摘要
该研究报告COVID-19肺炎患者累计发生肺栓塞的发生率为24% (95% CI 17-32%),在ICU患者累计发生肺栓塞的发生率为50%(30-70%),其他患者累计发生肺栓塞的发生率为18% (12-27%)https://bit.ly/35s7hjm
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2019冠状病毒病(COVID-19)患者发生急性呼吸窘迫综合征肺炎与高死亡率相关,是严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染患者的主要死亡原因[1].心肌损伤也被报道与致命结局显著相关,既往无心血管疾病但肌钙蛋白水平升高的患者死亡率为37% [2].d -二聚体水平为>1 μg·mL−1已被明确确定为SARS-Cov-2感染预后不良的风险因素[3.],最近的报告强调重症监护病房(ICU)病人血栓事件的发生率很高[4].正常的d -二聚体水平可以安全排除临床低或中度PE的门诊患者的肺栓塞(PE),但由于缺乏特异性,不建议将d -二聚体作为血栓形成的阳性标记物。欧洲放射学会(ESR)和欧洲胸部成像学会(ESTI)的一份建议文件建议,如果疾病扩展有限的COVID-19肺炎患者需要补充氧,应进行对比增强计算机断层扫描(CT)以排除PE [5].欧洲心脏病学会(ESC)也建议,当CT未增强表现无法解释呼吸衰竭的严重程度时,应进行CT肺血管造影(CTPA)检查[6].事实上,不建议根据肺通气-灌注成像诊断PE [7].据报道,病房静脉血栓栓塞(VTE)的累积发生率低于ICU (10%)与14天分别为48%)[8],而由于病情危重和俯卧位,PE检查并不总是可行的[9].
我们进行了一项回顾性研究,评估了2020年3月1日至4月16日期间在Université巴黎两家医院(法国巴黎科钦医院和蓬皮杜医院)的COVID-19肺炎患者中实施的所有ctpa。该研究由科钦医院伦理委员会批准(CLEP第1号决定)。aaa - 2020 - 08009)。转介CTPA的原因由电子病历、CT检查时的住院天数、ICU或病房患者的分类以及是否需要机械通气获得。还获得了CT检查后24小时内d -二聚体水平的信息,以及住院患者预防性抗凝的方式。CT采集采用多探测器CT设备(SOMATOM Definition Edge或SOMATOM Definition AS;Siemens Healthineers, Erlangen, Germany)使用标准的CTPA协议。两位经验丰富的放射科医生对图像进行了分析,他们评估了COVID-19疾病程度、近端或远端(节段或亚节段)肺动脉腔内充盈缺陷的存在或不存在,以及急性右心室功能不全的体征。
在研究期间,共有137例确诊的SARS-Cov-2感染和COVID-19肺炎患者接受了增强CT检查。根据两位专家读者的评估,除了两例主要呼吸运动伪影CT检查外,其余均具有诊断质量。因此,纳入135例中位(四分位范围(IQR))年龄为64岁(54-76岁)患者(94例男性,70%)。63例(47%)为急诊科门诊病人。在初次就诊时,由于在COVID-19肺炎和PE之间存在犹豫,在临床概率评估和d -二聚体剂量后,采用与非covid患者相同的截止点,他们被转诊为CTPA。其余72例(53%)患者的住院时间中位数为5天(IQR为4-8天),并出现临床呼吸恶化,对氧气的需求增加。24例患者在ICU进行机械通气。
两位专家读者在初读和专家阅读时对PE的存在没有分歧。共发现32例pe,总累积发生率为24% (95% CI 17-32%),在ICU患者中为50% (95% CI 30-70%),在其他患者中为18% (95% CI 12-27%)。15例在门诊患者中首次出现PEs,而其余17例在住院期间出现临床恶化的患者中诊断。所有住院患者均接受预防性抗凝治疗(按当地惯例,病房患者每日一次依诺肝素40 mg,肥胖和ICU患者每日两次)。近端pe 10例,外周pe 22例,其中18例累及节段肺动脉,4例累及多个亚节段肺动脉。CTPA显示6例患者有急性右室功能不全征象(左右室径比>1),其中4例为近端PE,包括1例鞍状PE, 2例为节段性PE,其中1例CT显示为中度,1例CT显示为重度。
pe阳性组与pe阴性组的比较总结在表1.在年龄和性别方面,两组之间没有统计学差异。
有趣的是,在有无PE的患者之间,CTPA的病变程度无显著差异。相反,在53例因既往CT检查而出现临床呼吸恶化的患者中,pe阴性组更常观察到疾病范围的增加。PE患者更多地住进ICU,更多地接受机械通气,中位(IQR)住院时间更长(15(9-17))。与8(4-12)天;p = 0.04)。在中位(IQR)随访26(22-29)天和27(20-32)天内,pe阳性组有4例死亡(32 / 4,13%),pe阴性组有12例死亡(135 / 12,12%)。
PE组d -二聚体水平明显升高;这意味着d -二聚体的增加不仅是肺炎严重程度的标志,而且与PE的更高风险有关。我们的数据不允许在这一特定人群中定义PE风险的准确阈值。然而,我们观察到的高累积发生率提示造影剂应更多地用于COVID-19患者的CT评估。
一些作者建议对凝血过度活化(d -二聚体值高于正常上限四倍)的重症肺炎患者使用低分子肝素抗凝治疗[10].T盎et al。[11]报告称,与未接受预防剂量肝素治疗的患者相比,d -二聚体超过正常患者上限6倍的患者28天死亡率较低。
在我们的研究中,预防性抗凝并不能避免住院患者PE的发生,这突出表明需要适应SARS-Cov-2感染患者的血栓预防。
据报道,其他病毒性肺炎中也发生PE和深静脉血栓形成(DVT),但不像COVID-19患者那样频繁。在119名因甲型H1N1流感病毒感染而入院的患者中,7人(5.9%)经历了血栓性血管事件,包括1例PE和3例深静脉血栓[12].
我们的研究存在一些局限性。由于对比给药没有系统使用,我们的研究不允许评估所有COVID-19患者的PE发生率。尽管所有因临床恶化而转诊的患者都进行了对比增强CT检查,但由于本研究的回顾性设计,在初次就诊时无法准确评估PE被怀疑为COVID-19肺炎的并发诊断原因。由于同样的原因,对共病特别是静脉血栓栓塞病史的深入分析是不可能的。我们无法评估在我们的研究人群中DVT的存在,因为所有患者都没有接受压缩超声检查。最后,我们的研究不允许我们在评估CT上的COVID-19患者时确定哪个d -二聚体截断值触发对比剂的使用。这仍然是一个有待通过前瞻性评价来解决的悬而未决的问题。
总之,我们观察到,在对比剂治疗后评估的COVID-19肺炎患者中,近四分之一的CT表现为急性PE。这提示在评估COVID-19肺炎患者时,造影增强CT应该更广泛地使用,特别是那些d -二聚体明显升高的患者。
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脚注
本文有编辑评论:https://doi.org/10.1183/13993003.01608-2020而且https://doi.org/10.1183/13993003.01634-2020
利益冲突:F. Bompard没有什么可透露的。
利益冲突:H. Monnier没有什么可透露的。
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利益冲突:托德曼先生没有什么可透露的。
利益冲突:H. Abdoul没有什么可透露的。
利益冲突:L. Fournier报告了来自通用电气、Janssen和诺华公司的个人讲座费用,以及来自Guerbet公司的非经济支持,在提交的工作之外。
利益冲突:O. Sanchez报告了BTG提供的个人费用和非财政支持,波士顿科学提供的赠款和个人费用,拜耳和BMS提供的赠款、个人费用和非财政支持,赛诺菲安万特提供的个人费用,Daiichi Sankyo提供的赠款;在提交的作品之外,MSD提供的资助、个人费用和非经济支持、勃林格殷格翰的资助。
利益冲突:C. Lorut报告了来自Covidien AG、Novatech SA和Proxilio在提交作品之外的非财务支持。
利益冲突:G.查萨侬没什么可透露的。
利益冲突:M-P。Revel报告的个人费用来自法国MSD的讲座,来自Guerbet的旅行支持,在提交的工作之外。
- 收到了2020年4月23日。
- 接受2020年4月29日。
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