摘要
CPAP可成功应用于一些低氧性呼吸衰竭的Covid-19患者,其气体交换和放射学表现与通常认为的有创机械通气指征相似。
介绍
无创通气(NIV)和持续气道正压(CPAP)被推荐用于心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭(AHRF),但没有推荐用于病毒性大流行,因为缺乏显示其疗效的随机研究,且担心感染传播[1].在意大利Covid-19爆发后,有一个专家共识,支持CPAP和NIV作为相关AHRF的一线治疗[2].然而,很少有研究在少数患者中使用未指明的NIV,没有详细结果[3.-5.].CPAP是两份结果不同的简短报告的对象[6.那7.].因此,他们在Covid-19中的价值仍有待建立。
在本地区的Covid-19爆发后2周,通过临时算法,我们开始使用系统地使用中度至严重的AHRF患者的CPAP。我们在此报告在算法实施后前4周内的所有连续患者获得的结果。该研究的主要结果是4周生存,没有侵入式机械通气(IMV)。
方法
我们回顾性分析了2020年3月16日至4月12日期间热那亚加利利拉医院(Galliera Hospital of热那亚)400张床位Covid-19病房收治的患者记录。两个20张床位的普通病房被调整为次密集病房,其中有一个过滤区,用于穿脱个人防护装备(包括N-95)。当地伦理委员会批准了该研究(n.5/2020),并因观察设计而放弃书面同意。
计算机断层扫描(CT)显示双侧肺磨玻璃浸润,口咽拭子检测为SARS-Cov-2确诊的Covid-19肺炎阳性。药理治疗为口服羟氯喹(200 mg) +甲基强的松龙(1 mg·kg) 7天-1)B.I.D,其次是7天静脉内Anakinra(1300毫克)或单剂量毒素(8毫克·kg-1)在持续高炎症标志物的情况下。
最初的治疗策略是基于动脉氧张力到吸气氧分数(PaO)2/ FIO2)对室内空气、呼吸频率(BF)和呼吸困难的存在进行调整,然后根据特定算法(图1一个).脉搏氧饱和度(SpO2<95%或pao2/ FIO2> 200获得氧气通过Ventimask。CPAP标准为PaO2/ FIO2< 200年,PaO2<60 mmHg,BF> 30 / min,休息时间休息或在最小努力期间,如果有的话。在4天后的CPAP后,IMV被认为,IE。,有pao.2/ FIO2倾向于减少,bf> 30 / min和pao2< 60毫米汞柱。
面板(a) Covid-19患者呼吸支持算法。男朋友:呼吸频率;ABG:动脉血气;PaO2/ FIO2:动脉血氧压与吸入氧分数之比;SBP:收缩压;DBP:舒张压;CPAP:持续正压通气模式无创通气;IMV:有创机械通气;ICU:重症监护病房。面板(b)研究图。ICU:重症监护病房;呃:急诊室;DNR:不做复苏指令;CPAP:持续气道正压模式。面板(c)CT估计肺重量(左)和PAO单个值的散点图2/ FIO2(右),有中位数和四分位数范围。
有三种类型的文丘里发生器(EasyVent, EasyFlow, CPAP Flow Generator with Monitor;迪玛,米兰多拉,意大利),适应输出100-150 L·min-1带有反病毒过滤器的入口和出口端口。CPAP为10 cmH2o在所有患者和FIO中240-60%滴定到pao2≥60毫米汞柱。在CPAP期间,患者为半仰卧位或坐位。当使用PaO进食时CPAP中断,未出现低饱和度、呼吸过速或心动过速时,开始断奶2/ FIO2> 250并倾向于连续两个天增加。在此阶段,Ventimask 50%用于白天和CPAP过夜。当早晚和晚间动脉血液相当的时候,CPAP最终扣留。
通过ITK-SNAP软件分析CT图像(5.00毫米切片厚度),具有半自动和手动分割的肺实质,以计算肺重量。由Fisher精确测试,Mann-Whitney U-Test进行的Fisher精确测试,连续变量进行了分类变量,并作为中位数(IQR)作为中位数呈现。与CPAP失败相关的因素首先由单变量逻辑回归分析确定,包括所有人类测量和临床数据。在多变量分析中达到了在单变量分析中实现P <0.1的变量。在双尾P <0.05时假设统计显着性。
结果
在考虑过258期内,患有Covid-19肺炎医院入院的患者总数为258(图1 b).13人从急诊室或其他医院直接进入重症监护病房,181人根据算法(n=146)接受Ventimask治疗,或因年龄极老或危及生命的合并症(n=35)在分诊时被发现不适合复苏。因此,64例患者接受了CPAP治疗。他们的年龄范围为25-86岁,症状出现7天(IQR 3-10)。PaO2/ FIO2是119(IQR 99-153),BF 33 / min(IQR 30-38),肺衰减> -750胡,肺重量1517(IQR 1256-1870)G.已经判断了十五个,其中没有资格在分类中复苏但是由于设备可用性而受到了CPAP。
53例(83%)患者在17天内康复,28天内出院。4名患者在CPAP下死亡,7名患者需要IMV。在四名死于CPAP的患者中,有三名和一名死于IMV的患者在分诊时被认为不适合复苏。
在单因素分析中,CPAP失败的优势是男性、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、有三种合并症和肺重量。然而,在多变量分析中,只有高血压仍然与CPAP失败独立相关(OR=7.33, 95% c.i.。-34年1.5,p = 0.012)。基线PaO2/ FIO2倾向于降低(p = 0.052),在CPAP失败的患者中(无花果。1C)但是有pao2/ FIO2<150与危险因素有微不足道,53例用CPAP恢复的53名患者中有36次2/ FIO2< 150年。CPAP失败患者的肺重量较高(p=0.031),但肺重量>1.5 kg作为危险因素不显著,53例恢复CPAP患者中有23例肺重量>1.5 kg。
从本研究开始到本手稿的提交日期,员工职工都没有开发Covid-19的迹象或症状。
讨论
我们的主要发现是,绝大多数CPAP治疗的Covid-19患者从中度到严重的AHRF中恢复,包括燃气交换和放射发现的病例,类似于典型的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)中IMV的患者的患者.
自Covid-19爆发以来,基于通常用于典型ARDS的主观判断或标准,IMV对大多数患有中度至严重的AHRF的患者进行了治疗[8.那9.,死亡率为49-60% [3.-5.].通过对少数插管患者的早期观察,我们推断,尽管有类似的严重分流,但Covid-19 AHRF与典型的ARDS相比,呼吸力学相对保留(PaO)2/ FIO2)及CT异常[10.].虽然这已经被秘密了[11.],存在具有高正端呼气压力的IMV的可能性可能在许多Covid-19患者中不必要或甚至有害,并且应该考虑谨慎考虑其自由主义使用[12.那13.].出于上述原因,我们决定在所有患者中使用CPAP呈现出严重的肺肺部分流的迹象(PAO2/ fio.2< 200或PaO2在考虑IMV之前,<60 mmHg在Ventimask 50%上的50%)或增加呼吸(BF> 30 / min或呼吸困难)的工作。为了至少保持机械应力并基于预热患者的先前观察,我们将CPAP设置为10 CMH2在所有患者中,为了减少BF和呼吸困难而使用高气流,以忍受PaO的轻微下降为代价2/ FIO2.
我们研究的重要结果是,两种PaO2/ FIO2肺重量也不是CPAP失败的预测因素。特别是,在53例PaO患者中,有36例避免了死亡或插管2/ FIO2<150和/或肺重>1.5 Kg,通常被认为是典型ARDS IMV的指征[9.].特别是,PaO2/ FIO2<150是在典型的ARD中与IMV的核苷酸进行大型研究,与较高的死亡率相关[14.].虽然CPAP在符合严重ARDS标准的患者中也取得了良好的结果,但我们不能确定这是否由于Covid-19 AHRF不同于其他形式的ARDS。
在Covid-19 AHRF中,很少有研究报告偶尔使用NIV [3.那4.那15.]没有提供技术细节或选择标准,只有一个[5.]分别考虑了NIV和IMV的死亡率,没有发现统计学上的显著差异。最近,有两份关于CPAP的研究报告。橘子等.[6.研究发现,约四分之三的患者避免了CPAP插管,但没有相关信息表明呼吸衰竭的严重程度或CT成像。Aliberti等.[7.研究发现,只有大约一半的患者使用了带高流量发生器的头盔,避免了插管。在我们的研究中,较高的CPAP成功率的一个可能的解释是插管标准的差异。
本研究的局限性在于回顾性性质,无对照组,单中心,样本量小,限制了有关危险因素和药物治疗效果结果的通用性。
总之,我们的结果表明,一些因Covid-19肺炎导致的中至重度AHRF患者可能会接受高流量CPAP,即使存在气体交换和CT表现,通常被认为是IMV或典型ARDS的体外氧合的指征。
脚注
作者捐款:Brusasco C和Corradi促成了研究设计,数据收集和分析,以及稿件的写作,是纸张的担保人,raggi和timossi博士对手稿的数据收集、数据分析、阅读和校对有贡献,di domenico博士作为数据管理器,数据库,数据分析,读取和检查的数据管理器,桑托里博士对稿件进行统计分析、数据结果分析、阅读和校对,Brusasco教授V.促进了研究设计,数据结果解释和写作稿件。
这些人的合作者加利利亚cpp - covid -19研究组是:giancarlo antonucci giancarlo.antonucci@galliera.it,elisabetta blasi vacca elisabetta.blasi@galliera.it,nicoletta bobbio nicoletta.bobbio@galliera.it,marcello feasi marcello.feasi@galliera.it,francesco forfori francesco.forfori@unipi。attizia guido patrizia.guido@galliera.it,marco lattuada marco.lattuada@galliera.it,leila mameli leilameli@yahoo.it,donatella parodi donatella.parodi@galliera.it,roberta pienovi roberta.pienovi@galliera.it,emanuele pontali emanuele.pontali@galliera.it,玛丽亚concetta scirocco maria.concetta.scirocco@galliera.it,marina terrige marina.terrile@galliera.it。
利益冲突:布拉斯科博士没有什么可透露的。
利益冲突:Corradi博士无需披露。
利益冲突:迪·多梅尼科博士没什么可透露的。
利益冲突:Raggi博士无需披露。
利益冲突:Timossi博士无需披露。
利益冲突:桑托里博士没什么可透露的。
利益冲突:布拉斯科博士没有什么可透露的。
- 收到了2020年6月26日。
- 公认2020年9月28日。
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