介绍
自2019年底发现SARS-CoV2以来,COVID-19大流行已影响全球超过4.1亿人,造成近600万人死亡[1,2]。COVID-19的前身(即。SARS(严重急性呼吸系统综合症)和MERS(中东呼吸系统综合症)一直相对自我限制,使临床医生和研究人员无法建立以证据为基础的具体治疗策略[3.]。相反,事实证明COVID-19的传播速度极快,这导致利益攸关方鼓励、指导、建立或资助基于新药物再利用和开发的多向治疗研究策略[4- - - - - -8]。与此同时,在描述这种疾病和了解其潜在机制方面也作出了相当大的努力[9- - - - - -13]。因此,关于COVID-19的出版物数量令人印象深刻(自2019年底以来超过20万篇),这突显了大量证据。结果,任何临床医生、研究人员或决策者都不可能迅速收集和分析所有相应的文献来得出适当的指导[14]。这个过程的第一步是选择可用于回答感兴趣的问题的相关高质量研究[15]。即使将搜索限制在临床试验、系统评论和荟萃分析上,截至2022年2月中旬,PubMed数据库中出现了近4000篇论文。2020年6月和7月,欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学188bet官网地址会(ATS)发布了关于COVID-19管理几个方面的早期指南(即。(康复、姑息治疗和急性治疗);当时,直接的具体证据很少或没有[16- - - - - -18]。与此同时,ERS发布了新冠肺炎管理生活指南。根据ERS标准,该指引的格式为“简短”指引[19,20.,目的是在12个月内发布第一个迭代。然而,需要解决的PICO(人口干预比较结果)问题的数量(n=12)已经明显超过了ERS认为在如此短的时间内可行的数量(即。(n= 1-2),这是COVID-19急性管理领域未解决问题较多的直接结果,这些问题都对应着突出的临床需求。第一版指南于2021年3月发布,提出了以下潜在的治疗选择:皮质类固醇、IL-6受体拮抗剂、羟氯喹、阿奇霉素及其联合用药、秋水仙碱、洛匹那韦-利托那韦、瑞德西韦、干扰素-β、抗凝和无创通气支持[21,22]。关于皮质类固醇、羟氯喹、阿奇霉素、瑞德西韦、抗il -6单克隆抗体、秋水仙碱、洛匹那韦/利托那韦和干扰素-β的死亡率荟萃分析的更新发表于2021年12月[23]。
生活指南的基本原则是,一旦出现新的相关证据,应根据世界卫生组织的生活系统审查指南[24]。
因此,于2021年8月决定开始准备该指南的第二版,该指南发表在本期的《欧洲呼吸杂志》上。就所有ERS指引而言,方法均以GRADE(建议、评估、发展及评估的分级)制度为基础,目的是向使用者提供严格循证、明确及具透明度的建议[25]。该小组与最初版本相同(请参阅作者列表)。
更新过程摘要
第一步是选择以前需要更新的问题,以及需要解决的新主题。选择的条件是根据已发表的研究和临床应用考虑的治疗的潜在相关性,证据的存在,以及对于第一版中已经讨论的主题,新信息或数据实质性改变推荐的证据基础或推荐的可信度的可能性[24]。举行了两次虚拟小组会议,以进行遴选过程。专家组确定皮质类固醇、羟氯喹、洛匹那韦-利托那韦、瑞德西韦和干扰素- β无需更新。所有其他现有建议都适合更新,并生成了4个新的PICO问题,分别针对恢复期血浆、SARS-CoV-2单克隆抗体、白细胞介素-1受体单克隆抗体和JAK抑制剂。
然后,GRADE方法(即。(文献检索、证据表和证据到决策框架)应用于需要更新或解决的问题新创。总的来说,新的指南文件解决了16个PICO问题(5个自第一版以来未改变,7个更新,4个新问题),从而产生了由ERS小组制定并于2022年2月批准的22个指南建议。所有细节都在专门的手稿中提供。该指南的前一个版本仍然是一个补充,以允许透明度。
指南和基本原理的总结
表1提供对建议的更改和添加的概述,而图1显示了整个新指南的摘要。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/early/2022/06/09/13993003.00803-2022/F1.medium.gif)
《ERS COVID-19住院患者管理指南》摘要CPAP=持续气道正压。*建议在CPAP禁忌或不耐受的情况下使用HFNO **此外,仅在易感变异占主导地位或可快速检测以确认易感变异的情况下推荐使用该疗法。
对于重症COVID-19患者,系统性糖皮质激素仍是标准治疗方案,对于需要吸氧或呼吸支持的患者使用糖皮质激素的强烈建议仍未改变[14,23,26,27]。白细胞介素-6受体拮抗剂单克隆抗体在先前版本的指南中基于8个随机对照试验给出了有条件的推荐,其中一些试验在先前指南发布时仅作为预印本可用[23,28,29]。在更新的指南中,12项随机试验共有5188例患者数据。更大的数据集使得IL-6受体拮抗剂对死亡率和通气支持需求的有益作用更加明确,从而强烈推荐这些治疗方法[22]。
在先前版本的指南中,有条件地建议反对阿奇霉素、阿奇霉素与羟氯喹联用以及秋水仙碱的使用[4,23,30.- - - - - -32]。对于这些药物中的每一种,已经发表了进一步的随机试验,证实在住院患者中缺乏有益效果,因此这些治疗方法现在被强烈建议不要使用。
先前版本的指南强烈建议在COVID-19住院患者中使用一种抗凝剂,但由于缺乏数据,无法确定预防剂量或治疗剂量孰优孰优。在此更新中,纳入了5个随机对照试验进行分析[33- - - - - -37]。没有明显的死亡率益处,但主要血栓形成事件的减少与主要出血的增加相平衡。因此,专家小组得出结论,抗凝治疗应继续作为住院COVID-19患者的标准治疗,但目前的证据并没有明确支持预防性剂量或治疗性剂量,因此根据出血风险,这两种剂量都可能适用于不同的患者与栓塞性并发症。
该指南的通气部分已更新,以反映新发表的RECOVERY-RS试验,该试验比较了CPAP,高流量鼻氧和常规氧治疗[38]。本试验显示CPAP降低了机械通气的需求,而HFNO没有。在最初的指南中,根据观察性研究,建议在没有立即需要机械通气的患者中使用CPAP或HFNO [7,39,40]。指南的更新版本建议使用CPAP,并有条件地建议不能耐受或不适合CPAP的患者使用HFNO [38]。
在新疗法中,有大量的随机试验可以解决与恢复期血浆、白细胞介素-1 β受体单克隆抗体、SARS-CoV-2特异性抗体治疗和JAK抑制剂相关的问题。我们的文献综述没有发现对恢复期血浆有益的证据,因此强烈建议反对治疗。重要的是,这一建议并不排除这种治疗在未包括在试验中的高度选定的患者亚组中有效的可能性(如。(高度免疫抑制患者,病程延长,病毒排泄)。然而,到目前为止,还没有确凿的证据支持这种可能性。IL-1受体疗法在试验中显示出好坏参半的结果,其在治疗中的地位尚不清楚,因此在等待进一步数据的同时,有条件地建议不要使用。在RECOVERY试验中测试了卡西维单抗和伊德维单抗单克隆抗体治疗,该试验与血清阴性个体的死亡率降低有关[41]。这种疗法的效用一直受到质疑,因为它降低了抗组粒变异的活性,而组粒变异目前正在世界范围内迅速传播[42]。鉴于此,建议将这种治疗限制在血清阴性和已知或可能感染易感变异的患者中使用。最后,在我们的系统综述中,JAK抑制剂,特别是巴西替尼已经显示出死亡率和其他临床结果的改善[43- - - - - -45]。在我们的系统评价完成后,RECOVERY试验公布了另外8156名随机接受巴西替尼或常规治疗的患者的数据,显示死亡率显著降低,年龄调整后的死亡率比为0.87 95%CI 0.77-0.98 [46]。纳入这些数据的荟萃分析支持死亡率降低20%。重要的是,95% - 96%的患者在恢复期接受皮质类固醇治疗,23%的患者接受托珠单抗治疗,巴西替尼与托珠单抗合用不影响其疗效和安全性[46]。因此,这种疗法得到了强烈的推荐,并注意到它可以作为抗il - 6治疗的替代方案,或在高危患者中与抗il - 6治疗联合使用。
未来的发展方向
在撰写本文时,许多欧洲国家的大流行情况似乎正在改善,但不幸的是,仍有可能爆发新的疫情。此外,新的变体可能会改变这种情况,事实上,欧米克隆变体已经挑战了一些现有的治疗方案[47]。与此同时,研究也在积极进行。因此,ERS COVID-19生活指南工作组保持警惕,准备启动下一次更新,目标是向所有利益攸关方及时提供根据最高质量标准制定的循证建议。
致谢
作者要感谢KU Leuven Libraries - 2Bergen - learning Centre dleuven (Leuven, Belgium)的生物医学参考馆员Kristel Paque和Krizia Tuand,感谢他们帮助进行了系统的文献检索。
脚注
资金:由欧洲呼吸学会通过2019冠状病毒病生活188bet官网地址指南工作组(2020-14)资助。188bet官网地址欧洲呼吸学会;DOI: http://dx.doi.org/10.13039/100008593;格兰特:特别工作组。
- 收到了2022年4月16日。
- 接受2022年5月31日。
- 版权所有©作者2022。
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