文摘
肺癌手术后,一些病人抱怨的不明原因的呼吸困难增加与低氧血有关。临床表现可能是由于一个房从右到左分流尽管正常心脏压力。有些病人体位低血氧症的依赖,而其他人则不会。
在本文中,这个术后并发症的发病机理和机制进行了讨论,和分流技术用于确认和本地化的报告。
入侵技术,如心脏与血管造影术catheterisation,过去常用的诊断过程的可视化房分流。非侵入性技术,肺灌注扫描可以使用第一种方法,因为它可能发现从右至左分流的影响通过想象一个肺外的放射性示踪剂的分布。100%的氧气呼吸测试也可以用来量化的数量从右到左的分流。特别强调了新的成像模式,如transoesophageal超声心动图,微创但高度敏感的明显的观察房间隔解剖学。
最后,治理闭合卵圆孔未闭或心房中隔缺损进行了探讨。打开胸廓切开术是过去的传统方法。经皮关闭现在已经成为最常用和有效的技术维修房的解剖畸形。
病人在接受肺切除术通常抱怨呼吸困难,这是经常归因于肺泡容积损失和肺血管床的限制1,2。
然而,一些病人突然和不明原因出现呼吸困难由于房从右到左分流之前通过一个无症状的卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)或心房间隔缺损(ASD)与正常心脏压力3- - - - - -6。
这种并发症的特殊的方面之一是它可能与所谓platypnoea(呼吸),定义为直立的姿势引起的呼吸困难,休息后可缓解7orthodeoxia,定义为动脉氧饱和度下降加重了直立的姿势和提高了休息8。
前两次评论的文献5,6报告几例患者观察到1956 - 1992年期间他表现出从右到左房分流肺手术后,在大多数情况下,与platypnoea-orthodeoxia综合症。这种综合症发生一个月几个月后肺切除和没有与肺动脉高压有关3- - - - - -5,9- - - - - -29日。
相比之下,只有少数报告描述呼吸困难和低氧血由于肺部手术后不久就发生房从右到左的分流23,30.- - - - - -38。在大多数情况下,这些呼吸道症状没有posture-dependent。
术后并发症的特点促使目前的审查报告的数据在文献中了解其发病机制。
方法
PubMed数据库搜索所有病例报告处理的发生呼吸困难,肺部手术后低氧血由于房从右到左的分流。从相关的文章和两次评审参考书目5,6也扫描了合适的关于这个主题的文章。
搜索发现33个研究关于46名患者1956 - 2004年期间,所有包含在最终的分析中。
数据在年龄、性别和诊断的方法进行评估。单独列出的那些显示的情况下突然出现呼吸道症状≥1个月肺手术后(a组)和那些在症状发生后1月内手术(B组)。以下因素考虑:1)患者的数量在每个研究;2)手术的类型;3)手术和出现症状之间的间隔(无症状的时间间隔);4)分流的原因;和动脉氧张力(5)P啊,一个2)或饱和度(年代啊,一个2)坐着仰卧的姿势,为了评估呼吸困难的姿势依赖性和低氧血,platypnoea-orthodeoxia综合症,基于动脉血气的变化数据,只要报道坐在仰卧位,或者,如果缺乏,临床发现的描述在每个报告,已经分配的姿态依赖两个之前的评论5,6。在前事件,platypnoea-orthodeoxia综合征的存在是评估根据目前的定义,即。一个基线增加≥10%年代啊,一个2或P啊,一个2从坐到仰卧位39。此外,右心房压力,左心房压力和肺动脉压力,以及关闭并联使用的治疗,和病人的随访也报道。
统计数据
只要适当,双尾成对或未配对t检验,列文的测试平等的方差和确切概率法被用来比较血液动力学的参数,如平均右心房压力,左心房压力和平均肺动脉压力,在每组中,以及他们的组织之间的区别。数据报告为±sd。的假定值< 0.05被认为是显著的。
结果
表1中列出的平均年龄的病人⇓和2⇓(A组;34名男性和两名女性)59±9岁,在表3⇓和图4⇓(B组;八名男性和两名女性),它是65±9岁(p = 0.10)。
类型的肺部手术
A组(表1所涉及的外科手术⇑):对肺切除术中24例(67%),左肺切除术8例(22%)和右叶切除术在三个(8%)。在一个病人,接受开胸由于肺癌,操作并不是报道的类型。外科手术的类型在B组(表2所示⇑):对肺切除术6例(60%),左叶切除术在三个(30%)和右全肺切除术(10%)。
总的来说,右边的胸部更频繁地涉及的45(80%))(36比左(45(20%))的影响所有病人的疾病和肺癌。
无症状的时期
表1⇑显示的情况下,呼吸困难发生≥1个月后肺手术;他们没有症状范围1 - 31个月(平均6±7个月)。
表3⇑显示了呼吸困难的情况发生在肺部手术后1个月;他们没有症状期范围1 - 7天(平均3±3天)。
先天性异常患病率
关于右心房的先天性异常引起的患病率从右到左的分流,卵圆孔未闭比ASD更频繁的到目前为止:78%(28的36)A组患者的100%,b组关于自闭症的异常,表1中列出⇑(36(22%)的患者),根据类型的房沟通是在五个病人,而不是两个病人指定的类型。在一个病人,一个心房中隔动脉瘤的卵圆窝被发现。
类型的调查诊断
对于这些病人的诊断检查,16岁的A组36例(44%)患者接受了100%的氧气呼吸测试。几人,测试了在卧式和直立的位置。在B组,四个的10例(40%)患者接受了100%的氧气呼吸测试。
肺灌注扫描,这通常是执行排除肺栓塞等患者,获得了17个36例(47%)患者的A组和5个10例(50%)患者在b组17例(56%)的患者组执行肺灌注扫描显示没有灌注异常,而在其他七个病人,肺扫描显示肺外的放射性示踪剂分布在大脑中,甲状腺、肾脏和脾脏,暗示从右到左的分流器的存在40。之一,有趣的是,在这七个病人,肺外的放射性示踪剂分布的模式是被忽视的,而且,在另一个病人的肺外吸收放射性示踪剂成为明显的1个月初步评估后,当发生呼吸道症状的恶化。执行五肺扫描的10位病人从B组,三个没有显示任何灌注异常,和两个显示肺外的放射性示踪剂的吸收。
测试的诊断从右到左的心脏内的分流
在A组36例,心脏内的分流通过卵圆孔未闭或ASD是证明了劣质和/或上腔静脉造影在17例(47%)患者中,经胸廓的对比或transoesophageal 15(41%)和右心超声心动图catheterisation在两个(6%),而且,在一个(3%)病人,磁共振成像和心脏直视手术。
关于10 B组患者,心脏内的从右至左分流的最后诊断是由经胸廓的对比或transoesophageal 8例(80%)患者的超声心动图和右心catheterisation在两个(20%)。
总的来说,技术更频繁地用于诊断心脏内的从右到左分流在这个系列的46名患者,在秩序,血管造影术(17例),对比transoesophageal超音波检查发现超声心动图(12)和对比(11)。
在气体交换Posture-dependent异常
如表1所示⇑,platypnoea-orthodeoxia综合症出现在33的36例(92%)患者在A组,肺手术后发生≥1个月。这些主题在19个,发现platypnoea-orthodeoxia sitting-supine支持变化P啊,一个2或年代啊,一个2(表2⇑根据上述定义报告)39。急性呼吸困难的10个病人抱怨肺部手术后不久,三个体现platypnoea-orthodeoxia综合症和sitting-supine变化P啊,一个2或年代啊,一个2(表3和图4⇑)。
血液动力学的测量
关于血液动力学的参数是断断续续的。从可用的数据表2所示⇑(A组),似乎意味着右心房压力为4.3±3.4毫米汞柱在27个36例(75%)患者的左心室压力是6.0±3.5毫米汞柱22(61%)和平均肺动脉压力为14.3±3.7毫米汞柱在26 (72%;表5⇓)。因此,在A组患者,左、右心房之间的平均压力梯度为1.07±3.3毫米汞柱,平均肺动脉压力是正常的(表5所示⇓)。
在B组(表5所示⇑),右心房压力是7.6±3.7毫米汞柱的10例(80%)患者,而平均左心室压力为7.1±3.6毫米汞柱在7个(70%)病人和平均肺动脉压力在6(60%)21.8±10.7毫米汞柱。有趣的是,意味着在B组患者右心房压力明显高于A组患者(7.6±3.7与分别为4.3±3.4毫米汞柱;p < 0.05;表5⇑)。B组患者的平均肺动脉压力(21.8±10.7 mmHg)也高于A组患者(14.3±3.7毫米汞柱),尽管差异没有达到显著性(p = 0.15)。
关闭房沟通
总的来说,用于关闭一个卵圆孔未闭或自闭症的方法在这些46名患者:打开胸腔外科关闭在32例(70%)患者中,肝永久植入设备放置在房沟通238(17%)和肺动脉导管的气球膨胀暂时关闭在一个左心房(2%;表2⇑)。在其他五个(11%)病人,四组(表2所示⇑)和B组(表4所示⇑),房沟通没有关闭。事实上,病人没有。4显示显著的临床改善一旦利尿剂和地高辛撤回10,病人没有。11是8个月后随访诊断和外科手术仍在考虑时的报告15,病人没有。14过于不接受手术5和病人。30没有接受手术由于预后很差由于肺癌的进展25。病人没有。5 B组不接受手术治疗,部分由于自发部分改善临床症状,但主要是由于不良预后34。
讨论
从文学的调查,46例病人进行了肺切除和发展,在一个变量在手术后一段时间,不明原因的呼吸困难与低氧血,在一些情况下,综述了posture-dependent。这手术并发症是由于一个房从右到左分流通过卵圆孔未闭或自闭症与正常对心脏的压力。
机制从右到左的分流
的类型和地点肺切除不出现影响发病的时间从右到左的分流。事实上,它对肺切除术后发生,以及一些肺切除术后段。
同样,先天性异常的性质,卵圆孔未闭或ASD,本身并不解释发生的时间从右到左的分流。事实上,这两种先天性异常通常是无症状的肺切除18。
通过分组病人没有症状的时间间隔的函数,发现platypnoea-orthodeoxia综合症出现在92%的患者组(表1⇑),在没有症状的平均时间间隔6±7个月。相反,在B组的10位病人(表3所示⇑),无症状的间隔是3±3天,platypnoea-orthodeoxia综合症出现在三个9(33%)的患者来说,这些数据(表3⇑)。因此,综合征明显更频繁的病人呼吸道症状发展几个月后肺手术(p < 0.001;确切概率法)。
后期出现症状的患者platypnoea-orthodeoxia (A组;表1⇑)可能是相对缓慢的解剖肺切除术后改造的结果。事实上,支气管闭塞的空间通常需要3周,7个月41。纵隔的转向操作方可能广泛胸膜空间的闭塞时完成。在这种情况下,房拉伸可以引人注目42和从右到左分流通过卵圆孔未闭或一个自闭症可能开发(主要是在直立位置)尽管正常右心房压力8。房拉伸似乎是血液的流机制从下腔静脉左心房在缺乏压力梯度,尤其是在纵隔的存在失真,转向右心房时,下腔静脉仍然固定在适当的位置16。这种机制出现手术在A组患者,尽管平均左心房压力高于平均右心房压力(表5所示⇑)。然而,最近有人建议,卵圆窝膜的流动性可能支持和提高流对卵圆孔未闭43。这些额外的机制似乎在mid-systole手术,当一个朝左心房明显房间隔运动发生44。此外,如表5所示⇑,平均肺动脉压力是正常的(14.3±3.7毫米汞柱)。因此,通过一个压力梯度从右到左的分流机制的发生似乎不太可能在这些病人。
在B组,右心房压力高于均值的平均左心室压力四个病人中这些数据(表4⇑)。通过比较两组之间的平均右心房压力(表5所示⇑),似乎意味着右心房压力在大多数病人中发现的B组明显高于A组病人(7.6±3.7与4.3±3.4毫米汞柱;p < 0.05)。此外,平均肺动脉压力较高的患者的B组相比,A组。
因此,在这种情况下,并联可能发生结果的突然增加肺血管阻力和右心室顺应性下降45减少手术后的肺血管床18。此外,内部和围手术期液体超负荷,这是众所周知的,损害心脏功能在肺切除术46,47通过相同的机制,也可以在这些病人。
有趣的是,三个10位病人在B组显示platypnoea-orthodeoxia综合症,虽然它已经证明了这种并发症更频繁地发生支气管胸膜后期并发症。
如果没有。4 (B组)进行左全肺切除术,平均右心房和肺动脉压力均高于相应的意思是压力的病人在B组(表4所示⇑和5⇑)。因此,突然增加流在正确的肺可能造成一个房从右到左的分流病人,以进一步提高分数的血液分流的坐姿。如果没有。6 (B组),平均压力在两个心房是相同的,从右到左分流可能发生在移动到坐姿由于gravity-dependent增加血液流动48。因此,压力梯度机制似乎是触发器的临床特性,即使在两三个案例显示,姿态依赖的分流手术后不久。相反,七个(86%)的患者可用数据在B组表现出一个基线的意思是右心房压力高于,或至少等于,左心房。
诊断和治疗管理
一旦涉嫌从右到左的分流,100%的氧气呼吸测试可能是有用的,特别是当它执行坐着仰卧位。事实上,20的46例(43%)患者有报道P啊,一个2而呼吸100%的氧相兼容的存在从右到左的分流。
肺灌注扫描也可以显示从右至左分流的发现暗示,如肺外的放射性示踪剂分布在大脑中,甲状腺、肾脏和脾脏,特别是当执行放射性示踪剂注入病人的坐姿25,29日。
为了证实诊断房从右到左的分流,对心脏血管造影技术更频繁地使用到1988年28。如今,它已经逐渐取代了对比经胸廓的或transoesophageal超声心动图,29例(63%)患者行本系列。事实上,后一种技术远比造影更便宜,微创,虽然同样可靠。
关于关闭房并联使用的程序,打开胸腔手术的技术选择32的46例(70%)病人的系列。自1990年代中期以来,心内直视手术已经逐步取代了经导管装置植入整个房沟通。这个治疗选项已经成功地应用于78例来自法国卵圆孔未闭的注册表platypnoea-orthodeoxia综合症的各种病因学49。
随访的患者
后续数据显示,9名患者死亡,四从A组(11%)和五个从b组患者(50%),只有四个死后几天内房沟通关闭,其中三个手术后和一个后经导管装置植入。
死亡的高速率在B组的患者可能是占临床条件差,建议,可用数据的基础上,通过他们的非常低P啊,一个2和/或年代啊,一个2。发生死亡的这组病人出现独立的方法关闭房沟通,无论是手术或经导管装置植入。
结论
发生机制posture-dependent低氧血似乎描述人口从右到左的并联的晚期并发症的病人术后胸内的解剖改造。
相反,在那些病人谁发生低氧血胸手术后不久,从右到左分流似乎引起右心室减少合规后减少的肺血管床和/或内部和围手术期液体超负荷,而反过来,可能会生成一个从右到左心房压力梯度。
关于这个对象并发症的诊断,对比超声心动图(经胸廓的或transoesophageal)出现一个安全可靠的技术。
最后,对于治疗,使用经导管装置植入的似乎是一个有效、微创的方法综合症。
- 收到了2005年1月17日。
- 接受2006年2月16日。
- ©人期刊有限公司