抗生素处方的变化及其对复苏的影响急性咳嗽患者在初级保健:前瞻性研究在13个国家
BMJ2009年;338年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.b2242(2009年6月24日出版)引用这个:BMJ2009;338:b2242
- C C巴特勒教授,1,
- K罩主任2,
- T Verheij教授,3,
- P小教授,4,
- H Melbye教授,5,
- J Nuttall高级试验经理2,
- M J凯利,统计学家2,
- 年代Molstad教授,6,
- M Godycki-Cwirko,医生7,
- J Almirall教授,8,
- 一个托雷斯教授,9,
- D Gillespie,实习生统计学家2,
- U Rautakorpi高级医疗官10,
- 年代Coenen,博士后1112,
- H古森斯教授,13
- 1初级保健和公共卫生部门,医学院的威尔士卡迪夫大学、卡迪夫CF14 4 xn,
- 2威尔士东南部试验单位(SEWTU),初级保健和公共卫生部门,医学院,卡迪夫大学,希斯公园,威尔士加的夫
- 3乌得勒支大学医学中心,朱利叶斯中心健康、科学和初级保健,Universiteitsweg 100年Stratenum, 6楼,6.111,3584 CX乌得勒支,荷兰
- 4南安普顿大学,南安普顿SO16 5ST
- 5惯例研究单位、社区医学研究所9037特罗姆瑟,挪威特罗姆瑟大学
- 6林雪平大学医学和健康科学部门和单位的研发在初级保健,s - 55185延雪平,瑞典
- 7家庭和社区部门药品、医疗罗兹大学u190 - 153罗兹。Kopcinskiego 20、波兰
- 8Unitat de治疗研究、医院de Mataro Carretera de Cirera s / n, 08304 Mataro(巴塞罗那),西班牙
- 9Servei de Pneumologia我艾尔·lergia Respiratoria,诊所del Torax研究所、医院诊所de巴塞罗那CIBERES 06/06/0028,西班牙巴塞罗那大学的
- 10芬兰办公室卫生技术评估、FinOHTA股份坦佩雷卫星办公室,Fin-Medi 3 Biokatu 10 7。基米-雷克南33520坦佩雷,芬兰
- 11大学Antwerp-Campus驱动Eiken,疫苗和传染病研究所中心惯例,安特卫普,比利时
- 12研究基金会,弗兰德斯,比利时布鲁塞尔。
- 13大学Antwerp-Campus驱动Eiken,疫苗和传染病Institute-Laboratory医学微生物学,安特卫普,比利时
- 函授:C巴特勒ButlerCC在{}cardiff.ac.uk
- 接受2009年2月13日
文摘
客观的描述变化在急性咳嗽的抗生素处方对比欧洲设置和对经济复苏的影响。
设计横断面观察研究与临床医生从14个初级保健研究网络在13个欧洲国家表示和管理记录症状。患者随访28天患者日记。
设置初级护理。
参与者成年人与一个新的或恶化咳嗽或下呼吸道感染的临床表现提示。
主要结果测量处方抗生素的临床医生和总症状严重程度评分。
结果3402名患者招募(临床病例报告的形式完成99%(3368)的参与者和80%(2714)返回一个症状日记)。意味着症状严重程度得分表示范围从19(刻度范围0 - 100)在基于网络的西班牙和意大利在网络总部设在瑞典38。抗生素处方网络范围从20%到90%(53%),与宽变化类的抗生素处方。阿莫西林是整体最常见的抗生素处方,但这个范围从3%的抗生素处方挪威网络英语网的83%。当氟喹诺酮类原料药不规定在三个网络,他们在米兰网络规定为18%。调整后临床表现和人口相当大的分歧仍在抗生素处方,从挪威(优势比为0.18,95%可信区间0.11到0.30),斯洛伐克(11.2,6.20,20.27),而与总体均值(规定比例:0.53)。复苏的速度是相似的患者和没有抗生素(−系数0.01,P < 0.01)一旦临床表现考虑在内。
结论临床表现的变化并不能解释的相当大的变化在欧洲急性咳嗽的抗生素处方。抗生素处方的变化与临床重要差异无关的复苏。
试验注册Clinicaltrials.govNCT00353951。
介绍
抗生素耐药性是一个日益严重的问题在世界范围内,10%的链球菌引起的肺炎隔离记录为non-susceptible在2007年青霉素在30个国家。1有广泛的抗生素处方的变化在欧洲走动的病人。2我们不知道这个变化是解释的差异表现的疾病或条件适用。急性咳嗽是最常见的一种咨询原因。欧洲的比例患者咨询的惯例与下呼吸道感染抗生素范围从约27%在荷兰(咳嗽和支气管炎)在英国的75%。34试验证据表明大多数抗生素处方不帮助这些病人得到更好更快,虽然数据集有时小,病例组合的影响表示尚不清楚。567抗生素处方的变化不改善病人的治疗结果浪费资源,破坏了自我照顾今后出现类似的条件,将患者置于不必要的副作用的风险,并增加耐药生物的选择,因此代表了一个改进的机会通过更大的标准化护理。更高水平的处方在某些设置,然而,可能是由于疾病的严重程度的差异,所以变化可能不会总是显示不合适的处方。我们检查了在初级护理急性咳嗽的抗生素处方的变化在欧洲及其对经济复苏的影响,控制演示。
方法
网络
战斗抵抗抗生素的基因在欧洲社区获得性下呼吸道感染(GRACE) (www.grace-lrti.org卓越)网络招募14初级保健研究网络(在安特卫普Rotenburg赫尔辛基乌得勒支Balatonfured,米兰,特罗姆瑟,罗兹,布拉迪斯拉发,巴塞罗那,Mataro,延雪平,加的夫,南安普顿)在13个国家(比利时、芬兰、德国、荷兰、匈牙利、意大利、挪威、波兰、斯洛伐克、西班牙(两个网络),瑞典,英国(威尔士和英格兰))。
招募网络访问至少20 000名患者和有记录进行研究。全国网络协调员和全国网络主持人负责网络的建立,招聘和数据管理。
学习资料和程序
学习材料(协议、患者日记和病例报告形式)和研究程序与建议从所有网络发达。协调员和主持人进行了面对面的培训研究过程,包括输入数据到恩典在线系统(GOS)和级联培训所有参与全科医生。
研究伦理审查委员会和参与者所需的文件(全科医生和病人)被翻译成当地语言。由独立翻译翻译确保准确性。
入选标准
合格的18岁及以上的患者咨询的人与一个疾病,急性或恶化咳嗽是主要的或主要症状或临床表现,建议下呼吸道感染,包括28天的时间,在首次咨询在这个疾病发作,被认为在正常咨询时间,之前没有参与这项研究,可以填写学习材料,提供了书面的知情同意,并被认为是免疫活性的。这些广泛的入选标准被广泛的社区获得性下呼吸道感染的患者。尽管几乎所有患者感染咳嗽,额外的资格准则下呼吸道感染的临床表现暗示被添加进来,以使那些感染但没有咳嗽也合格。
招募的病人
连续参加全科医生被要求招募符合条件的患者在2006年10月和11月,从一月底到2007年3月。安排两个月的差距使我们探索可能的时间变化的影响冬季咳嗽的原因。
数据收集
临床医师(全科医生和护士)方面的记录病人的历史、症状、并发症(糖尿病、慢性肺部疾病和心血管疾病),临床发现,和管理,包括抗生素处方和其他治疗和调查、病例报告形式。他们表示14症状的存在与否(咳嗽、痰生产、气短、喘息,鼻炎,发烧生病期间,胸痛、肌肉疼痛、头痛、失眠,总体感觉不好、干扰正常活动,混乱/迷失方向,和腹泻),然后评价每个症状是否构成“没问题,”“轻度问题,”“温和的问题,”或“严重的问题”病人。痰的颜色生产记录清楚,白色,黄色,绿色,或血迹斑斑。
临床医生记录病人的体温与一次性温度计(TempaDot, 3 m公司卫生保健)提供的每个病人学习包。
病人的后续报道
患者有症状的日记。他们每天被要求评价13症状直到恢复(如果症状持续或28天)7点尺度上从“正常/不受影响”到“一样糟糕。“病人评级相同的症状临床医生除了混乱/定向障碍和腹泻。除了他们被要求给他们的疾病对社会活动的影响。有关于吸烟和疾病,包括后续管理之间的联系和卫生服务在接下来的28天。
数据管理
所有数据从病例报告形式和病人的日记是通过一个远程安全进入数据录入门户上优雅的在线系统符合监管规定。中部和内部监督检查保证数据收集和录入的准确性。患者打电话给包含4到7天后给他们提供机会提问,与日记完成讨论任何问题。
样本大小
样本大小的估计是基于估计的某些事件的概率为50%,如治疗决定(50%是最保守的估计的概率统计条件;更多常见或罕见的事件会给更多的权力)。这需要每个网络总样本量270给56 95%置信区间的44左右检测,50%概率在每个网络。虽然我们没有可能的聚类的抗生素处方信息在不同的网络,我们认为这个保守的方法来估计会给足够的电力网络之间的分析而占集群。
症状评分
类别的临床医生对每个症状的严重程度”没问题,”“轻度问题,”“温和的问题,”或“严重的问题”得分1,2,3和4分别。分数计算最低85%的患者(即12 14症状)的症状记录下来。这个分数是按比例缩小的范围在0和100之间,这样它可以被解释为一个百分比的最大症状严重程度。
我们计算病人的自我报告每日症状严重程度评分的日记数据,得分13症状总结和扩展介于0到100之间,这样症状严重程度得分对于一个给定的个体在某一天可以解释为最大可能的症状严重程度的百分比。这个日常症状严重程度得分在病人的结果作为结果变量模型。
分析
描述性统计分析描述性统计的网络和总体均值和标准差的计算是通过使用(SD),中位数(四分位范围),和适当的比例。SDs展示膨胀为集群。8
抗生素的处方在临床表现差异控制通过使用13 14记录症状的临床医生(咳嗽被排除在外,因为它存在于99.8%的病例),痰液类型、温度、年龄、和并发症。抗生素处方通过网络调查了使用两个水平层次物流模型9安装在病例报告的数据表单与嵌套在临床医生的病人。因变量是临床医生抗生素,病人处方,建议推迟算作接受抗生素处方。网络作为一个固定的效果,所有网络相比,整体的意思。吸烟状况的影响和持续时间的疾病咨询之前探索患者完成数据的子集(日记反应)。
病人的恢复——三个水平层次ARMA(1,1)模型10是安装记录病人报告的每日症状评分(盒)。我们使用相同的变量控制的不同临床表现与前面的模型,随着吸烟状况和疾病持续时间前咨询。我们包括抗生素管理差异的影响作为主要作用和与时间的交互(允许不同回收率随着时间的推移,对于那些没有抗生素)。
ARMA模型用于评估结果的变化与抗生素处方
ARMA(1,1)模型包括一个自回归和移动平均线部分,一部分表示每个观察两者的结合:
Xt=εt+ Xt−1+εt−1
在哪里Xt症状严重程度评分在时间吗t,εt误差项。这允许为每个单独的症状严重程度得分和相关误差项与前一天。
统计分析软件描述性分析与SPSS 14.0版(芝加哥,生病)。所有造型进行R编程语言和环境11使用lme412和nlme13包。
结果
病人
共有3402名患者被387从业人员。6网络包括270例以上,包括超过100个(表1)。⇓四患者后发现不合格的,被排除在进一步分析。病例报告形式完成3368(99%)和日记从2714名(80%)患者获得的数据。排除缺失的数据减少了患者病例报告表单数据集3296(97%)和日志数据集到2560(75%)(图1)⇓。填写日记的人往往比那些没有(45年龄中位数(四分位范围从)v36 (27-48))。没有明显差异的比例性。有一些变化在每个网络的响应率,患者从东欧网络是最有可能返回症状日记。那些没有填写日记没有或多或少可能比其他的抗生素。
病人的平均年龄是45.0(四分位范围35-58),37%(1228)是男性,98%(3309年)被认为在办公室或手术,15%(515)现有的呼吸状态,8%(266)心血管相关疾病,和4%(138)患有糖尿病(表1)。⇓以外的三个最常见的表现症状,咳嗽(99.7%,3358),被一般不适(80%,2698),痰生产(77%,2592),干扰正常活动(69%,2335)。症状的平均次数记录由临床医生八岁(6 - 9)。患者不适之前咨询的中位数5天(3 - 8)。的平均温度是36.8ºC (SD 1.59)。
抗生素的处方
抗生素被规定为53%(1776)包括患者七天(6 - 7)的中值(表1)。⇑网络有显著差异的调整比例的病人开抗生素。基于临床医生从网络在布拉迪斯拉发、米兰、Balatonfured,罗兹,卡迪夫更有可能比总体平均开抗生素。
阿莫西林占处方总数的29%,从特罗姆瑟3%至83%在南安普顿网络(图2)⇓。大环内酯类/ lincosamides规定26%的病人,在乌得勒支从4%到50%,45%,和38%在布拉迪斯拉发,米兰,分别和罗兹网络。Co-amoxiclav规定为15%,虽然这已经发生了很大变化,在巴塞罗那延雪平,特罗姆瑟从0%至47%(这是最常用的抗生素在巴塞罗那和Mataro (43%))。四环素规定为14%。三个网络根本没有开四环素(Mataro巴萨,米兰),他们三个网络的第一选择(乌特勒支72%,延雪平56%,赫尔辛基51%)。头孢菌素被规定为7%(从0%到13%不等)和氟喹诺酮类原料药为5%。氟喹诺酮类原料药是最常用的米兰,Mataro和Balatonfured网络(分别为18%、16%和13%),并没有规定在6个网络(南安普顿、巴塞罗那、罗兹,延雪平,特罗姆瑟,和赫尔辛基)。
两者之间没有明显差异招聘时期抗生素处方的总体水平。模型也适合患者的子样品可用的日记数据检查疾病的持续时间的影响在处方前咨询、吸烟状态。这两个变量与接收处方抗生素相关显著,与增加2%的几率接受疾病的抗生素为每个额外的一天前咨询(优势比为1.02,95%可信区间1.01到1.04),吸烟者的几率增加38% (1.38,1.09,1.76)。调整这些因素,然而,没有影响的大小或意义网络之间的差异,因此我们提出了模型更大的样本。
病人的恢复
网络之间有相当大的变化在演讲后的速度复苏,如图所示的症状中值轨迹图(图4)⇓。患者报告的平均时间感觉恢复(单项)是11天。病人的症状严重程度得分中位数时间降至0是15天。呼吸道疾病与初始症状严重程度得分更高。那些等待的时间之前有更高的初始症状严重程度评分。
显著变化的结果仍然在网络调整后临床表现,与两个网络(Balatonfured和Mataro)报告病人的差异报告症状严重程度在基线与总体均值相比,三个网络(卡迪夫、米兰、和延雪平)报告明显慢恢复率,和三个网络(Mataro Balatonfured,安特卫普)报告明显更快的恢复。虽然症状有显著差异的轨迹在网络,差异并不大。几乎所有的轨迹聚合一周后症状(图5)⇓。被抗生素在症状严重程度评分,降低速度的处方抗生素和天之间的显著的交互作用。然而,这种关联是小(表3)⇓。
抗生素处方的影响显著,但代表一个十分之一的比例不同症状严重程度评分(不提供),因此,它是合理的考虑临床不重要。这么小的效果与安慰剂效应是完全一致的。
住院
总体而言,1.1%(28)的患者入院后包容。个人网络范围从没有到4.3% (9)。
讨论
主要发现
在这个大型前瞻性的国际比较研究成年人急性咳嗽的管理在初级保健在13个国家的研究我们发现相当大的差异。主要差异决定是否开抗生素在保留这些设置,即使我们调整后的临床表现(症状、疾病持续时间、吸烟、年龄、疾病、和温度)。病人包括通过网络建立在布拉迪斯拉发、米兰、Balatonfured,罗兹,卡迪夫至少两倍比整个抗生素的意思。病人包括通过网络总部设在特罗姆瑟,安特卫普,延雪平至少四次抗生素可能低于整体的意思。
我们还发现显著差异网络选择的抗生素。例如,尽管阿莫西林是整体最常见的抗生素处方,特罗姆瑟网络范围从3%到83%在南安普顿。氟喹诺酮类原料药规定总体5%的时候,他们规定的18%的患者包括在米兰网络。这些差异可能是由于不同的指导方针和习惯在不同的国家。这将是进一步探索在一个平行的定性研究。
有两个主要发现关于病人的恢复。首先,网络之间有显著差异,症状的严重程度在第一天(拦截)和回收率(坡)。然而,回收率差异很小(图5),和病人恢复以相似的速度无论网络。其次,病人是否抗生素是否相关的统计结果。这个协会的大小相当于十分之一的每分钱一个的不同症状严重程度得分后七天,这不是临床相关。
优势和局限性
我们前瞻性地描述了抗生素处方的定义良好的人口患者招募了大量的国家在同一时间。招聘是为两个时期在一个冬天,和招聘时期发现的类似,表明地方或时间的变化导致不太可能解释观察到的差异。
临床医生参与(因此他们的病人)都隶属于一个研究网络,所以可能没有被代表。一般来说,研究的临床医生可能更容易实践根据指导方针。14他们会知道我们的兴趣探索抗生素处方的国际差异,这可能导致一个低估我们发现的差异。
偏见
研究跨越13个欧洲国家,也不能保证对健康的看法和报告的症状是一致的。我们不知道文化差异如何影响我们的结果。我们正在探索这些问题在一个平行的定性研究中患者和临床医生在9个的网络。反应偏差没有相关病例报告的数据形式,完成率为99%。完成率为患者日记卡迪夫网络范围从60%到100%在布拉迪斯拉发网络。日记的总体响应率高(80%)。无可能恶化反应者多,但考虑到类似的抗生素处方率两组和一般之间良性的自然病程这个条件是不可能的。确定偏差最小化了数据收集协议所使用的所有网络。虽然每个网络遵循这个协议,一些网络实现附加的策略来提高日记返回率。不同的接触强度的影响病人在随访中是不确定的。
样本大小
这个国际研究是充分的探索抗生素处方。只有少数的病人被送进医院,并没有死亡。虽然这反映了自然急性咳嗽和它几乎只在初级保健管理,这种并发症的数量少了入院时的欧洲范围内的比较是不可能的。复苏的分析,结合大量的数据点每个病人的大量患者分析制服了一些重要发现有很少或根本没有临床意义。
与先前的研究相比
抗生素治疗下呼吸道感染的研究在法国、德国、意大利、西班牙和英国10多年前要求全科医生回顾性描述他们的管理情况。总体来说,社区获得性肺炎的占18%的情况下,这一极不寻常的样本。回顾性收集数据进行特定的选择性偏差和不完全确定的风险相当的临床数据。总的来说,83%是抗生素。15
在两个国家比较,全科医生在西班牙和丹麦记录他们的呼吸道感染的管理。西班牙全科医生规定更多的抗生素患者扁桃体和支气管或肺部感染的焦点。没有调整为疾病的严重程度和持续时间或吸烟。16
对实践和研究的影响
一些干预措施已被证明成功的减少不适当的抗生素处方一般实践,17181920.21少和处方抗生素在当地惯例水平与降低抗生素耐药性。22
我们确定是否以及什么是抗生素之间的显著区别急性咳嗽整个欧洲调整后仍基于临床医生的临床表现的评估症状,疾病,期间吸烟,病人的历史(出现任何并发症),年龄,和温度。
我们还发现,大的抗生素处方没有转化为临床重要差异不同病人的恢复。因此管理急性咳嗽是一个问题,是适合标准化国际保健途径促进保守的抗生素处方。
已知关于这个主题是什么呢
急性咳嗽是抗生素处方在初级保健,主要原因有许多处方导致没有临床受益
有相当大的变化,整个欧洲抗生素处方的患者
有不足患者水平数据,以确定这种变化是否合理的临床表现的变化。
这个研究增加了
急性咳嗽的抗生素处方仍有很大的差别,甚至整个欧洲调整后疾病严重程度、合并症、温度、年龄、疾病前咨询、持续时间和吸烟状况
复苏并非有意义地影响抗生素处方的变化
笔记
引用这个:BMJ2009;338:b2242
脚注
我们承认整个恩典团队为他们的勤奋、专业知识,和热情。优雅的团队:Zseraldina Arvai, Zuzana Bielicka,弗朗西斯科·布拉西,Alicia Borras Curt Brugman,乔海岸,梅尔·戴维斯,Kristien小说虹膜郝林,彼得•爱德华兹Judit Holczerne,海伦娜Hupkova,克里斯汀Alise雅各布森Bernadette Kovaks, Chrisina兰纳,弗兰克低浓缩铀,凯瑟琳·loen迈克尔·摩尔,马格达莱纳河色差,卡罗尔•帕斯科Tom Schaberg Matteu塞拉,理查德·史密斯,杰基情郎,Paolo嵌木细工Kirsi阀、罗伯特•Veen和特里西娅Worby。我们感谢所有的临床医生和患者同意成为优雅的一部分,没有他们这项研究是不可能的。
贡献者:所有作者贡献的概念和设计或数据的分析和解释;导致起草和修订手稿;和批准的最终版本的手稿。建行是担保人。
资金:本研究是由欧盟委员会第六框架计划(利- ct - 2005 - 518226)。威尔士东南部试验单位是由威尔士研发办公室。所有作者宣称他们是独立的资助者。
利益冲突:没有宣布。
伦理批准:伦理审查委员会在每个国家批准了这项研究。
这是一个开放分布式根据条创作共用署名非商业性的许可证,允许无限制的使用,分布,在任何介质,和繁殖提供了最初的工作是正确引用。