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表现型的COVID-19-related ARDS应该小心使用,数据驱动的方法https://bit.ly/3eX65Yu
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在信件中,r . Cherian和同事对我们的解释呼吸生理的冠状病毒疾病2019 (COVID-19),认为它仅仅基于“小队列研究”,而宣称“一个高比例的机械通风COVID-19病人表现出正常的肺合规”。然而COVID-19患者的低呼吸合规已被广泛证明了研究总计超过800 COVID-19患者(1- - - - - -7),包括直接比较non-COVID-19急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者表明呼吸道合规(没有区别7]。相比之下,三个r . Cherian引用的案例系列和同事支持他们的说法包括群,分别为16日10日和26日患者(8- - - - - -10]。此外,即使这些病例分析报告的平均呼吸合规COVID-19降价毫升·而言不啻2O−1事实上异常和远离“正常合规”[11,12]。作为一个信息比较,ANZICS(澳大利亚和新西兰重症监护的社会)的ARDS患者用于推导ARDS的柏林定义平均呼吸40±15毫升·而言不啻合规2O−1(13]。这样我们发现没有证据表明作者的引用(或其他地方)来支持他们的经验声称许多或者大多数COVID-19患者目前的“正常”或“正常”呼吸合规。
r . Cherian和同事也认为时间的进程,从“早期”COVID-19生理学(特点是正常呼吸合规)“末”生理(特点是呼吸道受损合规)。然而三发表的研究包括近350机械通风COVID-19患者呼吸道合规报告连续测量(1,3,6),并没有显示任何时间依从性下降的趋势开始之后的机械通风。此外,最近的一份报告从Haudebourg等。(7]证明没有症状的持续时间之间的相关性和呼吸合规COVID-19患者(图1一个)。我们已经验证了这个观察使用自己的临床数据(图1 b)。所示图1 cGattinoni等。(14对付这些发现)最近发表了他们自己的数据。重要的是,当数据从所有三个军团结合起来,分析了在一起,没有时间趋势(p = 0.50, r2= 0.005;图1 e)。仔细检查显示,所谓的相关性在群Gattinoni等。(14]是完全归因于两个低呼吸合规和> 3周的患者症状,疾病的持续时间与注意事项无关的急性发病机理和在文献中很少遇到,不Haudebourg等。(7)或自己(图1一个和b)。所示图1 d如果分析仅限于35患者症状短于3周,没有证据的时间相关(p = 0.72, r2= 0.004),结果与分析(图1 e)。
综上所述,两个中央观察认定该病理生理学r . Cherian框架和同事(正常呼吸力学COVID-19及其时间恶化)是不受支持的新兴的证据基础。此外,这些分析是有价值的工作示威的为数众多的缺陷我们警告不要在我们的编辑15):1)的风险从动力不足的情况下得出过早病理生理结论系列然后可能错误的治疗建议;2)统计推断的不稳定使用小,变量数据来源;和3)最初的预测校正人类直觉时,更多的数据出现。最后一个被忽视的和不可测的陷阱过早表现型成长在我们的编辑,也是众多的出版物解决这些所谓的表型是充实,是研究资源的成本造成的高调却不支持的猜测。这个因素更相关,面对一个不可原谅的大流行中临床重症监护室工作负载是高度要求和临床研究是一个零和游戏。此外,医生甚至更少的时间比往常批判性评估科学文献。因此,现任临床医学家提供,同时我们的数据收集可能敏捷和创造性,其解释应该谨慎,深思熟虑。
虽然我们同意r . Cherian关于潜在的病理生理和同事在COVID-19内皮损伤的重要性,手头的数据仅仅是宣布如果这方面不足的病机是疾病进展的中央中介,在COVID-19肺损伤。例如,值得注意的是,虽然内皮损伤被描述事后剖析组织病理学评价,它不是无处不在;上皮损伤和弥漫性肺泡损伤,然而,[16,17]。我们的编辑没有表态的病理生理学COVID-19,争议也不需要识别更多的同质生物学途径。坦率地说,我们不相信“典型的ARDS”,随着综合症包括不同病原学的途径只有部分相交的临床和组织病理学的“瓶颈”。我们只是认为当前假设表型没有说服力,不足以证明一个广泛的临床管理的变化(如通信提出的)。
在他回应我们的编辑(15),r . Rajendram揭示了一个奇怪的误解:“因此,虽然ARDSNet协议的净效应是有益的人口研究,理论上它可能伤害选择病人[…]与拯救败血症患者运动的意见(18),和B操作系统等。(15),ARDSNet协议并非灵丹妙药。“撇开一厢情愿的支持干预功能为“灵丹妙药”的条件持续30 - 40%的死亡率,r . Rajendram (r . Cherian和同事)似乎认为我们纠纷ARDS的异质性,并提倡一个“放之四海而皆准”的方法临床管理。恰恰相反:我们坚信ARDS代表一个病理生理异构综合征和认为相同的COVID-19-related ARDS [19]。直到定义良好的生物识别子组,天花板上的有效的干预措施可能会继续支持。我们也强烈怀疑可能存在相当大的COVID-19之间生理上的差异和non-COVID-19 ARDS [20.]。
我们与记者不同,我们怀疑是我们缺乏信心,临床医生可以识别有意义的subphenotypes使用动力不足的人群和床边的直觉,然后推荐有效的干预措施没有测试他们的科学研究。这是我们编辑的中心点,用两个例子说明了这种反应(“正常合规”COVID-19及其传说时间恶化)。作为对比,记者可以考虑最近的pre-COVID-19研究确定hypoinflammatory和hyperinflammatory subphenotypes在ARDS(我们有贡献)8,21]。这些ARDS subphenotypes派生使用无监督聚类的3000多名严格的裁决和广泛特征患者(22]。ARDS subphenotypes一直跨多个群组验证和研究小组23- - - - - -25]。相比之下,按照“L”表型,已经详细的理由,似乎固有的不稳定。而它最初被描述为构成70 - 80%的COVID-19 ARDS病例(21),现在被定义为很少遇到极端的一维生理连续。相比之下,先前确定ARDS subphenotypes代表不同的病人临床“集群”,根据测量跨器官系统和生理领域的二次分析、同年龄组的患者(22]。尽管这种鲁棒性,我们建议任何治疗干预的好处已观察到这些hyperinflammatory hypoinflammatory表型在前瞻性试验之前需要测试到临床实践,实现派生时使用二次分析。
我们的编辑的目的15)是挑战的子分类COVID-19患者经常发生在大流行的前几周,基于“讨论”和“密切观察”,在他们成为根深蒂固的教条。一个意想不到的后果的挑战可能是唤起读者的负面情绪,尤其是在这些麻烦和两极分化时间。因此,我们悲伤,我们的编辑造成刺激l . Gattinoni和同事。当我们强烈不同意“B的观察操作系统等。(15)表达的语气超越健康合理的科学辩论”,我们承认我们的文章是由l . Gattinoni和同事,这是令人遗憾的。我们想澄清一下,从我们的编辑特定引用的句子,促使l . Gattinoni和同事的愤怒和担忧是旨在过早表现型。这是一个不幸的误解,他们认为我们是直接和专门谈论他们。对于已经列出的原因,然而,我们站在我们的编辑。
L . Gattinoni和同事状态”“L”和“H”(表型)都不是严格描述和每个病人属于互斥的“垃圾箱”,“但这正是通常隐含疾病“subphenotypes”或“endotypes”[26]。我们的编辑中描述15),对表型有目的的,他们应该是离散的,健壮的,generalisable,容易识别,在理想的情况下,有一个可行的干预。表面上,几乎没有在当前的情况下满足这些条件。作为一个例子,松散的问题定义的表型,记者所描述的一样,出现当我们试图精确地识别,在床边,病人是谁在他们“希望防止高呼气末正压通气的使用当没有好处,同样重要的是,为了避免维持低压力时更高的压力可以是有益的。“很难想象如何识别这些表型使用可量化的变量精确进行干预时,考虑到l . Gattinoni和同事自己也承认,这些表型是暂时的动态,相互排斥和离散,,“通常,有重叠”。
我们完全同意l . Gattinoni和同事应该个性化通风管理每个病人的生理,和从来没有认为否则。理论“限制”的病人与正常肺合规和肺recruitability最少,我们同样鼓励高水平的呼气末正压通气的使用,肯定会大多数重症练习等。我们只是不同意的结论l . Gattinoni和同事对这些理论的患病率从16个病人(患者基于数据21),以及他们的后续建议偏离安全COVID-19病人通气实践基于这个有限的数据(27]。已经编目,可用的数据显示,这所谓的“表现型”是很少遇到在COVID-19 ARDS。
意外,l . Gattinoni和同事请求的证据我们,他们的努力在表现型造成伤害。基础科学大会,要求前恳求背离惯例,他们的负担,而证明其提出表现型的福利和安全方案和相关干预措施,使用强大的科学研究。值得庆幸的是,我们的病人,这是最好的医学科学是如何工作的:运转非nocere(首先,不伤害)。撇开完全缺乏有效性的数据,他们的生理基础的有效性提出干预措施对这些表型最近也被质疑(28,29日]。
我们希望我们的记者和读者反应澄清我们绝不争端ARDS的底层异构性,也不是COVID-19的独特性,也不需要病人个体化治疗;事实上,我们的研究重点是实现这一点。我们只是坚持表现型小心使用,数据驱动的方法。套用r . Rajendram,而不是加强房子的卡片,我们应该渴望建立一个坚固的基础,更持久的材料:在这种情况下,敏捷,然而强劲,使用一个负责任的科学研究,data-informed方法。在这个阶段的大流行,足够的数据点的存在使我们从anecdote-based直觉阐述循证科学。
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脚注
利益冲突:L.D.J. Bos报告从荷兰肺脏基金会赠款(年轻研究员格兰特,Dirkje Postma奖和公私合作资助),和个人费用从拜耳(咨询公司),在提交工作。
利益冲突:p . Sinha没有披露。
利益冲突:r。迪克森没有披露。
- 收到了2020年7月13日。
- 接受2020年7月17日。
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