护士教育推广对结核病病例发现和呼吸道疾病初级护理的影响:实用聚类随机对照试验
BMJ2005；331doi:https://doi.org/10.1136/bmj.331.7519.750(2005年9月29日出版)引用如下:BMJ331:750 2005;
这篇文章有一处更正。请参阅:
- 劳拉·R·费尔尔研究员1，
- 梅里克Zwarenstein资深科学家（merrick.zwarenstein在{}ices.on.ca）1，
- 埃里克·D·贝特曼教授,1，
- 马克斯·巴克曼教授,3.，
- 卡尔·伦巴第主任7，
- Bosielo P Majara研究员4，
- 吉娜Joubert，副教授5，
- Rene G English研究员1，
- Angeni Bheekie，高级讲师8，
- 丁吉·范·兰斯堡教授,6，
- 帕特迈耶，高级讲师2，
- 安娜特杰·C·彼得斯，技术顾问9，
- 罗纳德·D·查普曼，执行经理:一般健康支持10
- 1知识翻译单元，开普敦大学龙研究所，开普敦大学，格罗特舒尔，南非
- 2开普敦大学健康与康复科学学院护理和助产科
- 3.东安格利亚大学医学、卫生政策和实践学院，诺维奇
- 4南非布隆方丹自由州大学社区卫生系
- 5自由州大学生物统计系
- 6自由州大学卫生服务研究和发展中心
- 7南非泰格堡医学研究理事会生物统计股
- 8南非开普敦西开普大学药学院
- 9结核病联盟DOTS支持协会，比勒陀利亚，南非
- 10自由州卫生部，布隆方丹，南非
- 通信:M Zwarenstein，知识翻译项目，多伦多大学圣迈克尔斯医院，500大学大道，多伦多，ON，加拿大M5G 1V7
摘要
目标制定和实施优先呼吸道疾病综合病例管理教育推广方案(南非肺部健康的实际办法;PALSA)，并评估其对初级保健诊所成人呼吸护理和结核病检测的影响。
设计实用聚类随机对照试验，以诊所为随机单位。
设置南非自由州省40家初级保健诊所，配备执业护士。
参与者1999名15岁或以上咳嗽或呼吸困难患者(干预诊所1000人，对照诊所999人)。
干预由卫生部门的常规培训人员向执业护士提供2至6次教育推广课程。重点是从外联项目的定制临床实践指南中提取的关键信息，并附有说明性支持材料。
主要指标肺结核痰检、肺结核病例检出、阻塞性肺病吸入性皮质类固醇处方、呼吸道感染抗生素处方。
结果所有诊所和几乎所有患者(92.8%，1856/1999)完成了试验。虽然两组间肺结核痰检相似(外展组为22.6%)v对照组19.3%;优势比为1.22,95%置信区间为0.83至1.80)，外展组结核病病例检出率较高(6.4%)v3.8%;1.72, 1.04到2.85)。吸入糖皮质激素的处方也较高(13.7%)v7.7%;1.90例，1.14例~ 3.18例)，但抗生素处方数量相似(39.7%)v39.4%;1.01, 0.74到1.38)。
结论将教育推广与综合病例管理相结合，提供了一种很有前途的模式，可在资源匮乏的环境中，在不增加工作人员的情况下，提高重点呼吸道疾病的护理质量和控制。
试验注册当前对照试验ISRCTN13438073．
简介
在包括南非在内的中低收入国家，结核病是一个日益严重的问题，其主要原因是艾滋病毒/艾滋病的流行。1- - - - - -3.世界卫生组织估计，大约三分之二的结核病患者从未被诊断出患有这种疾病，因此无法从治疗中获益，4尽管治疗方案扩大了全球覆盖范围，但仍未遏制这一流行病。5
改进的被动病例发现对于控制结核病流行至关重要，并依赖于警惕的临床医生在因呼吸道症状寻求初级保健的患者中识别结核病。6在南非，这类患者占门诊就诊人数的三分之一，通常由公共部门诊所的执业护士提供初步护理。在这些患者中，哮喘治疗不足，78抗生素被过度使用，910结核病的诊断不足。4
DOTS扩大工作组认为，缺乏训练有素的工作人员是控制结核病的最重要制约因素。11我们认识到，在发达国家，越来越多地用于缩小证据与实践之间差距的知识转化策略，12可能会在现有人力资源限制的情况下提高南非的护理质量。我们开发了一种针对成人呼吸道疾病的综合征病例管理干预措施6并在南非自由州省实施，由经过专门培训的护士主管对初级保健诊所的护士从业人员进行教育外展访问。
干预
教育推广(由可信的局外人进行的非商业性、短期、面对面、在职互动教育)是促进医生基于证据的选择的有效策略(中位数改善6%，范围- 4%至17%)。15我们选择这种模式(方框)而不是非现场教育，因为它是可持续的，利用并扩大了现有监督人员的教育作用，并且因为它最大限度地减少了人员不足的前线设施的中断。
我们开发了一种算法指南，使用症状和简单体征诊断和管理成人呼吸道疾病，包括结核病、哮喘和慢性阻塞性肺病、急性上呼吸道和下呼吸道感染，以及HIV患者的机会性感染。我们与一线临床医生和管理人员合作，以确保当地的适用性和与国家结核病政策的一致性16以及基本药物清单。17我们整合了指南中的关键信息(图1看看bmj.com)变成彩色、有插图的挂图，供护士培训师在教育外展访问期间使用，并变成写字台吸墨纸(见bmj.com)为接受他们培训的护士提供服务。在试点地点进行了测试，并在实施前进行了调整。
负责结核病项目的八名高级护士参加了为期五天的讲习班，讨论互动式教育推广技术和指南的临床内容，特别是关键信息。他们将在三个月的时间里，在每个干预诊所，以小组的形式向所有临床工作人员提供三到四次教育外展会议，每次持续一到三个小时。
自由州卫生部允许干预诊所的执业护士新开处方治疗哮喘的吸入糖皮质激素(一个月内由医生审查)，治疗阻塞性肺病加重的短期口服糖皮质激素，以及对有症状的艾滋病毒感染的复方新诺明预防。护士长期以来一直被允许更新医生开的处方。
南非肺健康实际方法(PALSA)干预的组成部分
由训练有素的护士主管向初级保健护士从业人员提供的两组教育外展会议的中位数
扩大了对执业护士的处方规定，包括治疗哮喘的吸入糖皮质激素，治疗阻塞性肺病加重的短期口服糖皮质激素，以及预防有症状的艾滋病毒感染的复方新诺明
外联会议的插图支持材料:护士培训师的挂图和他们培训的护士从业人员的写字台吸墨纸(包含关键信息)
针对成年人常见呼吸道疾病(结核病、结核病/艾滋病毒合并感染、呼吸道感染和阻塞性肺病)的因地制宜、循证、简短(22页)、基于症状和体征的指南
对照诊所没有接受新的培训。两组员工都继续接受每年只有不到5%的员工接受的常规场外培训。
参与者和随机化
在自由州贫困社区，主要是在结核病和艾滋病毒发病率高的农村地区(2002年结核病通报率(所有病例)494/10万)，到产前诊所就诊的人中艾滋病毒的估计流行率，182003年为30.1%。19通常每天约有200人到这些诊所看病;其中大约三分之一是儿童。一个诊所平均有9名护士，其中一些人只照顾儿童或孕妇。有问题的病例被转介给每周来访的医生。
在年度总就诊人数的基础上，我们将40家最大的合格初级保健诊所纳入了我们的研究。随机分组按地区分层。诊所按规模进行排名，并使用四组随机数字表分配到干预组或控制组。在干预或患者招募之前，由试验统计学家进行分配。
病人招聘
在每个诊所的候诊室，一名训练有素的现场工作人员独立于执业护士，对所有成年患者进行咳嗽或呼吸困难的筛查，检查时间为就诊时或过去6个月内。年龄在15岁或以上的患者，对任何一个问题都回答“是”，并且愿意参加研究，在与护士咨询后，他们被邀请与研究团队见面。现场工作人员随后获得书面同意，并采访患有以下任何一种症状的患者:在采访当天或过去六个月内呼吸困难;目前咳嗽7天或以上;过去六个月反复咳嗽;当前咳嗽温度超过38°C或呼吸频率为每分钟30次或以上。我们排除了由其执业护士紧急转诊到其他地方的患者。在教育推广活动开始一个月后开始招募，每个诊所为期一周，诊所错开五个月(2003年5月至9月)。
数据收集
现场工作人员在会诊后对患者进行采访，三个月后通过预约进行采访。访谈用患者选择的五种当地语言中的一种进行。调查问卷是按照国际公认做法翻译的。20.检查了患者持有的记录和分发的药物，并记录了结核病患者卡的细节。
患者和现场工作人员对每个诊所的干预状况一无所知。由于明显的原因，分配到干预部门的护士培训师和护士从业人员不能被致盲。
结果测量和样本量计算
对于结核病，主要目标是增加病例检出率，记录在结核病卡上或通过患者报告;在南非，这种诊断是基于痰镜检或培养的结果。16患者报告显示有肺结核痰检。对于阻塞性肺病，主要目标是改善治疗，以吸入糖皮质激素处方为依据。接受戒烟咨询和戒烟的患者报告。对于呼吸道感染，主要目标是合理处方，以抗生素处方为指示。接受自愿咨询和检测的患者数量以及结核病患者中复方新诺明处方的数量表明艾滋病毒/艾滋病护理得到改善。重症患者的适当转诊(以下列任何一项表示:体温3.38°C，呼吸频率超过30次/分钟，休息时呼吸困难，使用副肌)，由患者报告转诊给医生。在干预开始1个月和4个月后评估结果，如果在任何一次访谈中报告，则视为存在结果。
在试验之前，政策制定者明确规定，卫生服务部门结核病病例检出率的最低重要改善为25%。我们最初的样本量计算表明，在可行的研究持续时间内，很少有结核病患者参加，无法发现这种差异。因此，我们选择更常见的肺结核痰采样作为替代。每组1000名患者提供90%的能力(α = 0.05)检测出结核病和吸入皮质类固醇处方的痰筛查改善10%，抗生素处方减少10%。我们假设临床内相关系数为0.02。21
统计分析
我们在治疗意向的基础上分析了结果。为了评估以分层为辅助因素的干预效果，我们使用了逻辑回归模型。模型参数由广义估计方程方法估计，该方法考虑了诊所内患者的聚类。优势比以95%置信区间表示。
结果
全部40间诊所完成试验(图2)．两组患者登记时的特征相似(表1)．
在入组的2000名患者中，1999人完成了初次访谈，1人拒绝同意;1856例(92.8%)在4个月后再次接受访谈。家属报告死亡48例(2.4%)。两组死亡率相似(干预，22/1000;对照，26/999:优势比0.84,95%置信区间0.46 - 1.53)。
训练强度达不到目标。干预诊所的护士接受了两次教育外展访问(0-4次访问范围)。
结果测量
肺结核
干预组患者的肺结核痰筛查较高，但差异不显著(优势比1.22,0.83 - 1.80;表2)．在为期三个月的研究期间，干预诊所诊断出57例结核病新病例，对照诊所诊断出34例(优势比为1.72,1.04至2.85)。在外展服务开始前，这两组被诊断为结核病的患者数量相似(干预诊所，108人;控制诊所，109)。
阻塞性肺病
干预组的吸入糖皮质激素处方几乎是对照组的两倍(13.7%，137/1000)v7.7%, 77/999;优势比1.90,1.14:3.18;表2)．
在登记时，干预组的164名患者和对照组的193名患者报告说他们目前是吸烟者。两组接受戒烟咨询的比例相似(68.3%，112/164)v65.8%(对照组127/193)和在访谈期间戒烟(12.2%，20/164)v10.4%, 20/193)。
抗生素处方
呼吸道适应症常用抗生素的处方率在两组之间没有差异(优势比为1.01,0.74至1.38;表2)．
艾滋病毒/艾滋病
自愿咨询和测试组相似(9.7%，97/1000)v7.3%(对照组73/999)和在研究期间诊断为结核病的患者中使用复方新诺明的处方(7.8%，13/167)v7.5%，对照组11/147)。
推荐
干预组重症患者转诊医生的比例高于对照组(10.5%，27/257)v4.8%, 8/166;优势比2.59,1.06比6.19)。
讨论
一项关于成人呼吸系统疾病综合征管理的教育外展干预措施改善了在南非典型初级保健诊所工作的执业护士对肺结核病例的发现和哮喘的治疗。在这个实用主义的试验中，干预是一个“黑箱”，这种多方面干预的各个要素的相对贡献无法区分。尽管培训人员报告说，他们几乎把所有访问时间都用于教育，但他们也是中层管理人员，可能顺便提供了一些管理支助。
临床和患者随访异常高，增强了我们试验的内部有效性。在分析中考虑了聚类随机设计。随访时间短(仅4个月);长期的影响可能会被人员流动所稀释，并可能随着时间的推移而下降。然而，新出现的研究表明，基于证据的教育策略可能会引发实践中的长期变化。2223
在几个最重要的条件下，护理的适当性得到了改善:干预对结核病病例发现的影响高于预期。相比之下，对痰液收集的影响很小。这表明该干预措施改善了痰液取样病例的临床选择。
吸入皮质类固醇治疗哮喘的处方也增加了，这可能是适当的，因为已知这些药物在南非处方不足。8事后分析还表明，这些处方在临床上是合适的，在干预组中，吸入糖皮质激素处方的患者比同等对照组的患者更常报告β激动剂的反应(85%，117/137)v73%， 56/77)，表明治疗的疾病是哮喘。
抗生素处方的缺乏变化可能很适合这种严重的混合病例;只有4.8%的样本报告了与无并发症的上呼吸道感染一致的症状，低于可比调查。在有预定义的严重疾病标志物的患者中，干预组转介到医生的比例更高。
接受自愿咨询和检测的患者人数保持不变。在南非提供抗逆转录病毒治疗之前，护士们可能认为这种做法没有什么意义。24反复出现的中心药物短缺使干预措施无法实现复方新诺明预防处方的增加。未能增加戒烟的建议，可能反映轻度吸烟的流行率较低(表1)，因此这一问题在护理急性严重传染病患者的执业护士中不太突出。
关于这个话题我们已经知道了什么
在非洲，对结核病病例的被动检测并没有将检出率提高到可以控制这一流行病的水平
迄今为止，培训的有效性值得怀疑，并且主要在场外进行，中断了临床服务，限制了可持续性和覆盖面
这项研究补充了什么
针对综合征方法的教育外展培训在不中断服务的情况下，在现有人员限制的情况下，大大提高了结核病和哮喘护理的质量
精心设计的实用的随机对照试验可以有效地为政策决策提供信息
该干预措施是在一个结核病和艾滋病毒感染率较高的贫困省份的小城镇和农村初级保健诊所进行的。它是由现有的工作人员提供的，尽管教育接触的数量很少，但很有效，据报道，这是由于诊所时间表难以安排访问。
自由州和其他省份正在调整艾滋病毒/艾滋病教育宣传工作，并广泛实施。我们建议，在非医生提供初级保健的其他中低收入国家，在现有人员限制的情况下，将中层管理人员配备为外联培训师是可行的，并可以提高保健质量。
我们的试验是评估科学和政策制定之间的合作，为现实世界条件提供了广泛适用和严格评估的干预措施。非洲面临的挑战需要更多这样的伙伴关系。
指南和吸墨纸都打开了bmj.com
致谢
我们感谢来自自由州卫生部的PALSA护士培训师:利昂娜·史密斯、安妮特·埃克斯利、桑德拉·科尔基、泰博戈·莫蒂贝利、弗朗西斯·麦凯、玛丽安娜·瑟特尔和伊丽莎白·博洛福;来自自由州大学卫生系统研究与发展中心的实地工作主管Mariëtte van Rensburg和Gloria Gogo，负责协调患者招募和面试;为我们培训护士培训师的Ineke Buskens;Michael Wyeth和Val Myburgh负责培训材料的排版和插图;来自医学研究委员会生物医学信息研究部的Chris Seebregts和Clive Seebregts，负责数据收集支持、数据库设计和整理;Chrismara Güttler和医学研究委员会的Amanda Fourie负责数据采集;Sonja Botha负责数据检查和清理;自由州卫生部的Sonja van der Merwe和Annette Furter为建立试点会议和检索常规数据提供后勤援助。对于关键的早期支持和指导，我们感谢自由州卫生部的Victor Litlhakanyane和Mosiuoa Shuping、欧盟资助的合作项目AfroImplement和prachc(卫生保健中的实用随机对照试验)的技术支持;Refiloe Matji曾是南非国家结核病控制规划的负责人; Robert Scherpbier formerly of Practical Approach to Lung Health at WHO; Salah-Eddine Ottmani of Practical Approach to Lung Health; Louis Niessen from Erasmus University; and Andy Oxman from the Department of Health Services Research, Norwegian directorate for health and social welfare.
脚注
贡献者MZ构思了这个项目，并设计了第一个协议。EDB和RGE主导了指导方针的制定。LRF、RGE、AB、ACP、PM、MZ和RDC有助于制定和实施干预措施。MZ、LRF、MB和EDB与政策制定者建立了联系。LRF、CL、MB、EDB、BPM、MZ和GJ参与了问卷的最终方案和设计。DvR、LRF和BPM负责数据收集。CL和LRF领导了这项分析。LRF、CL、MZ、MB、EDB对数据进行解释。LRF、MZ和BPM准备了本文的初稿，所有作者都为最终版本做出了贡献。MZ和LRF是担保人。
资金这项研究是在加拿大国际发展研究中心和南非医学研究理事会的研究资助下完成的。这项研究是独立于资助者完成的。自由州卫生部和开普敦大学肺病研究所提供了额外资金。
相互竞争的利益没有宣布。
伦理批准这项研究得到了自由州大学健康科学学院研究伦理委员会的批准。自由州卫生部批准了这次试验。