摘要
目前的证据不支持在新冠病毒-19的标准治疗中使用恢复期血浆。
19世纪末,埃米利·冯·贝林(图1)证明了感染白喉或破伤风的马的血清在治疗受这些疾病影响的人方面是有用的,开创了被动免疫作为一种新的治疗策略。他于1901年获得诺贝尔医学奖。这一发现为利用康复患者血浆治疗传染病打开了大门;纵观历史,恢复期血浆一直被用于治疗许多疾病,如西班牙流感、脊髓灰质炎、韩国出血热,以及最近的埃博拉病毒病或甲型流感(H1N1流感病毒)。
第一次使用恢复期血浆治疗冠状病毒感染是在15多年前。在亚洲严重急性呼吸系统综合症(SARS)流行期间,2004年和2005年首次发表的文章显示,与接受标准治疗的患者相比,接受血浆治疗的患者组死亡率和住院时间均有所减少[1.,2.].
亚洲团体于2020年初公布了SARS-CoV-2患者的第一系列恢复期血浆治疗病例[3.]在一系列的5名危重患者中显示血浆输注后临床和生物学参数的改善。还观察到病毒载量的更快中和[3.].第二篇文章包括19名具有类似结果的患者[4.].
鉴于这些初步的初步结果,并鉴于新冠病毒-19没有有效的病因学治疗,欧洲联盟委员会出版了一份关于获取、分析、处理、储存、分发和监测恢复期血浆使用情况的指南[5.]。该文件涵盖了仅作为实验治疗使用的恢复期血浆,并限制其用于临床试验或观察性研究。
在美国,食品和药物管理局(FDA)通过紧急程序授权在住院的新冠病毒-19患者中使用恢复期血浆,仅限于高滴度的抗SARS-CoV-2中和抗体血浆。这项授权受到批评,被归类为不成熟且没有科学依据[6.].
第一批旨在评估恢复期血浆安全性的出版物得出结论,其风险与常规血浆输血相似[7.]尽管一些作者报告了潜在的风险,如危重患者的循环超负荷、炎症和血栓形成前环境中补体和凝血因子的影响以及抗体作用导致的新冠病毒的潜在恶化[8.].
第一次系统性评论已经发表,并同意强调缺乏科学证据来推荐其使用[9].在获得临床试验结果后,标准治疗中不再使用恢复期血浆[10]同时,针对特定的患者群体,例如危重的新冠病毒-19患者,提出了不使用该药物的建议[11,12].
临床试验,如PLACID[13],等离子体[14]或恢复[15]同意以下结论,即恢复期血浆治疗对新冠病毒-19患者的死亡率没有影响。另一方面,其他临床试验表明,在特定亚组患者中使用恢复期血浆,只要血浆中含有高滴度的抗-S抗体,死亡率和严重疾病的进展都会降低ARS-CoV-2中和抗体[16].
一项新的临床试验DAWn-PLASMA [17]包括三个重要特征:早期血浆给药、高剂量血浆输注和高效价的中和抗体。不幸的是,两者都没有显示出对死亡率或严重新冠病毒-19进化的影响。因此,它有助于减少恢复期血浆在治疗新冠病毒-19患者的现有治疗库中的作用[17].
此外,塞金等. [18]在一项开放标签随机对照试验中报道,83.1%的患者(66.3%的危重患者)在基线时存在中和抗体。在28天死亡率、存活天数和无呼吸支持天数、有创机械通气持续时间或临床改善等预先设定的结果方面,两组无显著差异(61.3%)对65%(标准护理)。发病和输注之间的中位天数为10天,65%的患者没有接受瑞德西韦和类固醇。在重症和危重症亚组中,结果是相似的。
尽管目前的证据不支持康复期血浆用于标准化的临床使用,但仍有未满足的临床需求,需要识别潜在的生物标志物和不同的免疫表型,以实现个性化管理。需要将应答与补体激活水平、ISG表达模式、病毒载量、类固醇暴露、瑞德西韦使用、单克隆抗体使用、免疫损害状态或呼吸衰竭严重程度相关。
此外,从感染症状开始到随机化的时间间隔差异非常重要。诽谤者等. [16]报告称,在老年人轻病发病后72小时内给药,恢复期血浆可降低进展风险(RR: 0.52;95%CI 0.21 ~ 0.94)。在其他试验中,这些潜在的益处并没有转化为更低的接受机械呼吸机支持的患者比例[13–17],在症状出现72小时后,可能就来不及取得有意义的临床效果了。有趣的是,dawn血浆试验[17]反映了一个非常短的时间框架,从住院到随机分配只有一天(康复试验的两天)[15说明恢复期血浆是不可能早点给药的。因此,高危孕妇如孕妇、脆弱免疫受损儿童或实体器官移植的持续试验应考虑在非常早期感染中先发制人(72以内)。 h(发病时间)住院前或医院获得治疗前。将这种早期干预与单克隆抗体给药进行比较是另一个未满足的临床需求。严重免疫功能低下的患者,患有难治性感染,在治疗三周后无法进行血清转换,是另一组被评估为挽救治疗的患者。evid从目前的试验中报告的结果(表1)可以帮助我们了解SARS-CoV-2感染的复杂性以及实现个性化管理的困难。
总之,DAWn-PLASMA和Sekine临床试验的发表加强了现有证据,不支持在COVID-19的标准治疗中使用恢复期血浆。很可能,在不久的将来,更多的数据将有助于确定在出现症状72小时内进行的恢复期血浆输血是否有利于某些具有非常具体的临床和生物学特征的患者亚组。这些发现也强调了限制同情性使用疗法的必要性[19],进行精心设计的随机临床试验,并将治疗干预措施限制在证据记录的范围内。
脚注
利益冲突:Enric Contreras Barbeta无需披露任何信息。
利益冲突:安娜·米伦没有什么要披露的。
利益冲突:Jordi Rello无需披露任何信息。
- 收到了2021年7月26日。
- 认可的2021年8月30日。
- 版权所有©作者2021。
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