超声心动图评估肺栓塞患者右心室功能障碍的预后价值

背景超声心动图评估的右心室功能障碍越来越多地用于引导血流动力学稳定患者的急性肺栓塞（PE）中的更具侵略性治疗。然而，这些患者中右心室功能障碍的预后价值尚不清楚。

方法我们系统地回顾了文献，以评估超声心动图右室功能不全的发生率以及与有这种情况的PE患者不良结局的关系。对每项研究的方法学质量进行评分。分别计算每个研究的结局事件的绝对风险，并确定血压正常患者pe相关死亡率的阳性预测值。

结果其中包括7项研究。所有研究都有方法学上的缺陷，但他们表明，右心室功能障碍患者与pe相关的死亡率至少增加了2倍，其患病率从40%到70%不等。然而，在血流动力学稳定的患者中，这似乎不那么令人信服。只有两项研究允许对血压正常患者的准确性进行估计，超声心动图右室功能不全对pe相关住院死亡率的阳性预测值较低(两项研究中的阳性预测值分别为4%和5%)。

结论目前尚不清楚超声心动图右室功能不全是否是血流动力学稳定的急性PE患者的普遍和可靠的不良预后预测指标。

在抗凝药物应用前，肺栓塞(PE)患者预后不良。死于这种疾病的几率约为25%。^1-3.目前，血流动力学稳定的PE患者常规使用肝素和维生素K拮抗剂作为二级预防治疗，预后明显改善，PE相关死亡率从1.5%到7%不等。^4.-7.为了进一步降低这一比率，PE复发(致命)风险高的患者可以采取更积极的治疗，即使用溶栓剂或栓塞切除术。对于这些高危患者的选择，需要一种工具，在患者出现时准确预测不良结果。

1993年，Goldhaber和他的同事^8.建议超声心动图右心室功能障碍与急性体育患者患者的差的相关性。他们观察到在肝素与溶栓的随机对照试验中，所有患有复发性PE的患者，其中一些患者在超声心动图上显示出右心室低管。从那时起，几项研究已经评估了超声心动图右心室功能障碍作为死亡率的预测的重要性，表明40％至60％的PE患者可能具有超声心动图右心室功能障碍。^7.那9.-11这些患者的大多数是血流动力学稳定的。

最近，发表了第一项随机、双盲、安慰剂对照试验，对急性PE合并肺动脉高压和/或(超声心动图或心电图)右室功能障碍患者进行溶栓和肝素vs单独肝素初始治疗。¹²值得注意的是，在溶栓和肝素的血栓分析和肝素的群体中，患有内与肝素的患者的死亡率非常低（分别为1.4％），而且，超声心动图右心室功能障碍在这种高度选择的患者类别中仅为普遍存在31％。这提出了超声心动图评估的右心室功能障碍是在血流动力学稳定患者的临床重要性中的问题。因此，我们进行了系统审查，以确定超声心动图评估的右心室功能障碍是急性PE患者的普遍性和可靠的预后标志物，特别是在血流动力学上稳定的人中。

两位审稿人(M.t.W.和E.Q.)通过组合关键词搜索了Ovid、MEDLINE、EMBASE、PubMed、Cochrane和Web of Science数据库肺栓塞，右心室功能障碍， 和超声心动图。此外，从相关大会的数据库中搜索了摘要。同样的2名审稿人独立选定的试验，适用于根据以下段落中概述的3个标准在分析中纳入分析。如图所以，所有3个标准需要满足。审核人员之间的分歧是通过讨论和共识解决的解决。

1.研究必须是对临床怀疑急性PE患者的前瞻性队列研究或随机对照试验。最初的治疗必须是肝素或溶栓，随后服用维生素K拮抗剂至少3个月。

2.所有经客观证实的肺动脉栓塞患者都必须进行超声心动图以评估基线时的右心室功能。经胸超声心动图必须包括评估右心室大小、不同视图下右心室壁运动、肺动脉收缩压、三尖瓣反流、右心室壁厚度或异常的室间隔运动。^13那14

3.患者需要在临床上进行至少14天或在入住期间的住宿期间。

所有研究通过评估以下标准对其方法学质量进行评分¹⁵:初始队列的正确形成(即，患者是否连续入选，PE的诊断是否通过既定方法得到客观证实?)，转诊模式的描述，随访的完整性，预后的先验定义，盲预后评估，以及对其他预后因素的调整。

结果衡量指标为有或无右心室功能障碍患者的全因短期死亡率(即住院期间或14天内发生的死亡率)、全因长期死亡率(定义为至少随访3个月)和PE所致死亡率(短期和长期)的绝对风险。在血压正常的患者中计算阳性预测值，因为这是感兴趣的人群。如果没有观察到临床或统计异质性，则计算结局事件的绝对风险的合并估计。

计算机检索得到62篇文献，其中9篇符合我们的纳入标准。^{7.-11那16-19}其中两篇文章报道了之前发表的队列，^16那17因此，这些研究被排除在进一步分析之外。

表1介绍了7项研究的质量评估结果。

在3项研究中，不知道是否包括连续的患者，^8.那10那18然而，在3项研究中，PE的诊断并不总是由已建立的方法确定，而是由提示的超声心动图和/或高度临床怀疑PE。^7.那10那19因此，只有2项研究具有适当的成立队列。

大多数研究没有描述患者转诊到哪一类科室(如冠状动脉护理病房)或哪一类医院(如三级护理诊所)，这使得转诊模式的分析很困难。

所有研究均完成随访。短期随访定义为住院期间或观察时间小于14天。各研究的长期随访时间为3个月^7.超过6个月¹⁸到1年^9.那10或者更多。¹⁹

除了Ribeiro等人的研究，^9.在没有一项研究中，它明确表示如何评估结果标准体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育体育率和其定义了。此外，没有一项研究报告了独立委员会是否对患者的心脏状况蒙蔽，评估了结果测量。

Kasper等人的研究未对影响死亡率的其他危险因素进行调整¹⁰和耶利斯 - 桑切斯等人。¹⁹另一项研究表明，评估了外来预后因素的影响。然而，尽管Goldhaber等^7.和ribeiro等^9.通过多变量分析来调整可能的混凝剂，它们没有控制治疗类型，例如脉络过滤器的溶栓或放置。

在大多数研究中，右心室功能障碍被定义为右心室低管，通过右心室壁运动的定性评估评估。^7.-9.那19在Kasper等人的研究中，¹⁰右心室功能障碍定义为:右心室腔扩张(心尖、肋下、食管四腔视图)或右心室舒张末期内径大于30 mm(心前视图);三尖瓣反流速度大于2.8 m/s，下腔静脉不吸气塌陷时三尖瓣反流速度大于2.5 m/s，右肺动脉扩张(> 12mm /m)²)，(4)右心室壁厚度大于5mm，或(5)下腔静脉吸气性塌陷丧失。热那亚和他的同事们¹⁸当满足以下1项或1项以上标准时，认为存在急性右心室功能障碍:右心室扩张(四腔镜下舒张末期内径>30 mm或右心室-左心室舒张末期内径>1);或异常的室间隔收缩运动或肺动脉高压(定义为多普勒肺加速时间<90毫秒或存在右心室-心房梯度>30 mm Hg)。此外，右心室壁肥厚(游离壁厚度，>7 mm)需要消除。因此，在不同的研究中，没有统一的标准来评估是否存在右心室功能障碍。

表2总结纳入研究的基线临床特征和总体结果。在纳入的患者中观察到他们的血流动力学状态存在很大程度的异质性。在jerjesh - sanchez等人的研究中，接受溶栓治疗的患者比例从100%不等¹⁹Goldhaber等人的研究中为15％，^7.Grifoni等，¹⁸和卡斯珀等人。¹⁰在里贝罗和同事的研究中，四分之一的患者^9.接受了溶栓治疗，而在Goldhaber等人的随机试验中，一半的患者(根据定义)接受了溶栓治疗^8.接受这种治疗。此外，客观证实PE患者接受超声心动图检查的比例也有变化，从46%到100%不等。PE患者右心室功能不全的发生率为40% - 70%。最后，这些研究的总体结果各不相同:短期全因死亡率和pe相关死亡率分别在2%至13%和2%至10%之间。

由于观察到纳入研究的异质性——在方法学质量方面，右心室功能不全的超声心动图标准，患者的特征-汇集结果和统计分析的表现来获得研究结果测量的一个总体估计是没有意义的。因此，我们将分别描述不同的研究。

表3给出了纳入研究的结果分层存在或不存在右心室功能障碍。包括总共1773名患者的6项研究表明，与无右心室功能障碍的患者相比，右心室功能障碍患者的短期死亡风险至少高出2倍。^7.-11那19绝对差异范围为4％^8.到18％。¹⁹这一增长得到了Ribeiro等人多变量分析的支持，^9.其相对危险度为6.0(95%可信区间1.1-111.5)。^9.在大多数研究中，有和没有右心室功能障碍的患者在长时间随访后，全因死亡率的绝对差异仍然较高。Goldhaber等人的研究^7.和Ribeiro和同事的研究^9.报告的长期总死亡率调整风险估计;这些多变量分析显示，3个月随访的优势比为2.0(95%可信区间，1.3-2.9)，1年随访的相对危险度为2.4(95%可信区间，0.9-8.7)。

当考虑与PE相关的死亡时，5项研究（其中638名患者有可用的超声心动图）^8.-11那19结果显示，右心室功能不全组的死亡人数多于非右心室功能不全组。短期pe相关死亡率的绝对差异为4%^8.到14%。¹⁹对于完成长期随访的患者（3项研究，407名患者^9.那10那18），这种差异不同于3％¹⁸到13%。^9.那10这两项研究对血压正常的患者进行了估计，结果显示短期pe相关死亡率的绝对差异为4%^8.和5％。¹¹在这些研究中，超声心动图右室功能不全对住院死亡率的特异性分别为56%和61%，而阳性预测值分别为4%和5%。

急性PE的预后范围从良好到特殊情况下避免治疗甚至可能是安全的^20.- 尽管治疗有侵略性的结果，但仍然存在良好的结果。²¹预后不良似乎与血流动力学损害的严重程度有关。肺动脉栓塞试验(MAPPET)注册管理策略和预后²²心脏骤停、心源性休克和动脉低血压患者PE的死亡率分别为60%、23%和14%。如果将这种心室功能和死亡率之间的相关性外推到有亚临床血流动力学损害的患者(例如，血流动力学稳定的右心室功能障碍患者)，与没有这种功能障碍的患者相比，这些患者的PE死亡率将更高。这篇综述的目的是评估超声心动图右室功能不全的发生率，并评估急性PE患者有这种情况的不良结局的预测潜力。

在目前可用的文献的基础上，右心室功能障碍的患病率从40％的高度患者中的40％到70％的大PE患者。患有右心室功能障碍的患者的短期和PE相关的短期和长期死亡率比没有它的患者更高;绝对差异范围为4％至14％，分别为3％至13％（表3）.只有两项研究允许对血压正常的患者进行评估。在这些研究中，短期pe相关死亡率的绝对差异最低:4%和5%。此外，血流动力学稳定患者右心室功能不全对pe相关住院死亡率的特异性和阳性预测值较低(特异性分别为61%和56%;阳性预测值分别为4%和5%)。因此，超声心动图右室功能不全的预测潜力在血流动力学稳定的患者中可能不太可靠。

必须非常谨慎地解释上述结论，因为它们所基于的研究具有一些潜在的相关方法学缺陷。(1)在大多数研究中，不清楚是否纳入了连续的患者，他们是如何被转诊的，或者是否所有患者都确定有PE。因此，不能排除选择和转诊偏倚的风险。这尤其可能影响右心室功能障碍的患病率。(2)没有一项研究报道是否有独立的盲法委员会评估结果标准。因此，由于诊断怀疑的偏见，结果可能优先归因于致命PE。(3)大多数研究未对治疗类型或其他重要预后因素进行调整。因此，存在右室功能不全患者优先接受与较少或可能更多不良结果相关的治疗的风险。(4)该结果适用于患者群体，其血流动力学状态没有明确定义。这是相关的，因为人们一致认为血流动力学不稳定的PE患者应该接受溶栓治疗，而争论的焦点是血流动力学稳定的右心室功能障碍患者的溶栓治疗问题。

目前，风险分层是基于临床症状和体征。在低血压和循环衰竭的病人，溶栓是治疗的选择。^23那24一些专家主张扩大溶栓治疗的适应症，^25那26虽然其他人认为暴露于溶栓会导致不必要的死亡和颅内出血。^27那28在整个文献中，许多专家呼吁对PE和超声心动图右室功能障碍患者进行肝素与溶栓的随机试验。^29-31同时，已经进行了这种试验，并且在临床相关结果中没有观察到治疗差异，例如反复性致命或非致命性。¹²从这篇综述中可以明显看出，超声心动图右室功能不全对血流动力学稳定的PE患者的预后意义没有明确的数据。对于这类患者，需要证据，因为血流动力学不稳定的患者已经有了更积极治疗的指征。因此，有必要后退一步，即进行一项方法上严格的试验，以最终回答关于超声心动图右室功能不全在血流动力学稳定的急性PE患者中的预后意义的问题，在提倡之前，这些患者应该接受溶栓或其他形式的更积极的治疗。另一项要求是超声心动图检测到的右心室功能不全的标准的统一定义。目前，标准的多样性阻碍了对预后意义的正确评价。

总之，急性PE患者右心室功能障碍的预后重要性仍然尚不清楚，因为大多数可用研究都具有不足的方法质量。他们表明右心室功能障碍预测不利的结果;然而，这种预测潜力在血流动力学稳定患者中似乎不太强烈。它需要令人信服地表明，通过PE相关死亡率衡量的侵略性疗法的风险超过绝对益处的潜在小的增益。

通讯:Maaike Söhne，医学博士，血管医学系，学术医学中心，F4, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam，荷兰(m.sohne@amc.uva.nl.nl.）.

2003年11月11日接受出版。