摘要
必须尽快建立欧洲呼吸专家网络,以管理SARS-CoV-2的意外紧急情况;ERS在紧急提供建议、指导方针、支持和信息方面发挥着关键作用https://bit.ly/39OaH0o
世界各地感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)的人数正在急剧增加[1],在意大利[2,3.],尤其是在伦巴第北部地区[4].意大利地区医疗和政治当局已经采取了非常措施,以遏制病毒的传播。该病可引起大面积弥漫性肺泡损伤,导致急性呼吸衰竭(ARF),在很大比例的病例中需要机械通气[5- - - - - -8].根据我们迄今在防治这一疾病方面的一般经验和现有知识(尽管仍然有限和不断发展)[5- - - - - -8],意大利呼吸科学学会在此建议对非重症监护病房(ICU) SARS-CoV-2紧急情况进行早期共识声明管理。共识声明代表了直接参与第一线援助的肺科医生的专家意见,并确定了两个紧急行动领域:管理和组织。
我们检索了PubMed、Ovid、Embase数据库和相关网站中已发表的文献,检索范围从数据库建设到2020年3月20日,以检索指南和建议、荟萃分析、系统综述、最新论文和随机试验。搜索词有:“冠状病毒肺炎”、“急性呼吸窘迫综合征”、“急性低氧性呼吸衰竭”、“非典”、“中东呼吸综合征”、“流感”、“急性呼吸衰竭或机械通气”、“无创通气和急性低氧性呼吸衰竭”。在文献检索的基础上,由四名肺科医生组成的小组提出了一份初步文件,然后提交给由10名医生组成的共识小组。通过视频会议就最终文件达成了共识。使用类似德尔福的程序,我们要求专家对整个文档进行李克特5分制评分(0=完全不同意;1 =不同意;2 =充分同意;3 =适度同意;4 =完全同意)。当75%的受访者认为该文件“完全同意”时,就被认为是共识。 In this context, the proposed paper is a changeable consensus, which is not necessarily totally in line with the World Health Organization (WHO) documents because the Italian situation was and unfortunately still is continuously in progression. Below, we summarise the recommendations that we consider most appropriate and urgent.
与管理有关的行动,首先是确保在外地工作的医生和护士得到最大限度的保护(如。与疑似患者或阳性患者的工作距离≥1米)。其次,需要建立流行病学/临床评估方案(分诊),根据病史、地理来源(即。聚集区内外)和发热、>持续咳嗽48-72 h、呼吸困难和动脉氧饱和度(年代aO2呼吸空气时<93%。第三,需要开发一种诊断算法来确定何时进行哪些测试,即。咽拭子检测新冠病毒,胸部x线或肺部高分辨率计算机断层扫描(CT)。
建议的分诊导致确定四个患者类别:绿色(年代aO2>94%,呼吸频率(RR) <20次呼吸·min−1);黄色(年代aO2<94%, RR >20次·min−1但对氧气响应10-15 L·min−1);橙色(年代aO2<94%, RR 25-30次·min−1但对氧气10-15 L·min反应较差−1需要持续气道正压通气(CPAP)/无创通气(NIV),吸气含氧量(FIO2) < 50%;红色(年代aO2<94%, RR >30次·min−1但对氧气10-15 L·min反应较差−1, CPAP/NIV与FIO2>50%或出现呼吸窘迫伴动脉氧紧张(PaO2)/FIO2<200,需要气管插管(EI)和ICU入院)。
这些行动要求根据当地情况,将疑似或确诊病例转移到以下之一:特别的所谓的“COVID枢纽”医院(即。医院内外专门为这些病人设立的特殊单位,一般是在最初暴发的第一周内或之后不久建立的);2)传染病病房或专门区域,为确诊病例的隔离和ARF的即时治疗做好准备;或3)ICU对低血压患者进行早期插管PaO2/FIO2或患者对氧气/CPAP/NIV“无反应”。
共识小组关注的是“做什么”管理路径(图1),强调需要密切监测患者、治疗共病、液体和营养处方、必要时镇静、必要时使用气雾剂装置,以及监测患者临床状况突然恶化的风险。讨论了大流量氧气搅拌器的适应证、使用水平FIO2为了保证年代aO2>90%,高流量鼻插管氧气装置,CPAP/NIV指征作为一种治疗形式或作为治疗和姑息治疗的上限。
经过广泛的讨论,共识设定了CPAP使用的指征为10-12 cmH2O,不加湿,带头盔(首选),CPAP使用时带口罩(第二选择),NIV使用时带口鼻面罩(第三选择),使用高性能呼吸机,如果缺乏专用的NIV平台或家用呼吸机。由于能够为所有患者提供呼吸支持的ICU床位、呼吸中间病房和负压室数量不足,共识小组建议将急诊室、病房、专用病房和手术室改造为可以提供任何形式的机械通风的场所,在具有交换空气可能性的房间内(定期打开大窗户,实现空气变化≥160 L·h−1,如推荐)。显然,当所有这些环境都不可用时,CPAP/NIV指示使用最大可用的人员保护。
如果病情恶化,何时停止CPAP/NIV的指征在审核组中没有达成共识,何时插管的标准指征也没有达成一致,因为这取决于转诊ICU的床位数和实际占用率。
显然,该小组建议在呼吸机治疗结束时,定期对呼吸机和使用的设备进行净化。由于不确定雾化、高流量氧气、NIV和气泡CPAP的可能性,我们进一步强调了空中预防措施的必要性。共识组还强调,在新创重症危重患者和CPAP/NIV 2小时失败的患者,金标准仍然是ICU入院。否则,在这样的“战争”条件下,患者数量巨大,ICU床位和呼吸机缺乏,非侵入性实施CPAP/NIV仍然是一种选择。
协商一致小组没有关注抗病毒药物、抗生素、类固醇、抗凝血剂等创新药物的作用,因为这一议题与协商一致的目标没有严格相关。
关于组织,肺科医生已参与确定:1)隔离疑似患者等待确诊的医院或医院区域;2)具体的“污染”路径、区域和涉及的团队;3)将患者转移到负通气室(如有),或作为第二选择,转移到单床房或患者之间距离≥2米的区域。这项工作导致为患者群体(阳性和EI;阳性和NIV/CPAP;氧疗呼吸衰竭阳性;如果临床和CT扫描提示双侧和间质性肺炎,在第二次咽拭子检查前均为阴性)。呼吸科团队必须与多学科团队的其他专家一起管理和共同管理患者,以最大的灵活性为进一步需要临床和感染随访的2019冠状病毒(COVID-19)患者寻找到“中间”单位(如内科、呼吸康复、社会单位)的出院途径。协商小组同意取消家属对新冠肺炎患者的探视,每天只与一名家属进行一次面对面的接触或通话。
自危机爆发的第一天起,我们的团队就根据患者的病史和年龄、可用床位和新病例数量,参与分享有关EI和CPAP/NIV使用的上限治疗决策。根据世界卫生组织的文件,我们强烈敦促所有员工使用足够的个人防护装备[9],由于需求巨大,这些设备仍然很难找到。
“做什么”管理路径。ABG:动脉血气;年代阿宝2:脉搏血氧仪测氧饱和度;新闻2:国家预警评分;RR:呼吸频率;VAS:视觉模拟量表;PaO2:动脉血氧张力;FIO2:吸气氧分数;CPAP:持续气道正压通气;NIV:无创通气;呼气末正压;ICU:重症监护室;EI:气管插管;HFNO:高流量鼻氧。
截至2020年3月28日,意大利已发现8.6万人COVID-19阳性,4万人在家隔离,4000人住进重症监护病房,6000人进行了无创通气,9000人死亡,1.1万人康复。大量患者由肺科医生和其他专家组成的混合团队共同管理。我们的呼吸团队一直生活在焦虑、痛苦、恐惧、无助、恐慌、沮丧和不足的状态中,有时沉默得震耳欲聋,有时兴奋得发狂,但同时也充满勇气、坚定、决心、专业、团结和同情。如图2,公众似乎对我们的特殊情况十分了解和感同身受。
![图2](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/55/5/2000632/F2.medium.gif)
意大利民众了解医护人员的情况(“医生和护士,你们是我们的骄傲,谢谢”)。
总之,根据我们的实际经验和最近的文献,似乎很清楚,病毒的传播注定会继续增长;因此,迫切需要进一步的特别组织提案、详细的协议和专业团队。我们不知道我们是否正面临着类似于20世纪50年代脊髓灰质炎流行期间英勇的医生和护士所经历的事情,当时大多数医院为无法独立呼吸的患者提供的铁肺有限[10].在此期间,临时的呼吸中心被建立起来,以帮助病情最严重的病人,重症监护病房就是由此诞生的。10].我们对同事和卫生政策制定者的建议是:1)尽快制定明确有效的措施来保护医护人员;2)立即增加和维护ICU、NIV和呼吸内科重症监护患者专用床位;3)完全重新思考不同的欧洲卫生系统,考虑到广泛的灵活性和发展家庭护理援助和医院组织新模式的强烈需求;4)制定一个强大的“马歇尔计划”,以抵御COVID-19大流行对残疾和社会经济系统的毁灭性影响。
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确认
我们感谢所有参与这一戏剧性紧急情况的肺科医生、护士和医护人员的不懈奉献和随时待命。
脚注
利益冲突:维塔卡先生没有什么可透露的。
利益冲突:S. Nava没有什么可透露的。
利益冲突:P. Santus没什么可透露的。
利益冲突:S. Harari报告了在提交的工作之外,罗氏公司的讲座和科学顾问委员会成员的资助和个人费用。
- 收到了2020年3月10日。
- 接受2020年3月30日。
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