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GINA不再建议单独用短效支气管扩张剂治疗哮喘的成人/青少年。相反,他们应该接受的症状驱动(轻度哮喘)或每天含皮质类固醇吸入剂,以减少严重恶化的风险。http://bit.ly/310LLzE
四月2019年,在全球哮喘(GINA)(箱1) published new recommendations that might be considered the most fundamental change in asthma management in 30 years. The new recommendations follow a decade-long programme of work by GINA, prompted by concerns about the risks and consequences of the long-standing approach of commencing asthma treatment with short-acting β2β-激动剂(SABA)独自一人。这些举措的目的在于取得证据有关轻度哮喘有效的治疗方案和跨哮喘严重程度的频谱提供患者和医生一致的消息。
BOX 1什么是GINA?
哮喘全球倡议(GINA)是由世界卫生组织与美国国家心肺血液研究所于1993年成立,旨在提高人们对卫生专业人员,公共卫生部门和社会各界之间哮喘的认识,并通过改善哮喘的预防和管理协调的全球努力。GINA准备科学报告对哮喘,鼓励传播和实施的建议,并促进哮喘研究的国际合作。GINA不接受捐款。GINA的工作是通过出售唯一支持和GINA报告及其他出版物许可,并通过GINA委员会成员的志愿工作。 |
该报告GINA,每年更新,包括集成的策略不仅注重证据,但也翻译成临床实践。证据被认为和建议框架,而不是离散的问题,但在其治疗的总体目标关系的背景下,潜在的疾病过程,可行性,在临床实践中,证据约(的卫生专业人员和患者的人类行为实行/照顾者),并在人群中,卫生系统和在不同国家药物访问的变化。GINA的战略具有很强的专注于预防哮喘有关的死亡和严重恶化,以及对疗效和效果控制症状和肺功能,并促进跨哮喘严重程度的频谱个性化的治疗决策。 |
吉娜2019报告和其他出版物GINA可以购买,或自用免费下载,从GINA网站(www.ginasthma.org)。GINA方法的描述也可在GINA网站上。 |
为了安全起见,GINA不再建议青少年和成人单独SABA治疗哮喘。相反,以降低其严重恶化的风险,所有的成人和青少年哮喘患者应接受或症状驱动(轻度哮喘)或每日吸入糖皮质激素(ICS)治疗含。
在这里,我们提供后台对这些建议,总结了变化的证据和理由,并确定研究差距。
SABA的风险是在上世纪80年代和90年代广泛的研究之后哮喘死亡的两个国际流行[焦点1],与病例对照研究显示,过度使用SABA的与哮喘有关的死亡风险的增加有关[2,3]。随机对照试验没有发现任何优势,在常规与按需SABA [4,五],并在90年代后期,大多数指南推荐按需而不是普通SABA。与此同时,大量的证据出现了正规ICS的保护价值,与哮喘相关的住院和死亡的风险[急剧减少6,7]。大的随机对照试验证实,在轻度哮喘,低剂量ICS由〜50%至控制症状和改善生活质量降低的严重恶化,另外[8,9]。然而,接受每日ICS的是缓慢的,部分基于有关与口服糖皮质激素[见过的严重副作用的医生关注1]。关注度β2哮喘激动剂风险很大程度上转移到长效β2β-激动剂(LABA),与只针对LABA治疗的建议,但在指导方针,SABA,唯一的治疗方法仍然受到质疑为轻度哮喘的初始治疗,与ICS使用建议只对患者常见的症状。
2007年,GINA开始减少与SABA,唯一的治疗方法相比,与哮喘有关的恶化和死亡的危险主动搜索和审查有关轻度哮喘的治疗方案的证据,重点。多项研究已经证明,即使短期定期单独使用SABA的不利影响,包括减少支气管和支气管舒张,增加气道高反应,运动诱发的支气管收缩和过敏反应,并增加嗜酸粒细胞炎症和肥大细胞介质的释放[10,11]。在卫生行政数据库研究中,患者使用ICS萨巴岛较低的比例分别在住院治疗的风险更大和紧急入院[12],而这增加至ICS访问用减少住院和死亡有关[基于人口的策略13,14]。但是,坚持使用ICS是在现实生活中差,往往只有25-35%的处方剂量的[15],留下暴露给患者SABA,唯一的治疗方法的风险[16]。多种因素促成了依从性差[17],包括缺乏感知的必要性(特别是如果症状是少数[18]),感知和实际的副作用,和成本;一些干预措施得到有效改善依从性。
特别关注的GINA的是鼓励短信的第1步,在症状缓解了优先级和SABA使用之间的患者和临床医生的矛盾开关,和第2步,在患者被告知,他们应该减少哪些是他们熟悉的,有效,低成本的治疗,而且要实现这一点,他们应该在无症状[每日服用治疗甚至19,20]。对SABA患者的依赖进一步通过其突出使用在急诊和住院治疗的可信任的环境增强。
从2007年开始,基于证据,加重了显著低剂量ICS-福莫特罗维持和缓解治疗中,重度哮喘减少[21]并且,在由P上的研究API等。[22],通过按需丙酸倍氯米松(BDP)-salbutamol在患者中等剂量ICS下台,GINA成员多次提交了轻度哮喘按需控制的研究建议。为此,ICS-福莫特罗的组合是优于ICS-SABA,因为它是更广泛的应用,而且因为用P在研究中经常使用ICS-SABA的不良结局API等。[22]。的GINA建议的目的是通过一种策略,来减少严重恶化的风险,但同时也有一致行为耐心,信念和偏好改善轻度哮喘的管理。
需要这样的研究是由哮喘死亡在2014年的英国国家审查的结果,支持了哮喘死亡的9%是在被单独(这表明他们的医生曾考虑过他们有轻度哮喘),以及39 SABA治疗的患者%用过量的处方相关联,用于SABA [23]。在2014年,GINA建议只SABA治疗应每月两次仅限于患者的症状或更低,与没有病情加重的危险因素。然而,人们认识到这截是武断的,而且患者的罕见症状是不太可能每天ICS贴,回复到SABA,唯一的治疗方法。此外,还有对可行的替代品的证据很少。这能够填补这个空白的第一个研究是在轻度哮喘按需布地奈德 - 福莫特罗的大SYGMA研究,发表在2018年[24,25]。
在2019年,GINA承担的证据SABA,唯一的治疗和哮喘急性发作和任何形式在轻度哮喘ICS的死亡影响的不良后果进行全面审查和决定,有现在足够的证据,建议成人和青少年哮喘不应该单独SABA治疗。相反,他们应该接受治疗两种,以降低其严重恶化的危险症状驱动(轻度哮喘)或每日含ICS-。为实现这一几种治疗方案都在GINA 2019策略报告推荐(图1)。
对于第2步(患者的症状每月两次以上,要么与加重的危险因素),原先建议的每日低剂量ICS遗迹。在提出这一建议,高度重视给予了证据的权重是ICS减少哮喘相关性死亡[6],以及它减少甚至在所谓的“间歇”哮喘加重[26]。然而,选择该选项之前,临床医生应该考虑患者是否可能是附着每日ICS,或默认其伴随的风险SABA,唯一的治疗方法。其他的“首选控制器选项”为第2步是按需低剂量ICS-福莫特罗。在这里,与SABA单独比较高的重要性给予了在此治疗见过严重恶化几乎减少三分之二[25],和非劣效于SYGMA 1和2每天ICS为严重恶化,而不需要每日治疗和在ICS的相当低的剂量(四分之一或更小)来实现[24,25]。较低的重要性给予了在SYGMA研究[看到小非累计的差异24,25] for forced expiratory volume in 1 s (∼30–50 mL), symptom control (difference in Asthma Control Questionnaire (ACQ-5) ∼0.15与与普通IC相比0.5的最小临床重要差异),以及无症状日(每年10.6天平均差)。当使用ICS-福莫特罗按需和运动前,防止运动诱发的支气管收缩,得到类似的规模,到定期ICS加按需和运动前SABA [获得27]。迄今为止的证据为按需ICS-福莫特罗是基于与低剂量组合布地奈德 - 福莫特罗研究,但低剂量BDP-福莫特罗可能以相同的方式被使用,由于其在维护和缓解疗法[功效28]。
GINA还提供了额外的按需用于步骤2的策略,其可以减少恶化,尽管具有有限的证据控制器选项。的选项服用ICS每当SABA取是基于一个研究用按需组合BDP-沙丁胺醇[22], and two studies (one in 5–18 year olds [29]和一个成人[三十])与单独的ICS和沙丁胺醇吸入器,其中加重均减少与单独SABA相比,减少或定期ICS相比是相同的,在平均的ICS剂量~15-25%。白三烯受体拮抗剂仍然包括作为步骤2的选择,但它们不是优选的,因为它们比每日ICS用于防止病情加重不太有效,并且不避免对缓解需要[31]。
第1步是患者的症状不到一个月两次。在这里,没有直接的证据,但对于按需ICS-福莫特罗,或采取SABA时采取ICS的“首选”控制器选项的理由,是基于从相应的第2步研究的间接证据。在制定第1步的建议,高度重视给予了预防严重恶化,并以回避步骤1和步骤2.定期ICS之间哮喘消息矛盾的,不建议第1步,因为它被认为极不可能的患者这种罕见的症状会准备采取日常治疗。
目前,所有这些按需策略在技术上“关闭标签”,作为ICS,ICS-福莫特罗和ICS-SABA时才会显示在大多数国家经常使用。然而,ICS-福莫特罗的安全性已经成立多年,包括维护和缓解治疗[32],并没有新的安全信号在最近的大型研究出现[24,25]。联合ICS-SABAS是在少数国家,但具备有限的安全数据。
在GINA 2019推荐的变化代表了我们如何对待哮喘患者的最大的一组重大调整。在推荐这些变化,GINA认识到有需要解决的问题,包括在低收入和高收入国家实施的成本;药物经济学的分析正在进行中。症状加重在轻度哮喘偶发事件;in the closely monitored SYGMA 1 study, only 12% of patients receiving as-needed SABA experienced a severe exacerbation in 12 months [25]。然而,慢性疾病中异常,患者有明显轻度哮喘超限额的严重后果:急性成人哮喘的30-37%,患者的濒死性哮喘16%,和成年人死于哮喘的15-20%有哮喘症状少于每周在过去3个月[33]。控制器用于治疗轻度哮喘代表了总体的水平降低风险的策略,类似于治疗高血压或高胆固醇血症,在那里人们可以不知道任何个体患者是否已经避免了严重的结果。将需要大量的长期研究,以确定患者对他们来说,这将是安全的(严重急性发作或死亡的风险而言)治疗无任何ICS。有在采用背景总体水平降低风险的策略个性化的哮喘管理的一部分,没有矛盾,如图图1。
进一步的研究,已经展开,将提供约在临床实践中,这些策略的效用和实现进一步的证据。这包括两个开放标签的随机对照试验,表示按需ICS-福莫特罗在现实生活中患者要使用的方式[34,35]。这些研究都包括在基线和治疗期间2型生物标志物。定性研究已经进行,以提供在轻度哮喘的治疗方案,患者的角度。
按需ICS-福莫特罗的研究仍然需要在儿童,其中对SABA的依赖正在建立和维护。只有一个研究,以按需ICS-SABA日期儿童[29],并没有与按需ICS-福莫特罗。在其中按需ICS-福莫特罗应该进行调查的其他人群包括孕妇,其中保护从ICS的非常低剂量的加重可能是特别有吸引力,并且患者季节性过敏性哮喘。气道高反应,并且为了理解,通过该恶化被降低的机制的症状,肺功能和使用ICS-福莫特罗需要缓解之间的关系的研究。头对头按需ICS-福莫特罗和ICS-SABA需要,比较疗效和安全性的研究。
作为一个全球性的倡议,GINA旨在通过提出证据为基础的治疗方案,以改善哮喘护理。明确地说,它承认每个国家和司法管辖区必须在地方一级的选择最适合自己的资源和需求决定。虽然在GINA建议这些重大变化公共卫生的影响还有待研究,他们的潜力是巨大的,无论是在经济发达的国家和低收入国家那里获得药物治疗,尤其是作为维持治疗含ICS-,被限制或无存在。尽管布地奈德 - 福莫特罗现已列入基本药物的世界卫生组织名单,这不是目前在许多国家或负担不起,但在治疗政策的变化提供激励,以照顾这个简化形式较大出入的机会。这也是其潜在的可预防哮喘住院和死亡的负担是最大的,并在该新方法的成本效益可能是最好看到的国家。[Regular ICS maintenance treatment has been around for more than 40 years. Even in resource-rich countries, despite the best efforts of health professionals, adherence to maintenance treatment with ICS in mild asthma remains a distant hope. 2019 may represent the start of a new chapter for patients with mild asthma.
致谢
作者承认与尊重和感激克劳德Lenfant和苏珊·赫德为GINA的不懈努力,从1993年成立以来,直到他们在2014年退休,和丽贝卡德克尔,为GINA全球项目总监,自2014年
作者是GINA科学委员会和/或GINA董事会成员。路易 - 菲利普博利特是GINA委员会主席;海伦K. Reddel是GINA科学委员会主席;和Mark L.利维是GINA传播和执行委员会主席。
脚注
利益冲突:H.K.Reddel报告数据监测委员会和咨询委员会的工作,并从阿斯利康,助学金,为数据提供独立的医疗教育和咨询个人收费监督委员会和咨询委员会的工作,并提供独立的医学教育和咨询服务,以及非财务补助和个人费用支持(研究药物)从葛兰素史克公司,进行数据监测默克,赠款和数据监测委员会和咨询委员会的工作,并从Teva公司和Mundipharma提供独立的医学教育提供了从诺华公司,个人收费的独立医学教育个人费委员会工作的个人费用,对顾问委员会的工作,并从勃林格殷格翰提供独立的医学教育的个人费用,提交作品之外;和H.K Reddel是GINA科学委员会主席。
利益冲突:J.M.杰拉德报告赠款和咨询委员会的工作,并从阿斯利康,葛兰素史克和赛诺菲Regeneron公司,诺华,勃林格殷格翰和TEVA,资助研究进行期间扬声器局相关介绍个人费用;是GINA执行和科学委员会的成员。
利益冲突:E.D.贝特曼是GINA的科学委员会和董事会的成员;报告从ALK,阿斯利康,勃林格殷格翰,西普拉,Menarini,诺华,猎户座,Regeneron公司,赛诺菲Genzyme公司和Vectura个人费用,并授予阿斯利康,勃林格殷格翰,葛兰素史克,诺华,赛诺菲 - 安万特和TEVA他的机构,提交外工作。
利益冲突:L.B.Bacharier报告个人费用从Aerocrine,葛兰素史克公司,基因泰克/诺华,Teva公司,勃林格殷格翰公司和阿斯利康,从默克和Circassia,数据从DBV技术,为CME个人收费监督委员会工作的个人费用咨询委员会工作的个人费用演讲和咨询从WebMD表示/ Medscape表示程序开发,为训和赛诺菲/ Regeneron公司,个人费用顾问和咨询委员会的工作从Vectura顾问委员会的工作,提交作品之外的个人费用。
利益冲突:A.贝克尔报告个人费用继续由阿斯利康医学教育,从强生公司,以及MSD,从诺华公司的顾问委员会工作的个人讲课费,提交作品之外的个人费用。
利益冲突:G. Brusselle报告个人费用演讲和阿斯利康,勃林格殷格翰,基耶西,葛兰素史克,诺华公司和Teva公司,从赛诺菲咨询委员会工作的个人费用咨询委员会的工作,提交作品之外。
利益冲突:R.布尔报道阿斯利康,勃林格殷格翰,基耶西,Cipla公司,诺华,罗氏,Teva公司和个人的费用,提交作品外,还有补助,从勃林格殷格翰,葛兰素史克,诺华,罗氏美因茨大学外面还提交作品。
利益冲突:A.A.克鲁兹报告从GSK,助学金,个人收费咨询委员会工作补助和个人费用演讲和阿斯利康会议签到顾问委员会的工作和非金融的支持,为训,开发教材和咨询委员会工作的个人的费用,以及非从勃林格殷格翰,为训,并从基耶西,为训和发展教育材料会议签到个人费用非金融的支持,并从EUROFARMA和MEDA制药会议签到,个人费用非金融支持会议签到个人费用的财政支持从诺华公司,个人费用顾问和咨询委员会的工作由赛诺菲讲课,提交作品之外。
利益冲突:L.弗莱明报道英国哮喘补助,以及扬声器和consutancy费用,所有直接支付给她的机构,由勃林格殷格翰,阿斯利康,葛兰素史克,赛诺菲,Respiri和诺华公司,提交作品之外。
利益冲突:H.井上报告由勃林格殷格翰,杏林,MeijiSeikaPharma,诺华,小野,大宝和日本帝人,制药,个人费用补助为训和安斯泰来,阿斯利康,勃林格殷格翰,葛兰素史克,杏林,默克夏普和咨询委员会的工作Dohme公司,诺华公司,大冢和赛诺菲,外提交作品。
利益冲突:F.W.柯有没有透露。
利益冲突:J.A.克里希南研究报告从健康(电流)的美国国立卫生研究院资助,从美国以病人为中心的成果研究所(电流),并且从赛诺菲个人费用研究合同,担任独立的数据监测委员会提交的工作之外。
利益冲突:M.L.利维的报告从克莱门特·克拉克国际,个人费用顾问的个人费用从Teva公司讲课和腾飞超越,个人费用由阿斯利康,猎户座制药,葛兰素史克和特鲁德尔制药,来自非金融类(旅游)支持顾问委员会工作,是董事会GINA的成员,数据监测从基耶西委员会的工作和旅行支援个人的费用,从Conzorcio的Futuro在Ricerca补助,从纳普制药会议签到从全国服务健康改善,公司的做法,提供服务咨询,个人费用支持(ñurse asthma reviews), personal fees for lecturing and advisory board work from Novartis Pharmaceuticals, and support from Whole Systems Integrated Care (WSIC) for whom M.L. Levy is lead on asthma and joint lead for COPD in developing dashboards for clinical care for general practitioners in London, outside the submitted work.
利益冲突:J.林有没有透露。
利益冲突:S.E.佩德森报告个人费用阿斯利康讲座和咨询,从ALK和赛默飞世,外提交作品顾问个人的费用。
利益冲突:A.谢赫报道从GSK会议签到,英国哮喘补助,并从苏格兰过敏和呼吸学会等支持支持(按行业资助者组成的财团支持的卫生保健专业人士一个不以营利为目的的培训举措),提交作品之外。
利益冲突:A. Yorgancioglu从MSD报告补助,从葛兰素史克公司顾问委员会工作的个人费,顾问委员会的工作,并从阿斯利康,阿卜迪·易卜拉欣基耶西,诺华和山德士讲学,提交作品之外的个人费用。
利益冲突:L-P。博利特报告研究为阿斯利康公司,波士顿科学公司,葛兰素史克公司,霍夫曼罗氏,诺华,小野制药,赛诺菲和武田的多中心研究参与资助;从阿斯利康,勃林格殷格翰,葛兰素史克,默克公司和武田研究项目支持;费咨询和阿斯利康,诺华Methapharm咨询委员会的工作;特许权使用费为“跟上时代的”(职业性哮喘)的合着者;非营利补助生产自AstraZeneca,勃林格殷格翰,葛兰素史克,默克,Frosst和诺华教育材料;阿斯利康,葛兰素史克,默沙东和诺华会议费;在会议和诺华和武田会议的参与支持;是过去的总统和加拿大胸科协会呼吸准则委员会委员;哮喘全球倡议(GINA)的董事会主席; Laval University Chair on Knowledge Transfer, Prevention and Education in Respiratory and Cardiovascular Health; member of scientific committees for the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, European Respiratory Society and the World Allergy Organization; 1st Vice-President of the Global Asthma Organization “InterAsma”.
- 收到2019年5月26日。
- 公认2019年5月28日。
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