摘要
6分钟步行距离(6MWD)用于评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的功能能力。6MWD随时间的变化及其与肺活量变化和生存率的相关性尚不清楚。
对严重COPD患者(n=198)和41名年龄匹配的对照组进行了2年的随访,并测量了人体测量学、肺活量测量学、6MWD和共病。
COPD组的6MWD从238±107 m下降到218±112 m(−26±37 m·yr)−1),对照组由532±82 m增加到549±86 m(12±25 m·yr)−1).在两组中,1秒用力呼气量(FEV)的变化相关性较差1).COPD组的非存活患者(42%)的6MWD变化更明显(- 40与−22 m·年−1),但FEV也有类似的变化1(118与102毫升·年−1).在考虑了年龄、体重指数、FEV后,6MWD独立预测了生存率1和并发症。
在严重慢性阻塞性肺疾病中,6分钟步行距离比其他传统的疾病严重程度标志更能预测死亡率。它的测量对于重症患者的综合评价是有用的。
慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上导致死亡和残疾的主要原因之一1- - - - - -3..COPD患者的管理包括教育、预防保健、戒烟、药物和氧治疗以及肺部康复2,4- - - - - -6.传统上,COPD的严重程度是根据气流限制的程度来分级的,用一秒钟的用力呼气量(FEV)来表示1)的强制肺活量(FVC)操作。这个简单的测试是预测发病率和死亡率的有效方法。此外,FEV的定义特征1以及慢性阻塞性肺病患者随时间的变化已经得到了很好的研究4,7,8.尽管有这些特点,FEV1不完全描述COPD的其他负面属性。它不能很好地预测呼吸困难,而呼吸困难是该疾病患者最常见的临床症状,在那些梗阻最严重的患者中,它也不能很好地预测生存、住院频率和功能能力4,9,10.
6分钟步行距离(6MWD)是一种用于评估COPD患者功能状态的测试。1976年引入12分钟步行测试,用于测量慢性肺部疾病患者的运动能力11,随着时间的推移,它被证明是可靠的、客观的、便宜的和容易应用的,无论患者的年龄或教育水平12- - - - - -16.它已被证明可以预测肺康复后的生存率9预测肺减容术后的发病率和死亡率17.此外,已经确定了患者走路的主观比较评分显著差异的阈值18.由于这些优点及其相对的标准化19在美国,6MWD测试越来越多地用于补充COPD患者的评估。
与关于肺功能随时间下降的自然史的知识相反,没有关于COPD患者6MWD的纵向数据。已经提出了计算健康成年人步行距离的参考方程,基于单一的6MWD测试,没有随访20.,21.如果6MWD表示独立于FEV变化的测量值1,它可能被用作评估患者临床状态的参数,特别是那些最严重的COPD患者,其中FEV1可能不能完全反映功能和健康状态。6MWD作为死亡率预测因子的价值尚未在没有任何其他干预的严重疾病患者队列中进行前瞻性研究(即。肺康复)。最后,6MWD作为死亡率预测指标的价值尚未与传统的疾病严重程度指标(如体重指数(BMI)或共病程度)进行前瞻性比较。
材料与方法
研究对象
在圣伊丽莎白医疗中心和湾松退伍军人管理医院的肺科就诊的COPD患者被前瞻性地纳入研究。该方案得到了两家医院的机构审查委员会的批准。初级保健医生转诊患者或肺科医生进行肺功能测试,评估他们的表现状态并评估体力活动期间氧治疗的需求。对照组是健康的医院雇员或报纸广告招募的健康志愿者。符合美国胸科学会(ATS) COPD诊断标准(FEV)的COPD患者被纳入研究1/FVC和FEV1< 70%)4.如果患者在过去4个月内COPD病情加重,或有其他不稳定的医疗问题,或拒绝签署同意书,则排除在外。
研究设计
一旦选择,记录氧饱和度值,氧的使用和肺功能测试。所有患者在评估肺功能后进行6MWD,并雾化沙丁胺醇(2.5 mg·3 mL)−1)给予(COPD患者)。患者在第一次评估(随访)后≥1年再次评估,但如果患者参与肺部康复,则该评估推迟≥1年,如果患者已入院,则该评估推迟4个月。随访时间以月为单位。对于死亡的患者,死亡日期和原因是通过检查医院或转诊医生的医疗记录来核实的。
6分钟步行距离测试
患者按照修改后的方案完成两次6MWD测试,每次评估间隔≥30分钟14,19.改进包括使用36米长的走廊,鼓励患者,监测氧饱和度,并为氧饱和度低于85%的患者提供氧气。呼吸治疗师拿着氧气罐。两种步行距离中最长的被用于分析。在研究的时间跨度内,每个部位的同一呼吸系统护士进行评估。对于所有患者,两次评估之间的最短时间为1年。这最大限度地减少了肺康复对9名参加肺康复的患者步行距离的可能影响。
生理和人体测量
按照ATS标准进行肺功能检查22.测量体重和身高,计算BMI。采用查尔森指数(Charlson Index)评估共病程度23.
在纵向研究中,Charlson共病指数用于对预后共病进行分类。在一些研究中,它被用于对患者进行分层,以控制共病条件对总生存期的混杂影响。它将年龄风险和共病风险合并为一个变量,估计死亡风险。条件有一个特定的权重。Charlson共病评分越高,病情严重程度越高,死亡风险越高。
统计分析
连续变量的描述性数据以平均值±标准差表示,分类变量的百分比表示。T检验用于比较各组基线和后续测量值之间的变化。皮尔逊相关被用来描述连续变量之间的关联。使用卡方检验来比较根据行走距离分类的死亡率差异。对筛选进行校正后进行正式的生存分析通过Kaplan-Meier法比较6MWD(<100、101-200、201-300和>300 m)类别的患者。此外,Cox比例风险回归24在考虑了年龄、BMI、FEV1和疾病。P‐值<0.05为显著性。
结果
研究共纳入198例COPD患者和41例年龄匹配的对照组(表1)⇓).两组的BMI、FEV有统计学差异1, 6MWD,以及FEV变化1和6MWD。
在198例患者中,114例(58%)能够进行两种不同的行走评估和同时进行的肺功能测试,间隔≥1年,并在研究结束时存活(第一组)。42例(21%)完成两种评估的患者在研究期间死亡(第二组),42例(21%)在仅完成一种评估后死亡(第三组;图1⇓).8例患者被排除在研究之外,因为他们在评估前1年参与了肺部康复,9例患者在康复后1年被纳入研究(1、2和3组分别有4、3和2例患者)。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F1.medium.gif)
纳入研究的患者流程图。
表2⇓显示三组COPD患者的临床特征。患者在年龄、BMI和肺活量方面存在差异。死亡患者(第2组和第3组)年龄较大,BMI和FEV较低1价值观,走更短的距离。第1组和第2组随访时间相似。
COPD组患者以男性居多(83%)。年龄上没有差异,但女性的BMI值明显更高(26.80与24.44公斤·米−2), FEV1值(40%与34%),并且在6MWD期间倾向于走更短的距离(245与208 m, p<0.07)。
图2⇓为第1组和第2组第一次和第二次评估时6MWD的差异。第1组患者(幸存者)在第一次评估时步行距离为275±98米,在后续评估中下降到236±111米(p<0.001)。这意味着平均减少21±31 m·年−1.第2组(第二次评估后死亡),距离从221±103 m减少到169±97 m (p<0.001),平均减少40±47 m·年−1.同样,FEV也有所下降1(1组)从1.13±0.40 L降至0.98±0.39 L (p<0.001),平均下降102±172 mL·yr−1.第二组从0.94±0.32 L下降到0.77±0.28 L (p<0.001),平均下降118±130 mL·yr−1.第2组每年步行距离的变化明显高于第1组(−40与−21 m;p < 0.004)。FEV的变化1,但两组间无显著差异(−118与102毫升·年−1, p < 0.58)。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F2.medium.gif)
a)存活患者的平均6分钟步行距离(6MWD)值(275±98米)明显高于死亡患者(188±98米)。然而,两组患者个体之间存在显著的重叠。b)幸存者组(组1)和非幸存者组(组2)第一次和第二次6MWD评估之间的差异(平均值±sd)。***:p<0.001。
第一次和第二次FEV有较好的相关性1(r=0.89, p<0.01), 6MWD (r=0.84, p<0.01), BMI (r=0.90, p<0.01)。包括第一次FEV在内的同一组的其他相关性较弱1与第一个是6MWD (r=0.44, p<0.001),第二个是FEV1与第二个6MWD (r=0.56, p<0.001)。两组间FEV变化无显著相关性1每年与每年6MWD的变化(r=0.09, p<0.22)和BMI的变化与6MWD变化(r=0.05, p=0.57)。
尽管幸存者组和非幸存者组在行走距离上存在差异,但这两组的6MWD个体值有显著的重叠,如图2所示⇑.然而,卡方检验分析显示,步行距离(100米类别)与观察到的死亡率之间存在显著的统计学差异(p<0.0001)(图3⇓)
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F3.medium.gif)
死亡率随着6分钟步行距离(6MWD)的增加而逐渐降低。距离<100米,n=19;对于101-200 m, n=61;对于201-300 m, n=57;对于301-400 m, n=46;对于> 400m, n=15。
为了证实这一发现,进行了生存分析通过采用Kaplan-Meier方法对患者按6MWD类别进行比较(图4⇓).对数秩检验显示,不同类别的存活时间有显著差异(p<0.001), 6MWD越长,死亡时间越长。
![图4. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F4.medium.gif)
Kaplan-Meier曲线比较了四种不同步行距离的生存率。——:>301米;- - -: 201-300米;不等:101-200 m;-·-·:<100 m。
合并症的情况见表3⇓.使用Charlson联合共病指数来控制共病条件对总生存期的混杂影响。三组间按年龄调整的合并症数量无显著差异(p=0.09)。
在Cox比例风险回归模型中,考虑年龄、BMI、FEV,评估连续6MWD作为生存预测因子的潜在独立影响1以及合并症(表4⇓).研究发现,6MWD是生存的显著预测因子,6MWD每增加50 m,死亡风险比为0.82(95%置信区间0.72-0.94,p<0.003)。
讨论
这项研究有三个主要发现。首先,它描述了严重COPD患者的6MWD随时间的变化。其次,它表明独立于共病条件下,6MWD比FEV更能预测死亡率1和BMI之间的关系第三,在重症患者中,6MWD的下降与FEV的变化无关1.
这是首个描述重度COPD患者6MWD纵向变化的对照研究。以往的报道大多强调测试的可靠性、有效性、安全性、可重复性、2‐、6‐和12MWD测试之间的相关性11- - - - - -13鼓励的效果14以及该测试在不同临床条件下作为生存预测指标的价值9,15,17,25,26.然而,所有这些特征和相关性都是在一次6MWD评估中描述的,没有进行任何后续测量。在这项研究中,除35名患者(23%)外,所有患者在第二次评估时步行距离都缩短了。这意味着患者的生理状态恶化,这可能是由于多种因素。这些包括肺部状况的恶化,另一个器官系统的恶化,身体的失调或慢性阻塞性肺病的全身影响。我们不可能确定这些因素在观察到的变化中各自的贡献,但它们一定很重要,因为较低的6MWD与较高的死亡率相关。
作者认为,在评估严重COPD患者时应考虑6MWD测试,并且由于不同的原因,应密切关注随着时间推移所发生的步行距离的下降。首先,观测到的6MWD的变化与FEV的变化无关1.其次,存活组和非存活组每年6MWD下降的速度不同,但FEV下降1不是。第三,步行距离与死亡率呈反比关系。因此,似乎FEV1和6MWD作为COPD患者的监测仪具有重要的独立价值。FEV1有助于对不同疾病严重程度的患者进行分类,并据此预测死亡率。然而,当疾病变得严重或非常严重时(即。FEV1<50% pred), 6MWD试验似乎是一个更好的死亡率预测指标。这些结果支持了作为评估重度COPD患者的唯一工具时,呼吸计值所提供的有限信息。
步行距离与FEV之间存在弱相关性1.这一发现与McGavin的发现一致et al。11谁最初报告步行距离和FEV之间相关性差1(r = 0.28)。同一作者随后的工作描述了两个值之间更好的相关性(r=0.44),但他们得出的结论是,结果的分散使得难以通过呼吸功能测试预测运动表现12.在本研究中,还发现6MWD与FEV之间相关性较差1在第二次行走测试评估中,当两项测试的变化率进行比较时,这种相关性甚至更弱。在一组COPD患者中,没有前瞻性或回顾性的报告显示这种不良关系。似乎可以合理地得出结论,当患者达到严重的气流限制程度时,FEV与FEV之间的相关性16MWD是最弱的。对这一观察结果最好的解释是,步行的距离不仅取决于呼吸功能,还取决于个人的心肺、营养和周围肌肉状况15- - - - - -17,25,26.它还表明,这两种测试测量的是患者疾病状态的不同方面。FEV1最可能表达的是呼吸系统受累,而6MWD可能表示与疾病相关的全身影响。
这些结果得到了几项针对不同患者人群的结果研究的支持,在这些研究中,计时步行距离测量预测发病率和死亡率的价值已经得到了测试。先前的一篇文章描述了步行距离与左心室功能障碍患者死亡率和发病率增加之间的关系15.步行较少(<300米)的一组患者与表现较好的一组患者相比,死亡或住院的几率明显更大。Cahalin也得到了类似的结果et al。26在心力衰竭患者中,他们发现,如果患者在6分钟内行走<300米,则6个月内死亡或移植前入院接受持续肌力训练或机械支持的可能性增加。宫本茂et al。25发现6MWD试验是与原发性肺动脉高压死亡率独立相关的唯一变量。在本研究中,步行<332米的患者生存率明显低于步行更远的患者。在一项回顾性分析中,Gerardiet al。9对158例肺康复患者(40±17个月)进行研究,发现12MWD检测是影响预后最显著的变量。事实上,12MWD比FEV更好1动脉血气、BMI、年龄、白蛋白和常见共病预测死亡率。Bowen最近的一项研究et al。27康复后的功能活动评分(通过自我填写的问卷测量)、结婚和较长的6MWD与生存率增加有关。在一项对41例接受肺减容手术的COPD患者的研究中,不能在6分钟内行走≥200米是术后并发症和总死亡率的一个很好的预测因素17.综合来看,这些报告强烈支持步行距离测试在慢性衰弱性疾病患者全球评估中的价值。
本研究存在一定的局限性。首先,86%的患者患有严重COPD (FEV1<50% pred),死亡率升高(每年21%),将结论限制在这部分患者。死亡率高的原因是,两个肺科都是由内科医生和肺病专家治疗的慢性阻塞性肺病患者的转诊中心,他们通常转诊病情最严重和身体状况最有限的患者进行评估。虽然作者没有选择人群,但他们是由他们的转诊医生“选择”的。然而,这是死亡率最高的患者组,可能是6MWD可以更好地预测这一结果的患者组。其次,在研究期间只进行了两次评估,并且两次评估之间的时间跨度相对较短(2年),以便更好地估计FEV的下降速度1.然而,其他研究小组也使用了两种测量方法来估计FEV的下降速度128,尽管间隔很短,但作者能够显示出37 mL·年的变化−1在FEV1在对照组中,数值与文献中报道的值相似4.COPD组下降速度较快(106±173 mL·yr)−1),这可能代表了患有严重疾病和肺功能“快速下降”的患者的一个子集。第三,肺活量测量值的狭窄范围可能阻止了作者发现FEV变化之间更好的关系16MWD下降。然而,在对照人群中也发现了不显著的相关性(r=0.29 p<0.06),从而支持了研究结果。第四,幸存者和非幸存者之间的6MWD个体值有重叠(图2)⇑).尽管6MWD在预测死亡方面不能提供完美的区分,但作为一个群体,在研究期间死亡的个体平均行走距离较短,特别是那些行走距离<200米的个体(图3)⇑和图4⇑).此外,步行距离每减少50米,死亡概率就增加18%。第五,性别分布存在差异,第1组女性较多(两次评估均存活)。从以前的报告20.,21,我们知道,女性的6分钟行走距离比男性短,就像在这个例子中(43米)。因此,在第1组中女性数量较多,使得幸存者和非幸存者之间的差异小于如果两个组中性别比例相等时可能存在的差异。第六,少数患者(n=9)进行了肺康复,这通常会增加6MWD,并可能改变结果。然而,每组肺康复后纳入研究的患者数量相似,他们在康复后≥1年进行研究,以最大限度地减少肺康复的潜在益处29,30.,不论是否纳入,统计分析均无差异。
总之,这项研究表明,严重COPD患者在6分钟步行测试中行走的距离随着时间的推移逐渐下降。这种下降与肺功能的变化无关。尽管个体值有显著重叠,但较短的步行距离被证实与COPD患者较高的死亡率相关。作者通过6MWD的变化来估计死亡风险,并证明6MWD比FEV更能预测死亡率1, BMI或相关共病。
作者认为,6分钟步行距离试验为重度慢性阻塞性肺疾病患者的常规评估增加了重要的独立信息,在评估这些患者时应予以考虑。
- 收到了2003年3月27日。
- 接受2003年9月23日
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