摘要
COVID-19肺炎可能危及生命。鉴于疫情给ICU资源带来前所未有的负担,避免插管是一个重大问题。本研究表明,CPAP可以实现这一目标。https://bit.ly/2X4Q8Zj
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严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)可导致严重肺炎,需要有创机械通气[1],就非典型急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而言[2].疫情的严重程度给重症监护病房(icu)带来了前所未有的压力,避免插管成为一个关键问题。
补充氧是ARDS的一线治疗方法。当需要升级时,插管前方法有延迟插管和增加死亡率的风险[3.].不推荐无创通气[4]但高流量鼻氧(HFNO)可减少插管需要,而不影响死亡率[4,5].主要是因为一份早期的负面报告[6,持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)在ARDS中仍未被证实。在SARS-CoV-2肺炎方面,缺乏循证指南[7但CPAP可能是有用的[8].
在这方面,2020年3月20日,法国人学会呼吸系统学会分发了一种源自意大利经验的临床管理算法,并建议在需要氧气升级的SARS-COV-2患者中使用CPAP [8].该算法于2020年3月24日在我们部门实施,当时高氢高氧化合物可用性有限,且存在环境污染问题。
我们设计了这项回顾性研究来评估CPAP策略对插管率的影响。我们比较了算法实施前(2020年3月11日至23日)和算法实施后(3月24日至4月8日)的时间,验证了CPAP可以在重症SARS-CoV-2肺炎患者治疗的第一周避免插管的假设。
该观察性研究在一所拥有1600张床位的大学医院(Pitié-Salpêtrière, Paris, France)的25张床位的肺科进行,短期历史对照。经法国呼吸医学学会机构审查委员会(CEPRO2020-024)批准。患者被告知使用他们的匿名数据,并给予拒绝的机会。
据一位特别的医院政策,所有的病人肺学单位在3月11日和4月8日,2020)必须经实验室确诊的SARS-CoV-2感染和急性呼吸窘迫(呼吸率≥25日,双肺浸润在胸部射线照相或电脑断层扫描,和标准需要氧气3至6 L·分钟−1保持外围氧饱和度(年代阿宝2)≥92%)。其中需氧疗者≥6l·min−1维护年代阿宝2≥92%纳入(图1).比较两个连续的时间段(1:3月11日至23日,对照组;3月24日至4月8日,病例)。在第1阶段,增加仅包括增加补充氧,最高可达15 L·min−1。在第2期,按需进行CPAP,至少2小时,每天两次,持续夜间给药。在大多数情况下,使用连接家用机械呼吸机的口罩或Boussignac正压阀进行CPAP。CPAP最初设定为10 cmH2O,然后在8至12 cmH之间进行调整2O根据临床耐受性、漏损及年代阿宝2。该电路的呼气端装有一个抗菌过滤器。肺泡低通气(动脉二氧化碳张力(P华2)≥45mmHg),如果它们在期间1期间收到CPAP,或者在第2期期间必须在CPAP的前30分钟内插管。
结果是在第7天插管,或死亡的患者与“不插管”(DNI)的决定(肺科和ICU工作人员之间的共同讨论,在入院时或之后的任何时候,主要考虑患者自己的意见可靠,年龄,衰弱评分和共病)。插管标准为:血流动力学不稳定、神经系统恶化、呼吸衰竭加重(呼吸频率超过40次/ min)和呼吸肌肉扩张程度高、酸中毒(pH低于7.35)、年代阿宝2对插管前入路无反应,低于90%的时间超过5分钟。
从电子医疗记录获得临床和实验室数据。缺少数据没有避阻。使用PRISMV6®(GraphPad,USA)进行统计分析。连续变量总结为中位数和间隔范围,并使用Mann-Whitney U-Test进行比较。分类变量总结为数字并使用Fisher的确切测试进行比较。通过对数级测试进行比较无管生存曲线。差异在P <0.05时被认为是显着的。
在整个研究期间,共收治了97例符合急性呼吸衰竭标准的2019冠状病毒病(COVID-19)患者66例;入选患者52例(对照14例,38例)(图1).关于年龄的控制和案件之间没有显着差异(62(54-72)与63岁(55-70岁),性别(13名男性)与26)、体重指数(26.7 (23.0-33.0)与27.6(24.2 - -34.4)公斤·m−2)、吸烟(3与9)、呼吸和心血管共病、入院时的临床资料(体温、心率和动脉压)、生物学资料(白细胞计数、淋巴细胞计数、c反应蛋白、降钙素原、d -二聚体)或放射学资料(100%病例双侧浸润)。入院时的生理严重程度没有差异(简化急性生理II评分24 (21-28))与27(22-30))和呼吸严重程度相当(呼吸频率30 (20-35))与27 (23-32);100%使用辅助肌肉;PaO2氧气下69.0 (61.0-83.0)与71(63.5 - -88.5)毫米汞柱;P华232.0 (28.0 - -38.0)与30.5(30.5-37)mmhg;pH 7.48(7.46-7.51)与7.48(7.46-7.51);需要维护所需的氧气年代阿宝2≥92% 3 (2 - 6)与5 (3 - 6) L·分钟−1).在这两个时期,对照组和病例所接受的治疗也没有差异(羟氯喹8与20;抗病毒药物0与1;叫0与1;糖皮质激素0与1)在随机试验中的夹杂物数量之间(0与6). CPAP持续5(2-7.5)天,每日使用8 (4-11)h。
第1期第7天记录了6例插管病例和2例无插管死亡病例(57%)。与在2期(23%)期间,九个插管,没有死亡(P = 0.043)。在DNI患者中,在第1期间有两名患者有两种死亡,与第2期有6例患者无死亡(p=0.036)。第2期患者7天无插管生存率显著提高(p=0.021) (图1).在第1期期间,在第1期期间未在第7天达到5.5天的中位时间。在第14天观察到相同的结果。
我们的研究结果表明,CPAP是可行的,在恶化的COVID-19患者管理在肺科。他们认为,CPAP可以在7天和14天避免插管,特别是在之前有DNI决定的患者中,这类似于无创通气在插管减少的患者中的观察[9].
由于研究的单眼回顾和非随机性,其小尺寸和较少的控制量,因此必须非常谨慎地解释。然而,几个元素补偿了这些弱点。这两个时期短暂和连续,限制了练习变化的风险。使用相同的治疗方案和人员对患者的比例;插管标准不变,ICU床不缺。在第1期治疗的患者与期间治疗的患者没有显着差异。由于我们通常使用高端家用机械呼吸机来应用CPAP(由于即时可用性),我们可以确定治疗的质量和持续时间。注意,更简单的设备已用于应用CPAP [8],包括在我们的患者中,即使在不同方法之间可能发现潜在的“技术”差异,也没有理由认为它们应该提供不同的结果。
在安全性方面,我们所有接受CPAP的患者都不需要在高度紧急或心脏停搏的情况下插管。我们承认CPAP可能会过度延迟非专家的插管,并坚持认为,在没有快速和明确的治疗反应的情况下,插管不应该被延迟。第2期(6%)和第1期(10%)期间受SARS-CoV-2污染的护理人员比例相似。
我们的观察需要得到证实,并且只能证明前瞻性随机试验的合理性。如果得到确认,它们将在低收入国家的大规模危重病护理或卫生保健系统背景下特别引起关注。
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确认
作者感谢以下人员的临床帮助,作为该研究的合作者:伊莎贝尔·阿尔纳尔,瓦莱蒂·阿塔利,扎卡里亚·巴希米,亚历山大·斯塔尔顿,亚历山德·贝尔顿,朱莉打倒,罗宾德雷斯,波林多德,马丁德雷斯,亚历山大·杜鹃花,亚历山大Duguet,Fadwa埃尔 - Kouari,克里斯蒂娜埃斯特班 - 阿马里利亚,玛丽亚·亚历杭德拉Galarza希门尼斯,克莱尔Gazaniol,吕克Haudebourg,NoémieHaziot,皮埃尔的Helly德托里耶尔,PIERANTONIO Laveneziana,玛丽Lecronier,朱利安Lemarec,塞西尔Londner,珍妮Maisonobe,罗克珊Malrin,朱利安Mayaux,亚历克西斯Mendoza,Pierre Mora,Elise Morawiec,Leila Mourtada,Safaa Nemlaghi,Raphaelle Ohayon,Brigitte Orcel,Stefania Redolfi,Claire Riquier,BéréniceSoyez,Christian Straus,Sara Verolle和Estelle Wozniak。
脚注
数据的可获得性:作者将根据其他研究人员的合理要求提供原始数据。
利益冲突:M. Oranger没有什么可披露的。
利益冲突:J.冈萨雷斯-贝尔梅霍没有什么可披露的。
利益冲突:p·达科斯塔-诺布尔没有什么可披露的。
利益冲突:C. Llontop没有什么可披露的。
利益冲突:A. Guerder无需披露。
利益冲突:V. Trosini-Desert没有什么可披露的。
利益冲突:福尔没有什么可透露的。
利益冲突:罗先生没有什么可透露的。
利益冲突:迪卡维尔先生没有什么可透露的。
利益冲突:A. Demoule没有什么可披露的。
利益冲突:C. Morélot-Panzini报道了阿斯利康、Menarini、SOS Oxygene和Resmed的讲座的个人费用,Chiesi和ADEP的咨询委员会工作和讲座的个人费用,Vivisol的咨询委员会工作的个人费用,在提交的工作之外。
兴趣冲突:T. Similowski报告Astrazeneca法国的个人费用,Boehringer Ingelheim France,GSK法国,Teva France,Chiesi France,Lungpacer Inc.和Adep援助法国的援助,个人费用和非财政支持,来自Air Liquide Medical的赠款系统外,在提交的工作之外。
- 收到了2020年4月28日。
- 接受5月11日,2020年。
- 版权©2020人队
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