.通过减少肺部外周气道的直径。由于压缩粘膜,从上旋转肺和亚脉络和亚脉络系数的直径减小,从脑膜肺部方向的免疫层肺癌,并且从缓慢和长时间到期,这赋予避免气道崩溃的增加的益处[12.,13.].研究在15例CF和10例支气管扩张患者中的单一患者中研究ELTGOL疗效,发现分泌除去大于用颤振获得的分泌[7,14.].在最近的一项交叉研究中,31例支气管扩张患者在1周的时间内进行了3次非连续的ELTGOL治疗,获得了与自体引流相似的痰排痰水平,且比临时呼气正压治疗的痰排痰量更大。在每日总痰量中,42.3%在ELTGOL治疗期间出现咳痰;然而,总的痰清除率与基线相似[8].
迄今为止,还没有关于使用ACT治疗支气管扩张的安慰剂对照试验或任何持续时间超过3个月的研究的报道。因此,开展了一项随机安慰剂对照研究,评估每日两次ELTGOL技术在支气管扩张和每日生产性咳嗽患者中的疗效,为期1年。
方法
学习规划
该研究包括一项为期12个月的随机安慰剂对照试验,每日2次应用ELTGOL技术治疗支气管扩张患者。这项研究是在约瑟夫·特鲁埃塔博士大学医院和瓦尔德希布伦医院进行的,由同一位呼吸物理治疗师和遵循相同的护理标准[1],并获两个中心的道德委员会批准(注册号码分别为082010及PR(AG)194/2013).所有患者均提供书面知情同意书NCT01578681).
研究人群
该研究人群包括确认的支气管扩张患者通过在两个中心观察到胸部CT图像,在两个中心(上个月内没有恶化),在去年中每天10毫升或更高的慢性痰,他们没有练习任何常规行为或肺康复。
排除标准是CF,目前吸烟者或吸烟历史超过10包,遵循任何粘液治疗,对外围航行的任何有效行为知识,无法执行行为或参加访问,以及物理治疗的任何禁忌症.
随机化和掩蔽
患者被随机分配到使用ELTGOL或安慰剂(1:1),并对他们属于哪一组进行盲测。计算机随机化在基线时进行,没有分层。在整个研究过程中,胸科医生和统计学家对技术任务进行了掩饰。
程序
Eltgol技术[12.[是否包括从横向褥疮的横向褥疮处从功能残余容量开始,在横向褥疮处进行慢速和长时间的呼出。此外,在呼气期间,患者进行胸部和腹部按压,以提高技术的功效[15.].安慰剂练习包括上肢伸展运动的重复序列,包括肱二头肌、肱三头肌、三角肌、胸大肌和背阔肌。理疗师对患者进行训练,并要求每日两次进行ELTGOL或安慰剂练习,其中单肺受累的患者每天进行15分钟,双肺受累的患者每天进行30分钟(ELTGOL组每侧15分钟)。
在研究期间应避免对患者常规呼吸药物的任何改变,如有必要应记录下来。急性加重被定义为与其他原因无关的急性发展和持续的痰特征变化(体积增加、粘稠度增加、脓性更大或咯血)和/或呼吸困难增加[1].所有在研究期间经历加恶化的患者被研究的胸部医生评估。干预措施在加剧期间继续进行。
评估
所有患者在7次来访时进行评估:在基线进入研究时,24小时后在第2次来访时(随机化,指导实施干预),以及第1、3、6、9和12个月。所进行的评估叙述如下。
痰液分析
患者在基线访问时得到一个校准的容器,并指示收集随后24小时内的所有痰。在随后的每次随访中,每位患者还被提供一个容器,以便在随访期间的任何点收集新鲜和自发咳出的样本,用于定性培养和记录痰液颜色[16.].测量患者在医院进行干预后第2、6、12个月的痰标本。另一个校准容器提供给患者,用于收集患者在医院进行干预后24小时内的所有痰液(随访2、6月和12月)。
生活质量
圣乔治呼吸系统问卷(SGRQ) [17.],Leicester咳嗽问卷(LCQ)[18.]改进的医学研究委员会(MMRC)呼吸困难[19.]在基线,第6个月和第12个月完成。SGRQ是一个50项自我管理的呼吸道症状影响质量衡量,验证用于支气管扩张。总分从0到100;更高的分数表明与健康相关的生活质量较差。最小临床重要差异(MCID)是4个单位[20.].LCQ是一项19项自我完成的慢性咳嗽生活质量测量,经验证可用于支气管扩张。总的严重程度评分范围从3到21,评分越低表示咳嗽越严重。变化的MCID为1.3个单位[21.].
系统性炎症
在基线和第12个月采集静脉血,测定总白细胞和中性粒细胞计数、c反应蛋白、红细胞沉降率和纤维蛋白原。
物理治疗师评论
在每次访问时,物理治疗师审查了干预技术和日记录制符合性。如果执行了80%或更多的会议,则考虑良好的遵守[24.].
副作用
干预过程中环境空气中的任何并发症和动脉氧饱和度(用脉冲血氧仪Pulsox-300i; Konica Minolta,Newark,NJ,USA)和Borg Scale [25.,分别在第2、6、12个月进行记录。
治疗和评估都是由每个中心的胸部医生除了以下行为,这是由理疗师:干预本身的性能,副作用和遵从性的记录,收集痰液的体积在干预。
结果
主要结果是第一次干预和24小时后的痰量(毫升)。次要结果包括干预期间和24小时后12个月的痰量、发作频率和第一次发作时间、LCQ和SGRQ评分、痰脓性、痰细菌学定性、mMRC呼吸困难评分、1秒用力呼气量(FEV)1)、运动能力、全身炎症、治疗依从性和副作用。
统计分析
假设共同标准偏差为15 mL,每组17个样本量需要有80%的能力检测24小时的痰量最小差异为15 mL(数据来源于内部数据库[26.由于之前没有使用该变量作为支气管扩张的主要结果的研究可用),采用双侧显著性水平0.05的两组t检验(nQuery Advisor, Los Angeles, CA, USA)。这些最小差异和标准偏差的值将允许检测等于或大于1的高效量。
亚组比较提供描述性统计,包括分类变量的绝对频率和相对频率(n, %)和均值±SD.或数量变量的中位数(四分位数),这取决于分布的正态性。正态分布采用正态Q-Q图、Kolmogorov-Smirnov检验和Shapiro-Wilk检验进行评估。生活质量结果以第6个月与基线之间、第6个月与第12个月之间的差异表示,并将ELTGOL组与安慰剂组进行比较。表达24小时痰量、生活质量、肺功能、呼吸困难量表、运动能力及炎症指标,比较两组治疗前后差异(ELTGOL)与安慰剂)。使用对正常分布参数的未配对T检验和非正常分布参数的Mann-Whitney U-Test进行比较变量。变量之间的差异根据其分布表示为平均值或中位数(95%CI)。为了评估治疗的整个研究的效果,我们适用于治疗,时间和基线24-H痰体积的线性混合模型被认为是固定效应,并且被认为是随机效应的截距;如果通常不分布24-H痰体积,我们将应用盒式Cox转换以实现正态分布。p值为<0.05被认为是显着的。使用SPSS 23.0和R软件(R开发核心团队,2010)进行统计分析。
结果
从2011年9月到2015年6月,共有58名患者筛选资格,其中44例被随机(Eltgol,N = 22;安慰剂,N = 22) - 与单侧支气管扩张和40(91%)的双侧支气管扩张- 分别进行15-和30分钟的干预措施。在ELTGOL组和安慰剂组中的三名患者没有完成研究(图1).基线特征见表格1.在组之间没有发现显着差异。在研究期间没有对任何患者的常规呼吸治疗进行任何变化。
在第一次干预时使用ELTGOL获得的痰量为12.27±11.93 mL,包括2例患者在操作过程中没有咳出痰,而安慰剂组的任何患者在运动期间没有痰。考虑到在家中进行第二次干预,ELTGOL组在干预后24小时的痰量高于安慰剂组(p<0.001)。第12个月进行ELTGOL时获得的痰量为10.83±5.21 mL,其中1例患者没有咳出痰,而安慰剂组的任何患者在运动期间都没有痰。干预后24小时的痰量,ELTGOL组也高于安慰剂组(p=0.001)。ELTGOL组在就诊2天和第12个月的24小时总痰量均高于基线(p=0.001和p=0.026)。每日2次ELTGOL治疗1年后,24小时总痰量低于第2次就诊时,但差异无统计学意义(表2).
线性混合模型表明,总体24-H痰体积(在干预期间和24小时内)始终均为ELTGOL组的平均差(95%CI),从而计算:ELTGOL与随访2时安慰剂:16.96 mL (9.63-25.70 mL);ELTGOL与月6:18.24毫升(10.46-27.45毫升)的安慰剂;和Eltgol.与第12个月安慰剂:17.10 mL (9.72-25.90 mL)。
与安慰剂组相比,ELTGOL组在12个月期间病情恶化较少(p=0.042) (表3).ELTGOL组13例患者和安慰剂组16例患者在研究期间发生了恶化。ELTGOL组第一次发作的时间为226(40.25-298.50)天,安慰剂组为85(54-161)天(p=0.131)。与安慰剂组相比,ELTGOL组在6个月时SGRQ总得分(−7.69±8.61)和LCQ总得分(1.89±4.03)均有临床显著改善,这些变化在研究结束时仍然存在。对SGRQ三个区域的分析也显示,与安慰剂组相比,ELTGOL组在临床上有显著改善(表4).mMRC量表,FEV没有差异1、运动能力、全身炎症标志物或基线至研究结束时的痰液分析(表3.和5).
在Eltgol组的所有患者中记录了80%或更多的依从性,在安慰剂组中的15(75%)(p = 0.047)。在研究期间,在五名患者中需要对ELTGOL技术性能进行微细校正(23%)。在研究期间,在任一组中没有产生不良影响。
讨论
目前的研究是首个ACT的长期随机对照试验,也是首个在支气管扩张患者中比较ACT和安慰剂的试验。每日两次的ELTGOL技术在一年内的表现从第一天开始就增加了24小时的痰量,这与更少的恶化、生活质量的改善和咳嗽影响的减少有关。
抗生素治疗和去除紫色是治疗任何感染的必要元素。此外,在支气管扩张的患者中,保持气道是重要的,使得它们尽可能清楚,以便不为支气管殖民化提供有利条件[27.].我们选择ELTGOL技术是因为它对周围气道的清理有影响[12.,13.],这是支气管扩张的常见部位,而且由于它可以自我管理[15.它比自体引流等ACTs更容易学习,而且不需要使用设备。在通过实践仔细地向患者传授该技术后,只需定期由呼吸物理治疗师进行随访,以确保良好的性能得到保持。在本研究中,ELTGOL的依从性和性能质量良好,没有观察到副作用。
痰是在第一次ELTGOL技术会议期间获得的,而不是在安慰剂练习期间,这表明,不同于安慰剂,该技术有清除分泌物的效果。由于使用的测量方法不同,将一次ELTGOL治疗期间获得的痰液与之前两次研究进行比较是困难的(干燥[7]或湿[8]痰重量)。在这些其他研究中,ELTGOL过程中获得的痰液与自体引流过程中获得的痰液相似,且大于暂时性呼气正压过程中获得的痰液[8],在扑动期间,以及不进行任何干预的对照组[7].目前的研究是第一次尝试使用安慰剂(拉伸练习)与手动ACT。选择这些练习作为安慰剂,首先,它们对气道清理没有任何影响,其次,需要训练。虽然使用假牙是一种理想的做法,因为这会促进致盲,但在没有使用设备的情况下很难做到这一点。FIgueiredo.等.[10.比较了颤振和假颤振干预的短期效果。他们在颤振期间获得更高的痰清除量;而假性扑动时获得的痰量为19.6±3.6 mL,高于我们在ELTGOL时获得的痰量。尽管基线痰量高于我们的研究,此处使用的假药不应被认为是真正的安慰剂,因为在全肺容量下开始通过该设备呼吸可能影响分泌物清除。在本研究中,考虑到ELTGOL组在家中进行了第二次干预,第一次干预后获得的24小时痰量较高,因此24小时总痰量高于基线。这表明每日两次的ELTGOL比每日一次更有效,后者的痰量已被发现与基线相似[8].
使用ELTGOL 1年后,总痰量继续高于安慰剂,中位数比基线高10 mL。此外,这与更少的恶化、生活质量的改善和减少咳嗽影响有关。在迄今为止发表的最长的ACT研究中,使用Acapella装置在3个月期间每天两次的24小时痰量中位数增加为2ml,尽管基线时的24小时痰量中位数低于我们的研究[9].较短的研究与其他行动[9]或用ELTGOL技术治疗慢性阻塞性肺疾病[28.]尚未能够证实恶化的次数减少,其中支气管扩张的主要目标之一,因为恶化与发病率和较低的生活质量有关[17.].
在使用ELTGOL治疗6个月后,观察到生活质量和咳嗽影响的显著改善,并维持到12个月的研究结束。总得分和三个领域(症状、活动和影响)中SGRQ的降低均高于4个单位的MCID [20.].通过LCQ测量的患者对咳嗽严重程度的显着改善,常见症状可能与气道中的粘液有关,也高于1.3单位的MCID [21.].
这些结果与前一个3个月的Acapella研究一致[9],虽然唯一显著改善报告在个人领域的SGRQ分数,研究活动领域,即域最相关的呼吸困难和日常生活活动的限制,这是最相关的预期行为的影响。
不像米urray等.[9]我们没有观察到运动能力的任何改善。两项研究的比较难以使用不同的测量仪器(Murray等.[9]使用了穿梭测试,而我们使用了6分钟的步行测试),他们的学习人口较大,具有更好的肺功能。可能有必要将与特定肌肉培训计划的行为结合起来以提高运动能力,因为鉴于行为的主要效果是促进分泌物的主要效果[29.].我们观察到FEV没有变化1,如在这些患者的其他研究中,在这种疾病的进展中,1年可能不足以欣赏这种疾病的差异[9,30.-32.].
应该提到对这项研究的一些局限性。首先,虽然我们有强烈的理由相信,但是,患者是否正在练习Eltgol技术或安慰剂练习的情况下不可能使物理治疗师揭开物理治疗师不是限制因素,但重要的是报告这种可能性必须存在的可能性所有行为研究。其次,我们不能完全确定患者被有效地蒙蔽。然而,关于外围气道清除的有效行为的知识是排除标准,尽管没有人被排除在此原因中,因为我们在我们研究的地理区域的地理领域众所周知,我们在初步研究中表现出来[33.].第三,依从性发现的准确性依赖于患者自己的报告,尽管物理治疗师在研究中期进行的修订和观察到的客观益处强烈支持良好的依从性。第四,不可能确定研究参与者收集了24小时内产生的所有痰液,尽管这是一个同样适用于两组的问题。最后,尽管招募困难使我们未能达到最初的患者纳入目标,但应该注意的是,我们的主要终点已经实现,而且该研究招募的患者比以往任何支气管扩张ACT试验都多。这项试验的优势包括研究进行的时间长,两家医院患者管理的同质性,以及干预是由同一位理疗师执行的事实。
尽管两组在基线之间发现了显着差异,但Eltgol基团具有24小时中间的痰体积,较大5毫升,在该组中有更多的患者,具有脓性痰和分离铜绿假单胞菌根据预测长期死亡率的两个评分,患有更严重的支气管扩张。我们有理由认为,在那些下气道分泌物较多和病情加重较多的患者中,ELTGOL的益处可能更大。而ELTGOL组更多的患者长期接受抗生素治疗,可能会影响物理治疗的积极效果。但最终,两组之间的基线差异太小,无法得出明确的结论。
总之,支气管扩张患者超过1年的两次ELTGOL技术促进分泌除去,与较少的加剧,寿命质量提高有关,并减少咳嗽冲击。鉴于临床实践中的低依从性,这些发现可能有助于概括他们的使用。我们按照以前的使用其他治疗的研究假设,3-6个月可能足以检测这些患者生活质量的变化[9,30.,31.,32.];但是,需要更长的治疗时间来评估对加剧的影响[9,30.].
确认
我们要感谢Andrew Hughes在英文手稿起草方面的帮助,以及Maria Garcia和Jordi Blanch对手稿的批判性审查和第二次独立统计分析。
作者贡献:G.Muñoz和M.Vendrell有助于研究,获取,对稿件的起草和起草的研究,获取,解释的概念和设计。两位作者都是本文的担保人,负责从截至发布的文章的成立中的整个工作的诚信。J. de Gracia和A. Alvarez致力于收购数据和稿件的关键修订。M.Buxó促进了统计分析和稿件的关键修订。
脚注
本文已根据2018年4月号发表的勘误表进行了修改欧洲呼吸杂志.
支持声明:本研究由2010年分离2010年资助,2012年,加泰罗尼亚州的物理治疗师2012,ACMG 2015,FIS PI12 / 01551和“非囊性纤维化支气管扩张术中最佳摘要奖”。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
这项研究是注册ClinicalTrials.gov与标识符NCT01578681.
利益冲突:无声明。
- 收到了2017年3月3日。
- 接受2017年10月5日。
- 版权所有©ers 2018