摘要
冠状病毒-19的患者表现出广泛的临床表现。低氧血症是严重程度的标志,不同的治疗策略应针对五种特定的个体表型进行定制。许多插管患者表现为表型4,以肺缺氧血管收缩为特征,与严重低氧血症相关低氧血症伴“正常”(>40 mL·cmH2O−1)肺顺应性,可能代表肺微血管血栓形成。表型5通常与高血浆降钙素原相关,肺顺应性较低,这是无创通气后并发感染或急性肺损伤的结果。识别这些临床表型并应用个性化方法将受益优化疗法并改善结果。
摘要
SARS-CoV-2感染表现出不同的特定个体表型。应用个性化的方法将有利于治疗的优化和结果的改善。# COVID19https://bit.ly/3akTSuf
严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染的临床谱很广,从无症状感染到流感样疾病(有时伴有消化系统紊乱)到病毒性肺炎。肺炎患者在接近正常胸片的情况下可能只有轻微的混浊,但有可能发展为急性呼吸衰竭,并伴有快速进展的严重低氧血症。机械通气的需要可以通过呼吸频率的增加和维持动脉氧饱和度>90%的高氧浓度的需要来确定。然而,由于危机症的情况下,资源有限,许多患者在持续气道正压、无创通气或高流量鼻氧治疗失败后,出现了插管延迟。因此,由于缺乏规范操作,对机械通风的危险因素的估计还没有很好地确定。本文报告了从意大利和西班牙不同医院(2020年3月27日)获得的SARS-CoV-2激增的临床经验,并得到了临床观察的支持。需要用更有力的证据进一步验证。
与流感一样,SARS-CoV-2的逆转录酶- pcr常伴有假阴性结果[1].因此,患者可以通过典型的计算机断层扫描(CT)进行诊断。重要的是,高降钙素原不应排除诊断,因为它经常被报道在儿童和青年,并经常提示与细菌病原体的联合感染[2]老年、高血压和糖尿病一直被报道为死亡或严重程度的危险因素,而妊娠似乎不像流感那样是一个危险因素[3.].目前报道的信息可能在中国之外有不同的概况,由于患病率和社会化的差异,影响了年轻或肥胖的受试者。在中国,SARS-CoV-2未在免疫功能低下的患者中显示出更严重的疾病。这与其他呼吸道病毒不同,如流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒或鼻病毒;可能是因为在冠状病毒中,宿主先天免疫反应似乎是病毒感染期间肺组织损伤的主要驱动因素[4].对于免疫功能低下的患者仍应谨慎,因为该亚组报告的病例总数仍然很低。
临床和实验室表现为淋巴细胞减少、乳酸脱氢酶升高、血浆c反应蛋白高、降钙素原低[5].许多患者在补体介导的微血管病变中存在高凝,增加了深静脉血栓形成、肺动脉微血栓形成、影响手指的远端动脉微血栓形成以及心肌缺血、缺血性卒中、肺栓塞等心血管事件的风险。在严重的情况下,可能会急剧上升d-二聚体值,降低纤维蛋白原,具有较高的国际标准化比率和较低的血小板计数,与诱导组织因子表达有关挂et al。[6]抗磷脂自身免疫反应导致血栓性事件,但未检测到狼疮抗凝剂。内皮损伤导致炎症和血栓形成发挥了重要作用。因此,所有冠状病毒2019(COVID-19)住院患者可以从预防性抗凝中获益,除非他们有严重的血小板减少症或活动性出血。理论上,长链(未分馏)肝素更可取,因为它具有抗炎作用。为那些血小板水平为6倍的患者开用肝素d-二聚体高于正常范围与显著降低28天死亡率相关(52%)与中国449例严重SARS-CoV-2感染患者中32%(p=0.01)[7]这种情况可能提示微血管内皮细胞的改变,或由病毒或相关细胞因子风暴激活的补体介导的继发性微血管病变。Z侯et al。[5]报告54例未存活者,血清中铁蛋白>1400 ng·L−1.少数患者需要骨髓抽吸,并可能发展为噬血细胞淋巴组织细胞病综合征,需要γ球蛋白和高剂量地塞米松。根据目前人类地方性冠状病毒肺炎的经验,它可能使12个月死亡率翻一番[8],临床治愈后应监测患者,以评估持续性高炎症或高凝状态,并考虑采取预防措施。
在精准医疗的时代,为了以个性化的方法定制治疗,识别主要表现型是很重要的[9].各种提出的抗病毒、抗炎、抗凝和抗纤维化策略可能是有益的或有害的,取决于疾病的状态。因此,识别SARS-CoV-2的不同表型对临床医生和研究人员及时、有效和安全的治疗干预至关重要。
最良性的表型(表型1)是最常见且唯一需要考虑的对症治疗,其特征是发热、头痛或轻微的呼吸道症状(如咳嗽或咽喉痛)和不适,但胸片正常,无低氧血症。表现型2代表80%的住院治疗上的特点是低血氧症的存在或小的透明胸片和这些患者应该关闭呼吸监测(特别是呼吸速率和氧饱和度测量脉搏血氧测量),因为他们是快速恶化进展的风险如果插管不及时就会死亡这些患者典型的高炎症和低血容量在医院呈现。因此,应考虑限制速尿的使用,除非他们接受了大量的输注。
表型3占中国住院人数的15% [10,低氧血症加重,呼吸频率增高(30次·min)−1或呼吸·25分钟−1>年龄55岁或<55岁的健康受试者)。由于低氧血症进展迅速,患者可能表现为表型3或从表型2进展。高白细胞介素-6是一个可能有助于区分这两种表型的生物标志物。表型2和3是随机临床试验的很好的候选者,以评估具有抗病毒活性(非常早地阻断复制)、抗炎药物或抗纤维化药物的疗效。我们认为,使用无创通气延迟插管可能导致急性肺损伤。由于肺顺应性好,呼吸功低,这些患者可以避免机械通气,尽管需要较高的吸气氧分数,使用清醒俯卧位,而他们有自主呼吸。动脉氧张力/吸气氧比不应作为插管的标准。临床上应考虑在存在呼吸性碱中毒并进行性过度通气时提供高氧浓度的插管。
表型4的特点是严重的低氧血症,需要插管,在严格的措施下限制雾化。CT扫描显示下叶水肿。多发性毛玻璃样混浊患者的血管ct常显示微栓塞病变。肺超声检查符合B线(白肺)间质损伤[11].在存在滑动减少和多个胸膜下混浊的情况下,不应延迟插管,尤其是在所有评估区域或大多数区域(超过三个区域)存在Bb聚结线时.该表型的特征是伴有严重低氧血症的缺氧性血管收缩的器质性肺炎。一氧化氮或前列环素(如果可用)应被视为潜在的抢救疗法。该表型为“正常”(>40 mL·cmH2O−1)肺顺应性,可能不代表急性呼吸窘迫综合征。目标应该是维持静脉氧饱和度>90%,避免呼吸不同步。正常依从性患者呼气末正压(PEEP)过高可能对血流动力学有不利影响[12].PEEP应足够维持在8-10 cmH2O、 高水平损害心血管稳定性。大多数患者既往有炎症和高热,且血容量低。在这些情况下,PEEP值>10 cmH2O可能是有害的,通常与需要大剂量血管加压药和急性肾损伤有关,从而使治疗复杂化。呼吸频率<20次·分钟−1.招聘策略是无益的,也是禁忌的。俯卧位/仰卧循环在这种表型中没有什么好处,会增加污染和医疗工作者疲劳的风险。在这个表型,潮气量>6 mL·kg−1可能比典型的急性呼吸窘迫综合征危害更小。Gattinoniet al。[12]建议潮汐量为6–9 毫升·千克−1可能被允许用于控制高碳酸血症,因为如果维持高肺顺应性,呼吸机诱导的肺损伤的风险可能更好的耐受。这些观察结果与对16名患者的初步分析一致[13].
表现型5不如表现型4常见(表1)晚期伴有急性肺损伤。合并感染或急性肺损伤与血浆降钙素原水平升高有关,这可能有助于区分。根据我们的经验,在接受快速插管的患者中很少记录到这种表型(表2).通常,在开始无创通气的SARS-CoV-2感染患者(通过在意大利戴头盔或在中国戴口罩),但在迅速开始换气的患者中不太常见[14].应通过测量分流部分来评估氧合。肺顺应性<40 mL·cmH2O−1.这种表型可能受益于高PEEP值和俯卧位,对急性呼吸窘迫综合征有类似的管理策略。免疫调节剂在这一阶段的潜在益处可能导致出现严重的不良事件,使治疗复杂化,如全身超级感染(巨细胞病毒引起的病毒血症和细菌败血症)。
总之,COVID-19患者具有广泛的临床表现。鉴于低氧血症是严重程度的标志,应针对特定的个体表型定制不同的治疗策略(表1).采用个性化的方法将有利于治疗的优化和改善结果。
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脚注
利益冲突:J. Rello没有什么可披露的。
利益冲突:E. Storti没有什么可透露的。
利益冲突:M. Belliato报告了来自瑞士Hamilton Medical和Bonaduz的讲座的个人费用,超出了提交的作品。
利益冲突:塞拉诺没有什么可披露的。
- 收到了2020年4月5日。
- 接受2020年4月11日。
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