介绍

几十年来，潜伏结核病感染(LTBI)的诊断一直依赖于结核菌素皮肤试验(TST)，该试验测量对200多个纯化蛋白衍生物(PPD)的延迟型超敏反应玉米菌菌抗原［1]．然而，由于具有各种环境分枝杆菌和BCG疫苗的交叉反应，TST受到影响[2]．在差异1区域中的免疫原性抗原的表征，存在于中存在的基因组区玉米菌菌复杂但删除M. Bovis.BCG和大多数环境的分枝杆菌，允许开发高度特异性的免疫诊断测试对TB感染[3]．这些测试测量通过在体外激活的血液T细胞释放干扰素-γ的释放玉米菌菌主要为ESAT-6和CFP10[4]．研究表明，使用ESAT-6/CFP-10抗原的IGRAs (Interferon-γ Release assay, IGRAs)诊断潜伏结核感染比TST更具有特异性［5］而且至少同样敏感。随后，IGRAs越来越多地被推荐用于LTBI的检测[6],［７］. 此外，基于T细胞对结核特异性抗原的反应与细菌复制相关这一假设，有人认为IGRAs可能有助于识别最有可能发展为活动性结核疾病的个体，从而从预防性治疗中获益［8］,[9]．然而，关于IGRAs预测活动性结核病发展的预后能力的数据有限。我们报告的结果未来的家庭接触研究在塞内加尔,联系人的活动性结核病病例与内部基准测试ESAT-6有关酶联免疫斑点试验/ CFP-10(称为有关酶联免疫斑点””)在本文的其余部分,随访两年检测发生结核病。

方法

结果

从2004年3月至2006年4月，招募了244个涂片阳性指数结核病案件。这些案件的206家户（84％）均包含在该研究中，代表2762家家庭成员。总结了38户未纳入该研究的指标案件的原因图1．在2762名家庭成员中，13（0.5％）被诊断为TB，因为在入学访问时筛查，在招聘的60天内与TB死亡。另外69名家庭成员没有后续访问，留下2679名从206户家庭的联系人进行分析（图1)．206例指标病例的中位年龄为28岁(范围18-71岁)，68%为男性，结核诊断前咳嗽的中位时间为6周(范围1-52周)(表格1)．涂片阳性，85%培养阳性。绝大多数(85%)胸部x光片上至少有一个腔。

在2679名家庭成员中，46％是女性，中位年龄为20年（四分位数[IQR] 10-31岁），其中390名（14.6％）儿童≤5岁。家庭规模中位数为12人（IQR：7-17），大多数成员（86％）在家庭中居住超过12个月。TST是在2458个个人上进行测量的，而ELISPOT响应仅在952名家庭成员（n = 186户家庭）中，由于财务限制。

家庭成员定期探访的跟进情况载于图1．12月和24月随访时，94% (n = 2527)和91% (n = 2425)。中位随访时间为1.91年(IQR: 1.83-2.59)，共随访5606.5人年[pyrs]。在此期间，52例(2%)符合结核病病例定义，发病率为9.27/1000 pyrs(95%置信区间[CI]: 7.07-12.17) (表2.)．52名二级病例来自41户家庭，32户家庭有一个二级案件，8户家庭，有两个次要病例，一个家庭有四个次要案件。中位年龄为25年（IQR 18.5-32），56％是女性。TB的中位时间发展为8.3个月（范围0.4-28.4个月）。大多数病例（n = 43,84％）具有肺结核，而7（13％）具有肺部疾病，2（4％）具有与肺结核相关的肺部疾病。第四十个事件结核病案例根据微生物学结果满足“明确”案例定义。

单变量分析在表3所有结核病病例（n = 52）和表4.仅用于确定的结核病例(n = 40)。TST响应大于或等于10 mm与TB风险增加2倍以上相关(风险比[HR]: 2.37, 95%CI: 1.15-4.89)。当TST缓解被分为4个水平时，与基线水平<5 mm相比，缓解15 mm或更大的患者风险增加了近5倍(HR: 4.92, 95%CI: 1.74-13.92)。在接受ELISPOT检测的家庭成员中，ELISPOT应答≥32 SFC/10者^6.与应答<32 SFC/10的患者相比，PBMC患者在随访中发展为TB的风险增加了两倍以上^6.PBMC (hr: 1.98, 95%ci: 0.74-5.33)。将分析限制在仅确定结核病例(n = 40)时(表4.），发育阳性TST反应的发育结核病的风险略有增加。然而，与阳性ELISPOT反应的关联出现，并且在基线的响应≥32SFC/ 10时，显影结核病的危害差异近4倍。^6.PBMC。

5岁或更小的家庭接触的TB的发病率为1.20 / 1000 Pyrs（1吨TB集/ 834.9摄氏），随着年龄的增长而增加（P <0.0001）。先前发作结核病的历史也与增加的TB的危害增加有关（P <0.0001）。但是，在通过结核病的前历将分析限制对家庭成员时，自上次发表结核病发病率（P = 0.40;数据未显示），没有时间结合，但各种时间类别中的事件数量很小.

结核病的风险明显增加,家庭成员的距离指数情况下晚上时间(p = 0.002),以及和活动的时间在白天的结核病例与索引,包括每天吃指数(p = 0.007)。在>岁15岁的接触者中，吸烟者患结核病的风险增加了两倍(HR: 2.15, 95%CI: 1.00-4.60)。在家庭接触者中，卡介苗接种或反映指示病例传染性的因素对结核发病时间无影响。

在调整了年龄、性别和与夜间指示病例的距离后，TST反应大于或等于10 mm的两年随访中发生结核病的调整危险比[aHR]降至1.55 (95%CI: 0.74-3.24) (表5.)．与小于5mm的响应相比，TST响应的效果更强或等于15mm（AHR：2.56,95％CI：0.88-7.41）。家庭成员，具有32 SFC / 10的ELISPOT响应^6.随访期间，PBMC或更大的患者发生结核病的比率几乎是反应<32的患者的两倍（aHR:1.98；95%可信区间：0.77–5.08）。当限制到定仅结核病例，TST反应阳性的接触者活活性结核的调整风险比与所有结核病例的分析相似(aHR:1.73, 95%CI: 0.71-4.23)，但对于ELISPOT反应≥32 SFC/10的个体，风险比仍然很高^6.PBMC与响应<32（AHR：3.61,95％CI：1.03-12.65，P = 0.02）相比。考虑到使用泊松随机效应回归的家庭聚类中的潜力的分析给出了非常相似的结果（未示出的数据）。

定量上，在随访中开发结核病的家庭成员的基线中的中位数ELISPOT响应为250vs.50证监会/ 10^6.PBMC在那些没有发展TB的人（Wilcoxon Rank-Sum测试，P = 0.02）（图2)．在具有积极的ELISPOT响应的家庭成员中（≥32SFC/ 10^6.PBMC - n = 554），随访中有活跃的TB的那些具有比没有TB的响应更高的中间响应（312.5与185 SFC / 10^6.PBMC分别;p = 0.06）。

总共N = 893个家庭成员在TST和ELISPOT答复上有数据（表6.)．与TST和ELISPOT有积极反应的人在两年后​​的TB率较高（14,74 / 1000个Pyrs），与任一试验（11.15 / 1000的Pyrs）相比，虽然95％是CIS宽和重叠。TST和ELISPOT负响应的个体具有9.85 / 1000 Pyrs的TB的速率。然而，在基于家庭尺寸（p = 0.57），年龄（p = 0.57）和性别（p = 0.57）和性别（p = 0.57）和性别（p = 0.57）和性别（p = 0.57）和性别（p = 0.57）和性（P = 0.20）索引案​​例。

讨论

在这个前瞻性研究结核病患者的健康的家庭接触者在塞内加尔,我们发现存在积极的结核菌素或有关酶联免疫斑点反应积极EC基线与风险上升2倍时间活动性结核患者2年随访期间有关酶联免疫斑点负。相比那些结核菌素皮内或当根据年龄、性别和与病例的接近程度进行调整时，所有因素都与结核病病例接触者的结核病发展独立相关[15]当TST响应> 15mm时，当TST响应> 10mm和2.6更大时，显影Tb的危害较大1.5。使用最严格的阈值，基线正电抗体响应的受试者中的TB集中的时间高于与负响应的那些高约两倍。虽然没有统计学意义，但危险比的估计都是相当的，并且朝着相同的方向，表明增加了对分枝杆菌抗原的暴露导致未来两年内TB疾病的风险增加。此外，ELISPOT响应水平与两年后结核病的风险之间存在定量关系。值得注意的是，当仅限于确定结核病案件时，阳性ELISPOT反应的潜在预后效果非常强烈，在家庭接触中具有近四倍的活跃TB的风险。

然而，我们研究的主要限制是无法确保异烟肼预防治疗（IPT）对所有儿童接触者≤5岁。与大多数低收入国家的情况一样，IPT在塞内加尔被用尽。例如，谁数据[１６]塞内加尔国家结核病控制规划报告指出，2008年，由于发现了11591例新的涂片阳性结核病病例，全国只有1476名儿童接受了IPT治疗。这反映出IPT在该国的使用有限，并已与国家结核病控制规划开展对话，以强调遵循国际准则的重要性。我们希望我们的研究将为改善现有状况提供证据，并鼓励在接触传染性结核病病例的儿童中更广泛地使用IPT。

迄今为止，很少进行前瞻性研究，以调查使用IGRAs作为结核病发展的标记给予感染［8］．我们对基线时TST或EC ELISPOT状态的时间与结核发病风险比的估计与在邻国冈比亚进行的队列研究中观察到的风险比一致，其中，使用TST的接触者发生结核病的调整风险比为1.8(0.8-4.1)，使用类似阈值的类似内部ELISPOT检测的风险比为1.8 (0.8-4.2)[１３]．在土耳其传染性结核病病例的儿童联系人队列中，使用商业IGRA（T-Spot.tb，牛津Immunotec，英国牛津，英国）的阳性反应与两年后结核病风险的三倍增加 -向上［17］，尽管风险估计仅对INH预防进行了调整。值得注意的是，TST和IGRA反应的风险点估计是相似的。最后,在德国的一项研究中使用另一个商业干扰素释放(QuantiFERON-TB黄金管,Cellestis,卡内基,维多利亚,澳大利亚),患结核病的风险是更好的预测的积极IGRA响应在接触积极的TST响应(> 5毫米),但这种效应消失,如果10毫米阈值使用[18]．在所有这些研究中，根据IGRA反应的TB发育的风险未根据年龄，性和接近结核病案件调整。在这方面，我们的估计可以被认为是更强大的，并且由于混淆因素而偏差不太容易。

TST和EC阳性反应个体的结核病发病率(14.74/1000 pyrs)略高于单独两种试验阳性的个体(11.15/1000 pyrs)，尽管95%CI重叠。TST和EC反应一致阴性的个体的高结核率可能是由同时感染艾滋病毒引起的[19]可能会影响ELISPOT的性能[12]．反应不一致的个体结核病发病率最低。在TST+/ELISPOT-反应的受试者中，这可能是由于TST假阳性，反映了BCG或环境分枝杆菌的前致敏作用。这也表明TST和IGRA在检测远程(可能已清除)感染和近期持续结核感染的能力上存在真正的差异[20]．TST- / ELISPOT +响应不景气的原因尚不清楚，但是可能与各个阈值周围的变化有关，因为这两个测试都是连续措施[20],［21］．

IGRAS检测LTBI的验证缺乏金标准，因此活跃的TB疾病通常被用作LTBI的代理标记物[4]．使用这种方法，IGRAs已被证明在检测LTBI方面与TST一样敏感，而且比TST更具有特异性［5］,[9]．鉴于这一点，在我们的研究中，在我们的研究中，阳性TST和阳性ELISPOT的组合似乎在预测TB而不是单独的阳性TST或阳性ELISPOT反应时略微好转，并且对两个测试不和谐反应的受试者具有最低的影响开发结核病的速率。如果我们认为对分枝杆菌抗原的适应性免疫应答的检测只是一个脚印免疫系统与这些生物的前接触，这可能不一定反映过生命分枝杆菌的存在［21］．在这方面，TST和ELISPOT可能不等同于他们的衡量标准。最近提出据表明，在24小时刺激后响应RD抗原的T细胞主要是效应记忆表型的CD4 T细胞，与最近遇到的抗原相一致体内，而TST反映了更广泛的记忆t细胞的动员，这些t细胞是长期存在的，甚至可能在活分枝杆菌被清除后仍然存在［21］．最近的数据表明，随着时间的推移，TB病例的联系人的IGRA响应是高度变化的，并且继续接触M.tuberculosis是维持高IGRA响应所必需的[22],[23]．有一种假设是，作为个体最近暴露于结核病的t细胞会对活跃的细菌复制产生强烈的反应[24]，最近的暴露后，IGRA反应的强烈增加可能预测到活跃疾病的进展［8］,[25]．我们的研究结果支持了这一假设，因为与未患结核病的接触者相比，感染结核病的接触者的ELISPOT反应强度高出5倍，且ELISPOT与TST的表现相比的显著差异仅在结核患者中可见定结核病案例。这符合最近在哥伦比亚的类似研究的发现，该培养基中的普遍存在的国家，其中TB的开发速率在家庭接触中最高，在基线上对CFP-10的高IFN-γ响应[26]．

目前市面上可用的IGRA检测的临界值被设定在相对较低的水平，以便最大限度地检测患有IGRA的个体玉米菌菌可能受益于化学缺口，特别是TB病例的接触中受益的感染[27],［２８］．在结核病流行、家庭规模大且可能包含结核病合并流行病例的情况下，确定确切的结核病暴露时间将是极其困难的(在这种情况下，IGRA试验可能发挥最好的作用)。在这种情况下，可能倾向于更持久的TST反应，这超过了更短暂的IGRA反应增加特异性的好处。本研究结果表明，TST和ELISPOT联合应用可能是结核患者家庭接触者结核感染的最佳预测方法，并且IFN-γ水平对结核患者的特异性反应M.tuberculosis抗原可能对该高危人群结核病的发展有预测价值[25],[26]. 他们证实，在诊断时需要对感染性结核病病例的接触者进行广泛调查，以确定哪些人可能从化学预防中获益最大［29］,[30]这应该在完全风险评估的背景下进行，以考虑个人特征和暴露的强度。但是，鉴于IGRA随时间的高度动态性质[23],[31]，这可能反映了潜在结核感染表型的多样性[32]，需要进一步的前瞻性研究来监测IGRAS的转化和逆转IGRAS与其与后期TB的后期发育联系。这将有助于定义用于定义LTBI的通常可接受的阈值，并且可以用于识别TB的发育风险的第二截止的确定，他们可能因预防性治疗而受益。

支持信息