摘要
由COVID-19肺炎引起的中至重度低氧血症急性呼吸衰竭患者中,头盔CPAP治疗失败的比例高达44%https://bit.ly/3g7FAB8
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2019冠状病毒病(COVID-19)肺炎患者可发生低氧血症急性呼吸衰竭(hARF),需要呼气末正压(PEEP)。通过头盔持续气道正压通气(CPAP)可改善氧合,避免插管[1,2]一份欧洲共识文件建议,头盔CPAP应该是由新冠肺炎引起的hARF的首选治疗方法,主要是为了减少气溶胶的产生[3.- - - - - -5].不过,建议是根据专家的意见,并考虑在危重COVID-19例[获得唯一证据3.]存活脓毒症运动不建议在严重新冠病毒-19的初始治疗中使用CPAP[6].
为了评估COVID-19肺炎相关hARF患者接受CPAP治疗的结果,在2020年3月7日至2020年4月21日期间,在意大利米兰两家医院的三个高依赖单位(HDU)开展了一项多中心、观察性、前瞻性研究。连续招募患有继发于社区获得性COVID-19肺炎的hARF、接受头盔CPAP治疗的成人(年龄≥18岁)。头盔CPAP的适应症包括以下所有:诊断为肺炎是hARF的唯一原因和动脉氧紧张(PaO2)/吸入氧分数(FIO2)在文丘里面罩供氧至少30分钟时,其比值<300 (FIO2至少0.50)或水库口罩。CPAP通过高流量发生器进行(VitalSigns Inc;90 - 140 L·分钟−1;MYO 3133A, Pulmodyne)使用头盔(StarMed)作为PEEP阀接口(VitalSigns)。通过临床评估排除了hARF的其他原因。排除以下至少有一项条件的患者:需要立即插管;格拉斯哥昏迷评分<15;呼吸性酸中毒;尽管进行了液体复苏和/或使用了血管加压药,收缩压(SBP)仍<90 mmHg;吞咽障碍伴吸入性肺炎风险增加;以及无力保护呼吸道。两家医院的伦理委员会批准了这项研究(第345/2020号和第17263/2020号)。 Demographic, epidemiological, clinical, and laboratory data were recorded at admission. Arterial blood gas analysis and vital signs were recorded before CPAP, and within 6 h, on day 3 and day 7 after CPAP initiation. Lung recruitability during CPAP treatment was defined as an increase ofPaO2/FIO2氧疗(基线)与持续气道正压通气(CPAP)治疗的比率至少为30%(在6%以内 h) .入院时的重症肺炎是根据最新的美国胸科学会/美国传染病学会指南定义的[7].患者随访30天或出院(如果30岁时仍住院) HDU入学后的第二天。主要结果是CPAP失败,定义为在HDU停留期间因任何原因发生插管或死亡。根据当地标准操作程序,插管指征包括至少1项主要标准或至少2项次要标准,持续3年≥1. H主要标准为:呼吸停止;无意识呼吸暂停;严重血流动力学不稳定(即。收缩压<90 mmHg,而不是足够的容量复苏);以及对头盔CPAP的不耐受,导致设备中断。次要标准为:减少≥30%的基础PaO2/FIO2比率PaO2/FIO2比率<100;如果基底动脉二氧化碳张力增加,则动脉二氧化碳张力增加20%≥40 毫米汞柱;警觉性恶化;新发或持续性呼吸窘迫;脉搏血氧饱和度测定法测得的血氧饱和度(年代pO2)<90%;和疲惫。的标准成就,因为这决定是基于主治医生之间的多学科讨论,资深主治医师和重症监护医师并不自动意味着对患者的插管。次要终点包括从CPAP氧疗(CPAP成功)断奶,全因住院和30天死亡率。一个拒收插管(DNI)为了被定义为电荷(与重症监护医师讨论后)主治医师的决定暂扣插管并使用CPAP作为“天花板”考虑到治疗病人的特征(如。入院前功能状态极差,预计住院生存概率极低,患者自身意见可靠,衰弱评分及共病)。在三个hdu中,头盔CPAP的断奶是标准化的。头盔CPAP无呼吸窘迫迹象的患者(如。呼吸频率<25 呼吸·分钟−1),并维持年代pO2>94%的人FIO2<50%, PEEP≤5 cmH2O进行了断奶试验。病人保持PaO2/FIO2比>250在文丘里掩模FIO2如果持续时间小于40%至少24小时,则认为头盔CPAP断奶成功。根据参数分布,用频率(绝对和相对)、集中趋势(平均值和中位数)和变异性(标准差和四分位范围)指标总结了定性和定量变量。定性变量计算卡方或Fisher精确检验;学生t-test或曼 - 惠特尼用于用参数或非参数分布,分别定量变量。Cox比例风险回归分析进行评估复合主要结果变量和自变量之间的关系。没有具体的计算中进行。当在米兰的两家医院收治潜在拟合研究选择标准的所有个体被招募。双尾p值<0.05被认为是统计学显著。统计计算与STATA版本16(StatsCorp,学院站,TX,USA)进行。
共有157例患者(74.5%男性,中位(IQR)年龄:64(55-75)岁)伴有hARF(中位(IQR))PaO2/FIO2比值142.9(96.7-203.2))进行头盔CPAP,初始中位(IQR)FIO2的0.6(0.5-0.6)和平均值±SDPEEP 10.8±2.3 cmH2O (表1).合并症主要为高血压(44.0%)、糖尿病(22.9%)、缺血性心脏病(17.2%)和慢性心律失常(10.8%)。CPAP治疗开始时低氧血症普遍改善:中位数(IQR)值PaO2/FIO26小时后使用头盔CPAP时,氧疗基线时的比率(142.9(96.7–203.2))显著改善 h(205.6(140.0–271.1),p<0.0001)。然而,在PaO2/FIO2相比于氧疗头盔CPAP应用期间比率被发现仅在人口的52%。中值(IQR)头盔CPAP治疗持续时间为6(3-10)天。只有四个病人停止,因为不能耐受CPAP头盔。没有患者在随访期间丢失了。在70(44.6%)患者中观察到CPAP失败:34(21.7%)进行插管和36(22.9%)的HDU期间死亡。87(55.4%)患者HDU逗留期间提高,断奶到氧疗法,并转移到普通病房。没有患者在CPAP后开始或高紧急情况下的第一个小时内插管(如。心脏停搏)。在那些谁在HDU死亡,26例患者中检测肺炎相关性死亡,非肺炎10例相关,包括肺动脉栓塞(N = 5),终末期肾功能衰竭(N = 2),脑血管意外(N= 1),终末期心脏衰竭(N = 1)和脓毒性休克(N = 1)。其中谁是插管在HDU并转移到ICU的34例,9人(26.5%)死亡。共有65(41.4%)患者对HDU入场DNI状态:36死亡,29人生还。在多变量分析(调整性别,年龄,严重的社区获得性肺炎,白细胞介素-6,和ΔPaO2/FIO2率≥30%),CPAP失败用肺炎的入院(HR(95%CI)2.9(1.3-6.2)的严重程度,P = 0.009)和白细胞介素-6(HR(95%CI)的较高的基线值相关联1.0(1.0-1.0)中,p <0.009)。全因住院和30天死亡率分别为28.7%和28.0%。
在我们的研究中,COVID-19患者的CPAP失败率(插管或死亡)似乎高于最近报道的一项多中心、观察性研究,该研究纳入了具有类似hARF严重程度的非COVID-19肺炎患者(44.6%)与23%) [8].插管(21.7%与11%)和死亡率(22.9%与12%) COVID-19肺炎患者的发病率也高于非COVID-19肺炎患者[8].这一发现可以解释为新冠病毒-19患者呼吸衰竭发生背后的复杂现象,这通常与局部血管微血栓形成平行,更重要的是,缺乏有效的治疗[9].然而,我们队列的总死亡率与最近报道的ICU患者的死亡率相当[10.].共有55.4%的患者中位PaO2/FIO2比率为136,使用头盔CPAP治疗的患者避免了插管,然后成功地断奶接受氧气治疗。不幸的是,在HDU入院时,仍然缺乏能够区分CPAP治疗应答者的预后标准。最后,法国的一项研究纳入了38名患有急性呼吸衰竭的新冠病毒患者,并表明CPAP似乎避免插管,尤其是DNI患者[11.].很难将我们的结果与O游侠et al。[11.],原因不同,包括不同的干预(布西尼亚克和口鼻CPAP与头盔CPAP),呼吸衰竭严重程度不明(仅限)PaO2包括需要氧气>6的患者 L·min−1维持年代pO2>92%,这代表了一种选择偏差(轻度患者数量的增加),并且CPAP组没有报告死亡率。
目前的研究有几个局限性,这限制了我们的结果的通用性。其中,缺乏对照组和三个中心不同的标准操作程序,以及缺乏重要信息,包括每日CPAP治疗的时长,可能会减少推断。然而,这是首次在多中心前瞻性研究中评估COVID-19患者接受头盔CPAP的结果。综上所述,头盔CPAP在COVID-19患者中的应用应慎重考虑并监测,以防止延迟气管插管。
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致谢
作者要感谢意大利米兰Policlinico和Luigi Sacco医院COVID-19 hdu的所有肺科医生、呼吸研究员、护士和呼吸物理治疗师的支持。
脚注
利益冲突:S. ALIBERTI报告赠款和个人的费用由拜耳医药保健,Aradigm公司,GRIFOLS,基耶西和INSMED,阿斯利康,巴塞利亚,赞邦,诺华,猛禽,阿特维斯英国有限公司和地平线个人费用,提交作品之外。
利益冲突:拉多瓦诺维奇没有什么可披露的。
利益冲突:F.比莉没有什么可透露的。
利益冲突:G. Sotgiu没有什么可披露的。
利益冲突:M.Costanzo无需披露任何信息。
利益冲突:T. Pilocane没有什么可披露的。
利益冲突:L. Saderi有没有透露。
利益冲突:A.格拉梅尼亚没有什么可披露的。
利益冲突:A.Rovelini无需披露任何信息。
利益冲突:L. Perotto没有什么可披露的。
利益冲突:V.蒙扎尼没有什么可披露的。
利益冲突:桑塔斯没有什么可披露的。
利益冲突:F.Blasi报告来自阿斯利康、Chiesi、GSK、Insmed和辉瑞的赠款和个人费用,来自拜耳的赠款,来自Guidotti、Grifols、Menarini、Mundipharma、诺华、Zambon和Vertex的个人费用,在提交的工作之外。
- 收到2020年5月22日。
- 接受2020年7月22日。
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